Serviço e Disciplina de Clínica Médica. Sessão Clínica 02 /07/ Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim

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1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica 02 /07/ 2012 Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Luiz Clovis Parente Soares Relatora : Caroliny Samary Silva Lobato (R2) Debatedora: Aline Sales Nunes Santos (R1) Colaboração: Amanda Ramon - 4º ano medicina

2 Caso clínico Identificação: J.M.S., sexo masculino, 72 anos, separado, militar aposentado, natural e procedente de São João da Barra. Queixa Principal: achado radiológico HDA: em maio de 2011 foi a consulta anual com o urologista, que solicitou US de vias urinárias. Negava sintomas. Detectado um cisto renal à direita. Encaminhado para TC de abdome sem contraste (paciente alérgico a iodo). Na busca de maior acurácia foi realizada uma RM de abdome superior e TC de tórax. Revisão dos aparelhos: diminuição do jato urinário.

3 Caso clínico HPP: submetido a cirurgia de revascularização de miocárido (2 mamárias e 1 safena) em fevereiro de Tuberculose (TB) ocular à direita na década de 70. Alta médica por cura. Diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica há 5 anos, em tratamento regular. Faz uso regular de Diamicron 30mg 1x ao dia, Glifage XR 500mg 1 x dia, Vastarel 1x ao dia, Selozok 50mg/dia, Pantoprazol, Bissulfato de clopidogrel. História Familiar: Mãe faleceu por doença cardíaca, DM e HAS. Pai: falecido, não soube informar a causa. 2 irmãos com DM que já tiveram TB pulmonar. Relata que um dos irmãos faleceu devido a TB. História social: nega etilismo, tabagismo e drogas ilícitas. Habitação: padrão. História fisiológica: sono regular, alimentação habitual em conformidade com DM.

4 Caso clínico EXAME FÍSICO: Lúcido, orientado, bom estado geral, normocorado, eupnéico, acianótico e afebril. Peso: 75kg, alt: 1,72m, Tax: 36,4ºC Pescoço: tireóide sem alterações, usa prótese dentária. ACV: RCR 2T com hiperfonese de B2 em foco aórtico, PA: 140x80mmHg, FC: 84bpm AR: murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios. ABD: flácido, depressível, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas e/ou megalias palpáveis, peristalse presente. MMII: sem edema, panturrilhas livres.

5 Caso clínico EXAMES DA ADMISSÃO: Hemograma completo: dentro dos padrões da normalidade. EAS 27/05/11: sem alterações. Urocultura negativa PPD: 14mm US de vias urinárias 31/05/11: - Nódulo heterogêneo, com componente cístico e sólido de permeio, situado na face posterior do terço inferior do rim direito, medindo 5,0 x 4,6cm, em maiores eixos (cisto complexo?). - Próstata aumentada de volume, notadamente o seu lobo médio, com ecotextura heterogênea, medindo 4,78 x 4,60 x 5,68cm em seus maiores eixos. Peso prostático estimado 65 gramas.

6 Caso clínico Rim Dir Rim Dir Rim Dir

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8 Caso clínico TC de abdome total sem contraste 07/06/11: - Rins tópicos e de dimensões normais. - Formação expansiva hipodensa no pólo inferior do rim direito, abaulando o contorno renal, aparentemente septada, heterogênea, medindo 51 x 35mm nos maiores eixos, sem calcificação e/ou gordura de permeio.

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15 Caso clínico RNM do abdome superior 10/06/11: - cisto complexo categoria IV pelos critérios de Bosniak no rim direito. - Imagem ovalada no terço médio do hemitórax esquerdo a esclarecer, podendo corresponder a coleção líquida. - Correlacionar com TC de tórax.

16 Caso clínico

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18 Caso clínico TC de tórax sem contraste venoso 16/06/11: - Massa heterogênea, apresentando áreas centrais com densidade de líquido, medindo 6,2 x 5,2 cm, localizada na periferia do terço médio do hemitórax esquerdo, de aspecto inespecífico, sendo necessário prosseguir investigação diagnóstica.

