FUNÇÃO RENAL E TRATO URINÁRIO

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1 UNESC FACULDADES ENFERMAGEM NEFROLOGIA PROFª FLÁVIA NUNES FUNÇÃO RENAL E TRATO URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO TRATO URINÁRIO SUPERIOR: rins e ureteres TRATO URINÁRIO INFERIOR: bexiga e uretra ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL 1

2 OS RINS Os rins são órgãos pares, em forma de caroços de feijão, situados por trás do revestimento peritoneal da cavidade abdominal. Com cerca de 11cm de comprimento, de 5 a 7cm de largura, e 2,5cm de espessura. O rim adulto médio pesa aproximadamente 113 a 170g. O rim direito é ligeiramente menor que o esquerdo devido à localização do fígado. É o principal órgão do sistema excretor e osmorregulador dos vertebrados. Os rins filtram dejetos (especialmente uréia) do sangue, e os excretam, com água, a urina; a urina sai dos rins através dos ureteres, para a bexiga. O rim é formado por um córtex externo e pela medula interna, o que reflete a posição e a disposição dos túbulos renais (néfrons). Cada túbulo consiste do glomérulo, do túbulo contorcido proximal, da alça de Henle e do túbulo contorcido distal. Os túbulos contorcidos distais se unem, para formar ductos coletores, que drenam para a pelve renal e para o ureter. Todos os glomérulos ficam no córtex; os néfrons corticais tem alças de Henle curtas, que apenas mergulham na medula, enquanto os néfrons justamedulares tem longas alças de Henle, que mergulham profundamente, na medula. Artéria e a veia renal, os linfáticos renais e ureter entram e saem do rim por sua superfície côncova ohilo. VASCULARIZAÇÃO Os rins são supridos pela artéria renal, que se origina da aorta. A artéria renal dividi-se no hilo em um ramo anterior e um ramo posterior. Estes, dividem-se em várias artérias segmentares que irão irrigar vários segmentos do rim. Essas artérias, por sua vez, dão origem às artérias interlobares, que na junção cortiço-medular dividem-se para formar as artérias arqueadas e posteriormente as artérias interlobulares. Dessas artérias surgem as arteríolas aferentes, as quais sofrem divisão formando os capilares dos glomérulos, que em seguida, confluem-se para forma a arteríola eferente. A arteríola eferente dá origem aos capilares peritubulares e às arteríolas retas, responsáveis pelo suprimento arterial da medula renal. 2

3 A drenagem venosa costuma seguir paralelamente o trajeto do sistema arterial. O sangue do córtex drena para as veias arqueadas e destas para as veias interlobares, segmentares, veia renal e finalmente veia cava inferior. No córtex há numerosos linfáticos que drenam para a cápsula ou junção córtico-medular. Na medula, os linfáticos correm do ápice das pirâmides para a junção córtico-medular, onde formam linfáticos arqueados que acompanham os vasos sanguíneos até o hilo para drenar em linfonodos para-aórticos. INERVAÇÃO As fibras simpáticas alcançam o rim através do plexo celíaco*. Essas fibras envolvem e seguem os vasos arteriais através do córtex e medula. As fibras para a sensibilidade dolorosa alcançam a medula espinhal pelos nervos esplânicos ou pelas raízes dorsais dos nervos espinhais de T12 a L2. *plexo celíaco: é uma complexa rede de neurônios localizada atrás do estômago e embaixo do diafragma perto do tronco celíaco na cavidade abdominal a nível da primeira vértebra lombar (L1). URETÉRES Canais queligam dapelvedecadarimàbexiga; Os ureteres têm, cada um, 25 a 30 cm de comprimento e 3 mm de diâmetro; O ureter esquerdo é ligeiramente mais curto que o direito; Seus revestimentos são constituídos de epitélio de células de transição chamado de uretélio; O uretélio impede a reabsorção da urina; BEXIGA URINÁRIA É uma víscera oca que atua como reservatório para o armazenamento temporário da urina. A forma, o tamanho e a posição da bexiga variam de acordo com a idade, o sexo e a quantidade de urina que ela contém. A bexiga vazia, em um adulto, possui a forma arredondada. Localiza-se no interior da pelve e repousa sobre o púbis. Está situada ligeiramente mais baixanamulherquenohomem. 3

