Caso Clínico Kênia Schultz Pós-graduanda IAMSPE - HSPE - SP Anamnese ID: Mulher, 61 anos, solteira, Natural e procedente de São Paulo, Profissão: Funcionária pública - aposentada há 10anos. QP: Diarréia há 6 meses HDA: Em jun/2011, paciente foi internada na infectologia do HSPE com história de diarréia há 6 meses e perda de 25 Kg em 1 ano. Relatava ainda tosse produtiva há alguns meses. Anamnese AP: - HIV/SIDA dx 2009 (iniciou tto: dez/2010) - CD4: 980 ; CV: 51 - Hep B e C. - Sifilis terciária tratada em 2010. - Várias internações na psiquiatria por transtorno depressivo e de comportamento. Hábitos: - Tabagismo 70m/a - Alcoolismo - Ex-usuária de drogas, inclusive injetáveis (há 30 anos SIC) 1
Exame Físico REG, emagrecida, desidratada, acianótica, afebril. ACV: RCR 2T s/s, FC= 70 bpm, PA: 110X80 mmhg AR: MV s/ RA, eupnéica, s/ esforço, SatO 2 96% em aa Abd: escavado, diarréia líquida Ext: s/ edema, bem perfundidas *Prolapso retal Medicações: Lopinavir/R + Lamivudina + Estavudina Paroxetina + Clonazepam Omeprazol Sulfato ferroso + Ac. Fólico + Comp. B Exames Complementares Exames Dez/2011 Hg 8,0 g/dl Ht 23,9 % VCM 107,7 fl RDW 22,6 % Ret 0,2 % Leucócitos 4620 /mm 3 Plaquetas 244000 /mm 3 PCR 0,4 mg/dl Exames Uréia Cr Na K ALT AST FA GGT BbT Dez/2011 43 mg/dl 1,3 mg/dl 140 mg/dl 4,3 meq/l 27 U/L 23 U/L 257 U/L 52 U/L 0,2 mg/dl Vários parasitológicos e investigação de cryptosporidium nas fezes negativos. RX TÓRAX JUN/11 2
TC Tórax JUN/11 3
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Mediastino 15
Mediastino PFP Prev Pré -BD Pós -BD CVF 2,57 2,69 105% 2,69 105% VEF1 2,09 1,92 92 % 1,87 90 % VEF1/ CVF 81 71,24 88 % 69,64 86 % CPT 4,24 4,29 101 % 3,98 94 % VR 1,67 2,09 125 % 1,65 99 % sgaw 0,26 0,15 57 % 0,19 72 % DLCO 19,68 14,24 72%? 16
HD: Nódulos pulmonares múltiplos com cavidade em paciente com HIV Tuberculose Sarcoidose Metástase Adenocarcinoma pulmonar invasivo Linfoma Fungos (Criptococose e Aspergilose) Pneumocistose Conduta 1. Tratamento empírico para pneumonia bacteriana (Ceftriaxone e Claritromicina) 1. Três amostras BAAR no escarro negativas 2. PPD=3mm 3. Broncoscopia 28/06/11 - Normal - LBA: pesquisas para bactérias, BAAR e fungos negativas - BTB: inespecífica Conduta Investigação de neoplasia: Mamografia: BIRADS 2 USG TV: Normal EDA: gastrite enantematosa leve. Colono: doença diverticular do colon + lesão polipóide de reto (Bx: Pólipo hiperplásico). 17
Evolução Acompanhamento ambulatorial (Infectologia/Pneumologia): Investigação Nova TC Tórax out/11: não houve alterações significativas em relação as dimensões dos nódulos, comparado ao exame anterior de jun/11 Conduta Solicitada nova broncoscopia com LBA e biópsia BTB 13/10/11 Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos) 18
BTB 13/10/11 Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)? Conduta Biópsia cirúrgica: Ressecção de lesão fibrótica LSD. 19
Anatomia Patológica 20
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Segmento Pulmonar Granulomas mal formados, não necróticos, tipo corpo estranho, compostos por células multinucleadas e gigantócitos, intersticiais e perivasculares, contendo partículas refringentes à luz polarizada. Bronquiolite respiratória. Enfisema. Pesquisa de BAAR e fungos através das colorações de Ziehl- Neelsen e Grocott resultou negativa. 22