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28 Caso clínico No caso apresentado, solicitamos uma análise crítica dos métodos diagnósticos empregados e conduta diagnóstica e proposta terapêutica.

29 Caso clínico Discussão Dra. Aline Sales (R1)

30 Discussão Identificação : JMS, M, afrodescendente, divorciado, militar, aposentado, natural e procedente de São João da Barra QP: achado radiológico HDA : em maio de 2011 foi a consulta anual com urologista, que solicitou US de vias urinárias. Negava sintomas. Revisão dos aparelhos: diminuição do jato urinário. Rastreio para carcinoma de próstata > 45 anos Fatores de risco : Idade Afrodescendência História familiar positiva Obesidade Tabagismo

31 Discussão Leve : 0 a 7 pontos Moderada : 8 a 19 pontos Severa : 20 ou mais Fonte :

32 Discussão Diagnóstico diferencial : Toque retal Dosagem do PSA Ultrassonografia transretal Biópsia

33 Discussão Fonte :

34 Discussão PSA menor que 2,5 = Baixo risco de câncer Entre 2,5 e 10 = Risco intermediário de câncer Maior que 10 = Alto Risco de câncer Maior que 20 = Muito alto risco de câncer e elevada chance de doença com metástase Fonte :

35 Discussão US de vias urinárias 31/05/12 : nódulo heterogêneo, com componente cístico e sólido de permeio, situado na face posterior do terço inferior do rim direito, medindo 5,0 x 4,6 cm, em seus maiores eixos ( cisto complexo? ) próstata aumentada de volume, notadamente o seu lobo médio, Com ecotextura heterogênea, medindo 4,78 x 4,60 x 5,68 cm em seus maiores eixos. Peso 65g TC de abdome total sem contraste 07/06/11 : Rins tópicos e de dimensões normais. Formação expansiva hipodensa no pólo inferior do rim direito, Abaulando o contorno renal, aparentemente septada, heterogênea, medindo 51 x 35 mm nos maiores eixos Sem calcificação e/ ou gordura de permeio. RNM do abdome superior 10/06/11 : Cisto complexo categoria IV pelos critérios de Bosniak no rim direito

36 Discussão Cistos renais são freqüentemente encontrados na população após 50 anos e são geralmente benignos sem causar sintomas

37 Discussão 60% das lesões císticas renais detectadas pelos métodos de imagem são cistos simples. Cisto simples é bem delimitado, tem paredes finas, conteúdo homogêneo e anecoico, reforço acústico posterior e eventualmente sombra acústica marginal criada pela interface feixe acústico- parede do cisto. Cistos complexos detectados pela US necessitam avaliação complementar com TC ou RM, com meio de contraste endovenoso, para adequada caracterização e categorização, de acordo com a classificação de Bosniak.

38 Discussão Fonte :

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44 Discussão Quando existir a determinação por imagem de cisto complexo Bosniak III ou IV a remoção cirúrgica é indicada pelo risco de malignidade.

45 Discussão RM do abdome superior 10/06/11: Imagem ovalada no terço médio do hemitórax esquerdo a esclarecer, podendo corresponder a coleção líquida. Correlacionar com TC de tórax TC de tórax sem contraste venoso 16/06/11 : Massa heterogênea, apresentando áreas centrais com densidade de líquido, medindo 6,2 x 5,2 cm, localizada na periferia do terço médio do hemitórax esquerdo, de aspecto inespecífico, sendo necessário prosseguir investigação diagnóstica

46 Discussão Metástase pulmonar? Via hematogênica Nódulo (s) múltiplos, bilaterais, esféricos, tamanhos variados, margens bem definidas Porções inferiores pulmonares Tumor pulmonar? 95 % Carcinomas broncogênicos Adenocarcinoma ( periférico formação glandular ) Carcinoma de células escamosas ( tabagismo, central, sintomas clínicos locais ) Carcinoma de pequenas células ( + maligno, tabagismo, central, estenose) Carcinoma de grandes células