4 A bexiga humana é dividida anatomicamente em: ápice (anterior), corpo, fundo (posterior) e colo. Sua túnica muscular é composta por músculo liso, possuindo fibras musculares entrelaçadas em todas as direções, originando o músculodetrusor. A túnica mucosa da maior parte da bexiga vazia é pregueada, mas estas pregas desaparecem quando a bexiga está cheia. A área da túnica mucosa que reveste a face interna da base da bexiga é chamada detrígono da bexiga. O sistema nervoso autônomo parassimpático é o responsável pela contração da musculatura da bexiga, resultando na vontade de urinar. A capacidade média da bexiga de um adulto é de 300 a 500 ml. Com o enchimento, a bexiga se eleva no abdome, podendo atingir o nível do umbigo. A parede da bexiga consiste predominantemente em músculo liso, que ao relaxar, permite o esvaziamento da bexiga durante a micção. 4

5 Sob circunstâncias normais, a bexiga deve ser capaz de armazenar urina por períodos de 02 a 04 horas em um período durante o dia. À noite, em resposta à ingesta de líquidos diminuída provoca uma redução na produção de urina, tornando-a mais concentrada. Comumente, esse fenômeno permite que a bexiga continue a encher por períodos de 06 a 08 horas em adolescentes e adultos, tornando-os capazes de dormir por períodos mais longos antes de precisar urinar. Em24horas,amicçãoocorrenormalmentecercadeoito ESVAZIAMENTO vezes; DA BEXIGA O início da micção ocorre quando é estimulada a contração da bexiga, resultando no relaxamento completo da mesma; Em geral, as contrações são insuficientes para esvaziar por completo a bexiga, de modo que permanece a urina residual(urina mantida na bexiga depois da micção). Em idosos, a complacência (tolerância) vesical decresce, provocando a nictúria (necessidade de acordar a noite para urinar). A urina residual perfaz uma quantidade não superior a 50 ml no adulto de meia-idade e é inferior a 50 ml no idoso. A uretra é um tubo que permite a passagem da urina que está na bexiga para o exterior do organismo. Possui cerca de 20 cm de comprimento dos homens e 4 cm nas mulheres. 5

6 FUNÇÃO DO RIM A função básica do rim é limpar o plasma sanguíneo de substâncias indesejáveis ao organismo. As substâncias que precisam ser eliminadas incluem, sobretudo, os produtos finais do metabolismo, como a ureia, creatinina, ácido úrico e uratros. O mecanismo principal pelo qual o rim limpa o plasma dessas substâncias indesejáveis é a filtração. Manter o equilíbrio de eletrólitos no corpo humano, tais como: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, FUNÇÕES DO RIM bicarbonato, hidrogênio, cloro e outras; Regular o equilíbrio ácido-básico, mantendo constante o ph sanguíneo; Regular a osmolaridade e volume de líquido corporal eliminando o excesso de água do organismo; Excretar substâncias exógenas como por exemplo medicações e antibióticos; Produção de hormônios: eritropoietina* (estimula a produção de hemácias), aldosterona (eleva a pressão arterial), cininas (substâncias que desencadeiam a inflamação) e prostaglandinas (controlam os processos, tais como a inflamação, o fluxo de sangue, a formação de coágulosdesangueeainduçãodotrabalhodeparto). REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS *ERITROPOIETINA: Quando os rins sentem uma diminuição na pressão de oxigênio no fluxo sanguíneo renal, eles liberam a eritropoietina, a mesma estimula a medula óssea a produzir eritrócitos, aumentando assim, a quantidade de hemoglobina disponível para transportar oxigênio. 6