Diagnóstico Final A presença de estruturas refringentes associada com lesão granulomatosa pulmonar pode ocorrer em outras doenças pulmonares como a sarcoidose; mas em virtude dos granulomas observados nesta amostra serem de tipo corpo estranho e localizados nos septos alveolares; sem características de envolvimento linfático ou peri-linfático, auxiliou no diagnóstico final de talcose pulmonar. REVISÃO: 1- Nódulos pulmonares em HIV+ 2- Talcose Pulmonar Nódulos pulmonares em HIV+ Níveis de CD4: <200 células/mm 3 : sarcoma de Kaposi, infecções oportunistas, CMV, micobactérias e infecções fúngicas > 500 células/mm 3 : tuberculose e pneumonias bacterianas. 23
Nódulos pulmonares em HIV+ Múltiplos nódulos em HIV: 87/242 36% tinham 1 nódulo = 65% infecções (pneumonia bacteriana e tuberculose) Nódulos > 1 cm: neoplasias (linfomas e sarcoma de Kaposi), Nódulos < 1cm: doenças infecciosas (+ padrão de árvore em brotamento e cavidades) Edinburgh et al, CHEST 2000; 117(4): 1023-30 Nódulos pulmonares em HIV+ Tuberculose Padrão primário - CD4<200/mm 3 Padrão pós primária - pacientes com terapia HAART Busi et al. Clin Radiol. 2003;58(6):469-73. Nódulos pulmonares em HIV+ Sarcoidose Em pacientes tratados com esquema HAART, sarcoidose pode ser uma manifestação relacionada à reconstituição imune. O quadro se desenvolve após a introdução do esquema antiretroviral e coincide com o aumento dos linfócitos CD4. Haramati et al. Radiology. 2001;218(1):242-6 24
Nódulos pulmonares em HIV+ Sarcoma de Kaposi TC de tórax: espessamento e nódulos peribroncovasculares e septais adenopatias mediastinais derrame pleural. Nódulos pulmonares em HIV+ Adenocarcinoma Câncer de pulmão - neoplasia mais frequente em portador de HIV em tratamento com HAART Risco 2-4 vezes maior em comparação à população geral. Linfoma Linfoma não Hodgkin são mais freqüentes em portadores de HIV Baixos níveis de CD4. Talcose Pulmonar Talco (silicato de magnésio hidratado): indústrias de papel, cerâmica, plásticos, borracha, pintura e cosméticos. Misturas: amianto, sílica e fibras. Quatro formas distintas de doença pulmonar: Talcosilicose Talcoasbestose Talcose Administração IV de talco Feigin. Am J Roentgenol 1986; 146(2):295 301 25
Talcose Pulmonar Literatura: Relatos de casos Revisão com populações maiores: + homens na quarta década. Apresentação clínica: doença assintomática à fulminante. Insuficiência respiratória crônica, enfisema (bases pulmonares) e hipertensão pulmonar. Função pulmonar - distúrbio restritivo ou obstrutivo Febre e dispnéia aguda após as injeções intravenosas já foram relatadas. Talcose Pulmonar Relato de um jovem usuário de heroína injetável e cocaína inalada admitido na emergência com quadro de tosse e hipoxemia. Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101 103 Talcose Pulmonar Depósito de um material grosseiro e birrefringente nos septos alveolares Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101 103 26
Talcose Pulmonar Diferentes lesões pulmonares: Padrão micronodular difuso = tuberculose miliar Grandes opacidades - regiões peri-hilares = fibrose maciça progressiva causada pela silicose ou sarcoidose Agarwal et al. Singapore Med J 2008; 49(7): e168-e170 Talcose Pulmonar História de exposição ocupacional ou uso de drogas Radiologia (Rx e TCAR) Fundoscopia Patologia Partículas de talco podem ser vistas nos vasos da retina. Retinopatia por talco está presente em até 80% dos casos de usuários de drogas intravenosas. Obrigada!! 27