DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE NO ADULTO Seminários de Neurologia Comportamental Guiomar Nascimento de Oliveira R4 Neurologia HCFMRP-USP 12 dez 2007
TDAH no adulto Alta prevalência Clinicamente heterogênea Estresse familiar, má performance no estudo e no trabalho
Histórico George Still (1902): alterações comportamentais em crianças processo biológico desconhecido Kramer e Pollnow: base orgânica 1916-1927: crianças apresentavam hiperatividade e altrações do comportamento como seqüela de encefalite (Von Economo) 1940: modelo da disfunção cerebral mínima
Histórico Denominações: lesão cerebral mínima, sd da criança hiperativa, distúrbio primário da atenção, distúrbio do déficit de atenção com ou sem hiperatividade DSM II (1968): reação hipercinética da infância Quadro não foi descrito em adultos até o final da década de 70 DSM III: Transtorno do déficit de atenção
Histórico DSM III (1980): reconhecimento da forma adulta do TDA/H ( forma residual ) pela Associação Americana de Psiquiatria DSM III R: TDAH em adultos utilizando os mesmos critérios para crianças DSM IV (AAP, 1994): a melhora da hiperatividade e da impulsividade ao final da adolescência poderia ser parcial
Causas Desordem do processamento de informações sd do lobo frontal São afetados: seleção de estímulos, habilidade para focalizar atenção e descartar estímulos distratores, hierarquia de estímulos Diminuição do potencial de aquisições, dificuldades de comportamento (má adaptação social, diminuição do auto-controle, desorganização)
Causas
Psicopatologia do desenvolvimento no TDAH
Prevalência Infância e adolescência: 0,9-20% (5-10%) Crianças: proporção meninos / meninas: 4:1 9:1 (mal diagnosticado em meninas?) Adultos: 2-5% (pouco ou mal diagnosticado) Proporção 1:1
Prevalência TDAH persiste em 50-85% dos casos na idade adulta baixa auto-estima propensão a acidentes má aderência a tratamentos abuso de drogas depressão Desatenção > hiperatividade, impulsividade Sobreposição por outros transtornos
Quadro clínico Desatenção Hiperatividade Impulsividade Tempo
Quadro clínico Atenção Atividade motora Controle de impulsos
Atenção capacidade de reagir aos estímulos do meio capacidade de sustentar o foco da consciência nesse determinado estímulo capacidade de filtrar outros estímulos simultâneos e perturbadores capacidade de dividir o foco da consciência de tal forma a se manter receptivo a outros estímulos igualmente significativos capacidade de remover o foco de um determinado estímulo quando surge outro mais significativo
Atenção manifestação mais permanente ao longo da evolução do quadro clínico inconstância ou má regulação da atenção queda do rendimento atencional para atividades de baixa ou média motivação foco da atenção desviado para os mais insignificantes estímulos dificuldade de despertar a atenção ( mundo da lua ) prejuízo da atenção voluntária (impotência em gerenciar a própria atenção)
Atenção comete erros por puro descuido mostra dificuldade em atividades que exijam uma atenção prolongada desatenta com a fala das outras pessoas pouco persistente, não completa tarefas estilo de vida desorganizado (dificuldade em controlar o talão de cheques, comumente paga contas com atraso, etc.) grande dificuldade de estabelecer prioridades costumeiramente perde, ou não sabe onde colocou, objetos ou pertences, como chaves, canetas, óculos
Atenção desvia sua atenção do que está fazendo por qualquer estímulo muda freqüentemente de uma atividade para outra, quase sempre sem completar a anterior. vive freqüentemente atrasada sofre a ocorrência de brancos durante uma leitura, conversa ou conferência. quando vai falar ou fazer alguma coisa, se houver uma breve interrupção, já não se recorda mais do que ia dizer ou fazer.
Hiperatividade hiper-reatividade ou desinibição motora deficiência na modulação da resposta motora menos marcada nos adultos
Hiperatividade está sempre mexendo com os pés ou as mãos não permanece sentado por muito tempo apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa.