7 Ativa o hormônio do crescimento GH (do inglês growth hormone), também chamado somatotrofina ou somatotropina ; Síntese da vitamina D para a forma ativa (Os rins são responsáveis pela conversão final da vitamina D inativa emsuaformaativa.avitaminadénecessáriaparamanter o equilíbrio normal do cálcio no organismo. Produção de urina para exercer as suas funções excretórias. Manter o estado de homeostasia do organismo regulando minuciosamente os líquidos e eletrólitos, removendo os resíduos e fornecendo hormônios que estão envolvidos na produção de eritrócitos (elemento celular que transporta oxigênio), metabolismo ósseo e hipertensão. OQUEÉHOMEOSTASIA? O QUE É HOMEOSTASIA? É o conjunto de fenômenos de auto-regulação que leva à preservação da constância quanto às propriedades e à composição do meio interno de um organismo; O QUE É HOMEOSTASIA? Capacidade de manutenção de condições internas estáveis face às contínuas alterações do meio exterior. Indica um estado dinâmico de equilíbrio, ou de balanço, no qual as condições internas mudam e variam, mas sempre entre amplitudes muito pequenas. Em geral, podemos dizer que o corpo está em homeostasia quando as suas células desempenham adequadamente as suas atividades com regularidade. 7

8 O QUE É HOMEOSTASIA? A homeostasia do organismo depende do meio interno (com a produção e eliminação de certas substâncias, por exemplo, através da urina) e do meio externo (a relação entreoservivoeomeioambiente). GLÂNDULA SUPRA-RENAL As glândulas supra-renais, ou adrenais, são 02 glândulas que ficam por cima dos rins. Na verdade, cada uma das supra-renais é constituída por 02 glândulas, uma no centro, chamada medula e outra por fora, chamada córtex. Cada rim contém uma glândula supra-renal no ápice, cada órgão é independente em relação à sua função, suprimento sanguíneo e inervação. São glândulas vitais para o GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS ser humano, já que possuem funções muito importantes, como regular o metabolismo do sódio, do potássio e da água, regular o metabolismo dos carboidratos e regular as reações do corpo humano ao stress. Cortisol: é um hormônio intimamente ligado ao sistema emocional, que serve para controlar inflamações, alergias, os HORMÔNIOS níveis de estresse, DAS diminuição SUPRA-RENAIS da imunidade, manter a estabilidade emocional, estimular o açúcar do sangue e criar proteínas. Quando o cortisol está alto ou baixo no sangue, pode haver problemas como aumento do peso ou depressão. Aldosterona: Age no rim controlando os níveis de sódio e potássionaurinaenosangue.éumdosprincipaishormôniosno controle da pressão arterial; 8

9 Androgênios e estrogênios: São respectivamente os hormônios masculinos e femininos; Adrenalina: É mais um hormônio do estresse. É chamado o hormônio de fuga ou luta. Quando liberado promove aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial, do aporte de sangue para os músculos, aumenta a glicose disponível para as células e dilata as pupilas. Se o cortisol prepara o corpo para aguentar o estresse, a adrenalina promove os meios para o corpo atacar oufugirdomesmo. ANATOMIA MICROSCÓPICA A medulatem MEDULA aproximadamente 05 cm de largura, é a porção interna do rim, contém as alças de Henle, os vasos retos e os ductos coletores dos néfrons justamedulares. A pelve renal constitui o início do sistema coletor e é composta por estruturas que se destinam a coletar e transportar a urina; Tem aproximadamente 01 cm de largura. 9

10 O hilo ou pelve, constitui a porção côncava do rim SUPRIMENTO através da qualsanguíneo entra a artériapara renal OS e saem RINSos uretereseaveiarenal. Os rins recebem 20 a 25% do débito cardíaco total, todo o sangue do organismo circula através dos rins (média de 12 vezes/hora); A artéria renal divide-se em vasos cada vez menores formando as arteríolas eferentes. Cada arteríola eferente ramifica-se para formar um glomérulo. O sangue deixa o glomérulo através da arteríola eferente e flui de volta para a veia cava inferior atravésdeumarededecapilares eveias. O NÉFRON Cada rim é formado por cerca de 1 milhão de pequenas estruturas chamadas néfron. Cada néfron é capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue, manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do corpo humano, controlar a quantidade de líquidos no organismo, regular a pressão arterial e secretar hormônios, além de produzir a urina. Por esse motivo dizemos que o néfron é a unidade funcional do rim, pois apenas um néfron é capaz de realizar todas as funções renais. O néfron é formado pela cápsula de Bowman, pelo glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor, arteríolas aferente e eferente, capilares peritubulares, vênula, veia cava renal, ramo da artéria e artéria renal. 10