47 Discussão Citologia do escarro Broncofibroscopia ( biópsia transbrônquica guiada por fluoroscopia) Punção aspirativa percutânea por agulha fina ( guiada por fluoroscopia ou por TC ) Metástases : SNC, ossos, fígado e adrenais Hemograma, eletrólitos, cálcio, fosfatase alcalina e gama GT TC do andar superior do abdome

48 Discussão Fonte : LOPES A. J., et al. Diagnóstico de Falsos Tumores de Pulmão. PULMÃO RJ. Volume 14. Nº 1. Jan-Fev-Mar, 2005

49 Discussão Tuberculose ocular ( década de 70 ): Via hematogênica Úvea é a mais afetada segmento posterior Dor ocular, vermelhidão, turvação visual, fotofobia intensa Diagnóstico: dados epidemiológicos, teste tuberculínico positivo e exclusão laboratorial de outras afecções 2 irmãos com TB pulmonar ( 1 faleceu ) PPD 14 mm Tuberculose Pulmonar Escarro induzido : BAAR, cultura para Micobactérias Sorologia anti HIV

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51 Discussão Fonte :

52 Discussão Formas extrapulmonares de TB: Pleural Linfática Osteoarticular Geniturinária Intestinal Peritoneal Perícárdica SNC Ocular Cutânea Tuberculose da genitália masculina está usualmente associada com TB renal Envolve próstata, vesículas seminais, epidídimo, testículo e corpos cavernosos massa escrotal amolecimento, flutuação, fistulização Aumento de volume do órgão Oligoespermia é comum e pode ser persistente

53 Discussão Referências Bibliográficas: HARRISON, et al. Harrison Medicina Interna. 16 ª edição. Rio de Janeiro : Mc Graw Hill,

54 Sessão Clínica EVOLUÇÃO DIAGNÓSTICO E COMENTÁRIOS Dra. Caroliny Samari (R2) Pro. Luiz Clóvis Parente

55 Sessão Clínica Realizado prova de função pulmonar (Espirometria 08/07/11) - Espirometria forçada revelou distúrbio ventilatório obstrutivo puro, em grau muito leve. - Valores de VEF 1 normais. - Prova broncodilatadora negativa. - Do ponto de vista funcional ventilatório o risco é leve para lobectomia inferior esquerda e elevado para pneumectomia esquerda

56 Sessão Clínica Realizado biópsia de lesão pulmonar a esquerda seguido de análise histopatologica: - Pequenos granulomas epitelioides, com necrose central. - A coloração para BAAR pelo método Ziehl-Neelsen foi negativa. - Tecido pulmonar mostrando congestão septal. - Ausência de malignidade no material examinado. - A presença de granulomas epitelioides pode corresponder à tuberculose. Iniciado tratamento para Tuberculose com esquema básico (EB=RHZE) + piridoxina 100mg/dia.

57 Sessão Clínica - HIV 21/10/11: negativo - US de Vias urinárias 24/10/11: nódulo heterogêneo, com componente cístico e sólido de permeio, de contorno regular, medindo 5,1 x 4,2 cm, em seus maiores eixos, situado na face posterior, do terço inferior do rim direito.

58 Sessão Clínica

59 Sessão Clínica - Submetido a nefrectomia direita em 13/12/2011, com material enviado para análise histopatológica. -Histopatológico da nefrectomia à direita 14/12/11: carcinoma de células renais do tipo claras do rim direito, grau nuclear II de Furhman. O tumor mede 4,7 x 4,3cm nos maiores eixos, com áreas císticas. Ausência de necrose e de invasão da cápsula renal e da gordura perirrenal. Veia renal livre de comprometimento. Margens cirúrgicas livres. Estadiamento patológico: pt1b NX

60 Sessão Clínica

61 Sessão Clínica - EAS, uréia e creatinina 10/01/12: sem alterações - Rx de tórax 14/06/12. Alta por cura do tratamento da TB (tratado por 9 meses).

62 Sessão Clínica Diagnóstico: Tuberculose Pulmonar + Carcinoma de células renais

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68 Tuberculose ANTES

69 Tuberculose: TRATAMENTO ATUAL

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72

73 Obrigada pela atenção!