Hiperatividade fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas. Nem sempre controla o volume da voz. costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo (por exemplo, ler vários livros) Busca, freqüentemente, situações novas ou estimulantes, muitas vezes que implicam risco.
Controle dos impulsos Comprometimento da base neurobiológica do auto-controle (transtorno da inibição do comportamento) responde antes de ouvir a pergunta toda é impaciente, tem grande dificuldade de esperar age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois dirige perigosamente mostra baixa tolerância à frustração
Controle dos impulsos apresenta reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva ( pavio curto ) tem tendência a explosões histéricas não consegue se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo é hiper-sensível à provocação, crítica ou rejeição. sofre oscilações bruscas e repentinas do humor, quase sempre de curta duração tem um mau humor fácil espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia.
Denominações Transtorno hiperativo Transtorno do déficit de atenção Dificuldade de auto-controle
Sintomas associados ou secundários Escassa sociabilidade, dificuldade em manter os relacionamentos Mau desempenho profissional, não condizente com seu potencial Baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo Atitude pessimista frente à vida
Sintomas secundários Depressões freqüentes Alcoolismo e abuso de drogas Tendência a culpar as outras pessoas Adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso ( dificuldade de dar a partida ) Demora tempo excessivo na execução de algum trabalho (devido, em parte, ao sentimento de insuficiência)
Outras características Caligrafia ruim Dificuldades de coordenação Dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios) Hiper-sensibilidade a ruídos e ao tato Síndrome pré-menstrual acentuada Dificuldade de orientação espacial Deficiência na avaliação do tempo
Critérios diagnósticos CID 10: presença de sinais de todas as 3 áreas do transtorno DSM IV: possibilidade de diagnóstico apenas com sinais de desatenção, sem a presença dos sinais de hiperatividade/impulsividade ou vice-versa Mais adequados para a identificação de crianças Diagnóstico em adultos com quadro leve pode ser difícil
Critérios diagnósticos do DSM IV 1 - Desatenção Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistentes por, no mínimo, 6 meses em um grau que compromete a adaptação e que é incompatível com o nível de desenvolvimento: (a) freqüentemente, não presta muita atenção nos detalhes ou comete erros por descuido nos deveres escolares, no trabalho, ou em outras atividades. (b) freqüentemente, mostra dificuldade em manter a atenção em tarefas ou jogos
1 - Desatenção (c) freqüentemente, parece não escutar o que lhe falam (d) freqüentemente, não obedece as instruções passo a passo e não completa deveres, ou tarefas no trabalho (sem ser devido a um comportamento de oposição ou por uma dificuldade de entender as instruções) (e) freqüentemente, tem dificuldade em ser organizado em trabalhos ou outras atividades
1 - Desatenção (f) freqüentemente, evita, se incomoda, ou se mostra relutante a envolver-se em tarefas que exigem um esforço mental prolongado (tais como deveres escolares ou trabalhos de casa). (g) freqüentemente, perde objetos necessários para suas atividades, por exemplo, brinquedos, deveres escolares, lápis, livro, óculos, celular, etc. (h) com freqüência, se distrai facilmente devido a estímulos externos (i) esquece-se, freqüentemente, de suas atividades diárias
2 - Hiperatividade - Impulsividade São necessários seis ou mais dos seguintes sintomas persistentes por, no mínimo, 6 meses em grau que compromete a adaptação e é incompatível com o nível de desenvolvimento (a) freqüentemente, está mexendo com as mãos ou os pés, ou se revira na cadeira. (b) freqüentemente, se levanta da cadeira na sala de aula ou em outras situações nas quais o esperado é que ficasse sentado
2 - Hiperatividade - Impulsividade (c) freqüentemente, corre ou sobe em locais inadequados (em adolescentes ou adultos, pode se limitar a uma sensação subjetiva de inquietação) (d) freqüentemente, tem dificuldade em brincar ou praticar qualquer atividade de lazer sossegadamente (e) freqüentemente, está muito ocupado ou, freqüentemente, age como se estivesse elétrico (f) freqüentemente, fala em excesso
Impulsividade (g) com freqüência, responde precipitadamente antes de ouvir a pergunta toda (h) freqüentemente, tem dificuldade em esperar sua vez (i) freqüentemente, interrompe ou se intromete na fala dos outros (por exemplo, invade conversa ou jogos de outros)
Critérios gerais para o diagnóstico A. Presença de 6 (ou mais) dos sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais) de hiperatividade-impulsividade por, pelo menos, 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento. B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causam prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
Critérios gerais para o diagnóstico C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (escola, casa, trabalho). D. Deve haver clara evidência de prejuízo clinicamente significativo E. Os sintomas não ocorrem, exclusivamente, durante o curso de outros transtornos mentais.