11 PROCESSOS FISIOLÓGICOS QUE OCORREM NOS NÉFRONS: A urina é formada nos néfrons através de três etapas: 1- FILTRAÇÃO GLOMERULAR 2- REABSORÇÃO TUBULAR 3- SECREÇÃO TUBULAR As diversas substâncias são normalmente filtradas no glomérulo, reabsorvidas pelos túbulos e excretadas na urina (sódio, cloro, bicarbonato, potássio, glicose, uréia, creatinina e ácido úrico). Dentro do túbulo, algumas dessas substâncias são seletivamente reabsorvidas para dentro do sangue, outras, são secretadas a partir do sangue para dentro dofiltrado,àmedidaqueelepercorreotúbulo. 11

12 Os aminoácidos e a glicose são usualmente filtrados aoníveldogloméruloereabsorvidosdetalformaque nenhum deles é excretado na urina. Normalmente, a glicose não aparece na urina, contudo, a glicosúria renal ( glicose no sangue), acontece quando a quantidade de glicose no sangue e no filtrado glomerular excede à quantidade que os túbulos são capazes de reabsorver. A glicosúria renal ocorre no diabetes, a expressão clínica mais comum de um nível de glicose no sangue superior à capacidade de reabsorção do rim, a glicosúria renal também é comum na gravidez. As moléculas de proteína GERALMENTE não são encontradas na urina, no entanto, as proteínas de baixo peso molecular (globulinas e albuminas) podem ser periodicamente excretadas em pequenas quantidades. A proteína na urina é referida como PROTEINÚRIA. O fluxo sanguíneo normal através dos rins é de FILTRAÇÃO aproximadamente GLOMERULAR ml/min. Conforme o sangue flui para dentro do glomérulo através da ARTERÍOLA AFERENTE, ocorre a filtração. Aproximadamente 20% (em condições normais) do sangue que atravessa o glomérulo é filtrado para dentro do néfron, perfazendo cerca de 180 L/dia de filtrado. O filtrado normalmente consiste em água, eletrólitos e outras pequenas moléculas, porque há permissão da passagem da água e pequenas moléculas. As moléculas maiores permanecem na corrente sanguínea (ex: proteínas). A filtração eficiente depende do fluxo sanguíneo adequado, que mantém uma pressão consistente através do glomérulo; Muitos fatores podem alterar esse fluxo e a pressão: hipotensão, a pressão oncótica* diminuída no sangue e a pressão aumentada nos túbulos renais devido a uma obstrução. 12

13 PRESSÃOONCÓTICA??? PRESSÃO ONCÓTICA É a pressão osmótica exercida pelas proteínas (ex: albumina). No plasma sanguíneo, os componentes dissolvidos possuem uma pressão osmótica. A diferença entre a pressão osmótica exercida pelas proteínas plasmáticas no plasma sanguíneo e a pressão exercida pelas proteínas fluidas no tecido é chamada de pressão oncótica. A segunda etapa da formação da urina ocorre REABSORÇÃO nos túbulos renais. NaTUBULAR reabsorção tubular, uma substância move-se do filtrado de volta para os capilares peritubulares ou vasos retos. Dos 180 L de filtrado que os rins produzem a cada dia, 99% são reabsorvidos para dentro da corrente sanguínea, resultando na formação de 1000 a 1500 mldeurinaacada dia. 13

14 A maior parte da reabsorção acontece no túbulo proximal mas, acontece ao longo de todo o túbulo. A reabsorção e a secreção no túbulo frequentemente envolvem o transporte passivo e ativo, podendo exigir o uso de energia. O filtrado torna-se concentrado no túbulo distal e nos ductos coletores sob influência hormonal e transforma-se em urina, entrando na pelve renal. Vasopressina ou ADH, é um HORMÔNIO hormônio humanoantidiurético secretado (ADH) pela porção posterior da hipófise em casos de desidratação e queda da pressão arterial, fazendo com que os rins conservem a água no corpo, concentrando e reduzindo o volume da urina. Com a desidratação pelo esforço físico, o hormônio ADH, entra em ação justamente para nos proteger da suadeira, regulando a retenção de água no organismo. Ele impede a vontade de urinar para que não fiquemos desidratados. A ação antidiurética, fazem com que órgãos nobres como o cérebro, recebam fluxo contínuo e constante de sangue. 14

15 A regulação da quantidade de água excretada é uma função importante do rim, com a alta ingestão de líquidos, REGULAÇÃO é excretado um DA grande EXCREÇÃO volume de DA urinaágua diluída. Em contrapartida, com uma baixa ingestão de líquidos, um pequeno volume de urina concentrada é excretada. Uma pessoa normalmente ingere cerca de 1300 ml de líquidos por via oral e 1000 ml de água nos alimentos por dia; Do líquido ingerido, aproximadamente 900 ml são perdidos através da pele e pulmões (chamado de perda insensível), 50 ml através do suor e 200 ml através das fezes. É importante considerar todos os líquidos ganhos e perdidos quando se avalia o estado hídrico total. Quando os rins estão funcionando normalmente, o volume de eletrólitos excretados por dia é igual à quantidade ingerida. Os rins são responsáveis por regular a perda do eletrólito, e aproximadamente 90% do sódio contido no filtrado renal são reabsorvidos nos túbulos proximais e alças de Henle. Conforme a água do filtrado segue o sódio reabsorvido, o equilíbrio osmótico do organismo é mantido. Quando mais sódio é excretado que ingerido, resulta a desidratação; quando menos sódio é excretado que ingerido, resulta a retenção de líquidos. 15

16 A regulação do volume de sódio excretado depende da aldosterona, um hormônio sintetizado e liberado pelo córtex da supra-renal; Com a aldosterona aumentada no sangue, menos sódio é excretado na urina, porque a aldosterona fomenta(aumenta) a reabsorção renal de sódio: aldosterona reabsorção renal do sódio É o íon intracelular mais abundante, cerca de 98% do potássio corporal localizam-se no nível intracelular; POTÁSSIO Para manter um balanço de potássio normal, os rins são responsáveis por excretar mais que 90% da ingestão diária total de potássio; O potássio contribui para manter constante a concentração do sangue. Consome-se esse eletrólito por meio dos alimentos ingeridos (melão, maracujá, laranja pêra, ameixa preta, ameixa vermelha, mamão, uva, abacate, banana prata, batata inglesa, batata doce, milho verde, cenoura, beterraba, acelga, couve flor, palmito em conserva, rabanete, tomate, brócolis, espinafre, mandioca). De acordo com as modificações eventualmente ocorridas no processo de consumo alimentar, os rins trabalham de forma a modificar o esquema de excreção de potássio. Alguns medicamentos têm a propriedade de fazer com que o potássio se desloque para dentro ou para fora das células, afetando de modo importante sua concentração no sangue. A excreção do potássio se dá basicamente pelo rim (90%), sendo pequena a quantidade eliminada pelas fezes e pelo suor. Apenas nos casos em que a taxa de filtração glomerular está substancialmente comprometida (menor que 30%), a eliminação fecal ganha maior importância; No rim, o potássio é filtrado livremente pelo glomérulo e reabsorvido ao longo do túbulo contorcido proximal e da alça ascendente espessa de Henle. Menos de 10% da carga filtrada chega ao início do túbulo distal, local principal no ajuste final da homeostase do potássio. 16

17 A redução significativa de potássio no organismo do paciente é, em geral, sinal de que os rins estão funcionando fora da normalidade. Porque rins normais conservam o potássio de uma maneira extremamente eficaz. Também pode ser indício de uma perda excessiva através do aparelho digestivo (em função de vômitos, diarreias, uso crônico de determinados medicamentos). Em geral, diminuições menos expressivas na concentração de potássio no sangue não provocam sintomas. Uma deficiência mais intensa, contudo, pode causar fraqueza muscular, contrações musculares e, em caso mais graves, até paralisia. O ritmo cardíaco também sofre alteração nesses casos. Aaldosterona fazcomqueosrins excretempotássio, emcontraste com osefeitossobreosódio; O equilíbrio ácido-básico, a quantidade da ingestão de potássio na dieta e a taxa de fluxo do filtrado no túbulo distal também influenciam a quantidade de potássio secretada na urina. A retenção de potássio é o efeito da insuficiência renal com maior risco de vida. AUTO-REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Aregulação dapatambéméumafunçãodorim; Vasos especializados do rim, chamados de vasos retos, monitoram constantemente a PA quando o sangue começa sua passagem para dentro do rim; A renina é uma enzima que regula a entrada e saída de sangue no glomérulo com aumento ou diminuição da pressão arterial. 17