DSM-IV: 3 tipos clínicos 1) Tipo predominantemente desatento (TDA/H-D) 2) Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDA/H-HI) 3) Tipo combinado (TDA/H-C)
DSM-IV TDA/H sem outras especificações (TDA/H-SOE) casos que mostram alguns dos traços citados, porém sem satisfazer os critérios de desatenção e de hiperatividade-impulsividade comprometimento funcional em mais de uma área da vida. TDA/H em remissão parcial (TDA/H-RP)l quando um adulto não atinge os critérios mínimos para desatenção e hiperatividadeimpulsividade, mas os satisfazia no período da infância
Diagnóstico: Clínico Coleta detalhada de história do desenvolvimento com ênfase para o período escolar Ninguém adquire TDA/H na vida adulta! Pesquisar ativamente a presença do transtorno entre familiares (forte componente genético) Pode haver bom rendimento nos estudos Entrevistar membros da família (falta de insight dos pacientes) Desde casos leves e discretos até casos graves com intenso comprometimento funcional
Diagnóstico Testes neuropsicológicos: Elementos auxiliares na investigação de transtornos de aprendizado ou de deterioração mental para fins de diagnóstico diferencial e de comorbidade Jamais firmam o diagnóstico por si só EEG: Não apresenta anormalidades típicas capazes de auxiliarem no diagnóstico Pode haver um traçado anormal com alterações inespecíficas
Diagnóstico Não há sinal patognomônico Características do distúrbio são inespecíficas e comuns a todos em algum grau ou durante períodos variáveis Traços de comportamento são constantes e comprometem o adequado funcionamento do indivíduo em várias áreas de sua vida As manifestações não podem ser atribuídas a nenhum outro transtorno existente
Diagnóstico diferencial Distimia Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno do Estresse Pós-traumático Esquizofrenias larvais Transtorno bordeline da personalidade Transtorno histriônico da personalidade Alcoolismo e/ou dependência de drogas Manifestações psíquicas do hipertiroidismo
Comorbidades Mais da metade dos casos em crianças apresenta condições comórbidas (60-100%) 65-89% dos adultos com TDA/H apresentam outra desordem psiquiátrica (alt. do humor e ansiedade, abuso de substâncias, transt. alimentares, de personalidade personalidade anti-social) Importância: pior comprometimento global, desfecho desfavorável, maior resistência ao tratamento, custos mais elevados
Transtorno depressivo Presente em 35-50% dos casos População geral: risco de 15% Resposta terapêutica comparável a de pacientes com depressão isolada Pacientes com depressão têm pior resposta à terapia para TDAH Pacientes com episódios de depressão maior podem sofrer de TDA/H Altas taxas de depressão em parentes de pacientes com TDA/H Desordem de ajustamento? Base genética?
Transtorno bipolar Em crianças: 60-90% Nieremberg e cols., Biol. Psychiatry, 2005: 1000 adultos com TB, prevalência de TDAH foi de 9,5% (14,7% homens; 5,7% mulheres) O transtorno bipolar costuma incidir mais cedo (13,8 vs 18 anos) Curso mais severo da desordem de humor, alta proporção de pacientes com mais de 20 episódios maníacos ou depressivos Co-ocorrência ou desordens comórbidas?