18 Na entrada do glomérulo há um conjunto de células denominado mácula densa, quando há diminuição de água no sangue, associada à diminuição da pressão arterial, a mácula densa percebe e estimula as células justaglomerulares a libertar renina, a qual fará vasoconstricção, aumentando assim a pressão arterial e aumentando a filtração dentro do glomérulo. Quando os vasos retos reconhecem o aumento da pressão arterial, a secreção da renina cessa, a falha desse mecanismo é uma das causas principais da hipertensão. A creatinina é um produto da degradação da fosfocreatina (creatina fosforilada) no músculo, e é CLEARANCE RENAL geralmente produzida em uma taxa praticamente constante pelo corpo taxa diretamente proporcional à massa muscular da pessoa: quanto maior a massa muscular, maior a taxa. Através da medida da creatinina do sangue, do volume urinário das 24 horas e da creatinina urinária é possível calcular a taxa de filtração glomerular, que é um parâmetro utilizado em exames médicos para avaliar a função renal. O clearance de creatinina é usado para avaliar a CLEARANCE velocidade e a eficiência RENALda filtração renal (a nível de glomérulo). Ajuda a detectar e diagnosticar disfunção renal e/ou diminuição do fluxo sanguíneo renal. Em pacientes com doença renal crônica ou com insuficiência cardíaca congestiva (que diminui o fluxo sanguíneo), o mesmo pode ser pedido para avaliar a evolução da doença e sua gravidade. O resultado também pode ser usado para determinar a necessidade de diálise. 18

19 EXCREÇÃO DE PRODUTOS RESIDUAIS EXCREÇÃO DE PRODUTOS RESIDUAIS É o processo pelo qual os produtos residuais do metabolismo e outros materiais sem utilidade são eliminados do organismo. Este processo é realizado pelos pulmões, rins e pele; O riméoprincipal órgão excretordo organismo. Seu principal produto residual do metabolismo daproteínaéaureia; Todauréiadeveserexcretadanaurina; Outros produtos excretados: creatinina, amônia e ácido úrico* (todos são compostos nitrogenados e tóxicas); Os rins servem como principal mecanismo para excreção de metabólicos de medicamentos. O *ácido úrico está entre as substâncias naturalmente produzidas pelo organismo. Ele surge como resultado da quebra das moléculas de purina, proteína contida em muitos alimentos. Depois de utilizadas, as purinas são degradadas e transformadas em ácido úrico. Parte dele permanece no sangue e o restante é eliminado pelos rins. Osníveisdeácidoúriconosanguepodemsubir: 1) porque sua produção aumentou muito; 2) porque a pessoa está eliminando pouco pela urina; 3) por interferência do uso de certos medicamentos. Como consequência dessa taxa de ácido úrico elevada (hiperuricemia), formam-se pequenos cristais de urato de sódio semelhantes a agulhinhas, que se depositam em vários locais do corpo, de preferência nas articulações, mas também nos rins, sob a pele ou em qualquer outra região do corpo; Níveis elevados de ácido úrico no sangue aumentam o risco de desenvolver acidentes cardiovasculares. 19

20 O excesso de proteína será oxidado (quebrado para formação de energia) ou transformado em gordura pelo AMÔNIA fígado. Nesse processo, há a formação de amônia no sangue, um composto tóxico que precisa ser excretado do organismo. A amônia é transformada em uréia (principalmente no fígado e em menor percentual nos rins) para ser, posteriormente, eliminada na urina. Logo, o fígado passa a trabalhar mais para suprir essa necessidade, assim como osrins,quefiltramosangueparaeliminarauréia. Em pessoas com problemas hepáticos e/ou renais préexistentes, o consumo excessivo de proteína por essas pessoas agrava o quadro de lesão do fígado e dos rins. Por causa desse processo, que o excesso de proteínas na dieta, dá maior formação de amônia, causando problemas hepáticos e renais em indivíduos saudáveis. OBRIGADA!!! 20

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