Desordens de ansiedade 40-60% de adultos com TDA/H sofrem de 1 ou mais desordens de ansiedade 20-34% dos pacientes têm alta prevalência de fobia social Prevalência de desordens obsessivo-compulsivas não excede a prevalência da população geral Ansiedade generalizada: 10-45% Desordens comórbidas? Reduzida tolerância ao etresse, desregulação emocional?
Abuso de substâncias Até 50% dos adultos com TDA/H sofrem de abuso de substâncias 25-35% dos pacientes que sofrem de abuso de substâncias sofrem de TDA/H Estimulantes, nicotina, cocaína: melhora temporária da performance cognitiva Álcool, marijuana, opióides: melhora da desregulação emocional, da inquietação e do despertar excessivo Abuso de álcool: > 35%
Abuso de substâncias Início do uso em idade mais precoce, intervalo mais curto até a dependência, curso mais severo, taxas mais baixas de remissão Fatores de risco: impulsividade, personalidade anti-social, tratamento tardio do TDA/H, riscos genéticos em comum Risco em adolescentes não medicados para TDA/H é 4 vezes maior
Desordens alimentares Prevalência um pouco maior do que na população geral 3-9% sofrem de bulimia nervosa
Desordens do sono Dificuldade crônica em adormecer, má qualidade do sono, dificuldade em manter estado de alerta adequado durante o dia Podem exacerbar desordens cognitivas e comportamentais
Desordens de personalidade Personalidade anti-social TDA/H tem prevalência de até 72% entre adolescentes delinqüentes e prisioneiros jovens Hiperatividade, impulsividade e alterações precoces de conduta: mais importantes em homens Crianças e adolescentes que não demonstram desvios de conduta ou comportamento anti-social parecem não apresentar riscos para criminalidade e personalidade anti-social Outras: transtorno de personalidade bordeline
Comorbidades Outras: Transtorno de personalidade bordeline Tiques Tourette
Etiologia Déficit funcional de certos neurotransmissores Déficit funcional do lobo frontal (córtex préfrontal) e de outras estruturas encefálicas Neurotransmissores Dopamina e noradrenalina Estudos não evidenciaram a participação da serotonina
Lobos frontais e a função executiva capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção gerencia as informações recebidas, integra a experiência atual com a experiência passada, monitora o comportamento presente, inibe respostas inadequadas, organiza e planeja a obtenção de metas futuras mais adequadas Deficiência do processo inibitório normal
Comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (n. caudado e putâmen) simetria anormal do córtex pré-frontal redução de cerca de 5% do volume cerebral em pessoas com TDA/H comprometimento do cerebelo
Tratamento Medicamentos de 1ª linha Nome comercial Dosagem Tempo de ação Metilfenidato Ritalina 5-20 mg 3-5 hs (ação curta) 2-3 vezes/dia Metilfenidato (ação prolongada) Concerta Ritalina LA 18-72 mg cedo 20-40 mg cedo Cerca de 12 hs Cerca de 8 hs Atomoxetina Strattera 10,18,25,40, 60 mg 1 vez/dia Cerca de 24 hs
Tratamento Medicamentos de 2ª linha Nome comercial Dosagem Tempo de ação Imipramina (antidepressivo) Nortriptilina (antidepressivo) Bupropiona (antidepressivo) Tofranil Pamelor 2,5-5 mg/kg Divididos em 2 doses 1-2,50mg/kg Divididos em 2 doses Wellbutrin SR 150 mg 2 vezes/dia Clonidina (antihipertensivo) atensina 0,01 mg ao deitar ou 2 vezes ao dia 12-24 hs
Tratamento Medicamentos que ainda não existem no Brasil Strattera: pode ser importadoo Focalin um derivado do metilfenidato (na verdade, uma parte da própria molécula) Daytrana um adesivo de metilfenidato Vyvanse metilfenidato Dexedrine uma anfetamina (Dextroanfetamina); existe a formulação de ação curta e de ação prolongada Adderall uma mistura de anfetaminas; existe a formulação de ação curta e de ação prolongada
Tratamento