Insuficiência Cardíaca Insuficiência cardíaca e treinamento físico aeróbio: conceitos, implicações e perspectivas Síndrome clínica caracterizada por anormalidades na função do coração e na regulação neuro-hormonal; acompanhadas por intolerância aos esforços físicos, retenção de fluidos e redução da longevidade (Packer, 1997); Quando o coração é incapaz de manter o débito cardíaco adequado para suprir as necessidades fisiológicas do organismo. (II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca, 1999) Prof. Ms. Marcelo Gomes Pereira pereiramg@usp.br Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca 25 milhões de pacientes em todo o mundo; 2 milhões de novos casos/ano. 6,4 milhões de pacientes (Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2005) 5 milhões de pacientes www.acc.org 6,5 milhões de pacientes www.escardio.org óbitos 100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 Doenças infecciosas e parasitárias Neoplasias Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório Doenças do aparelho digestivo Ano 2005 www.datasus.gov.br 27% Insuficiência Cardíaca
Doenças do aparelho circulatório Regiões 19% 6% 3% 18% Doenças do aparelho circulatório Estados 21% Insuficiência Cardíaca: Classificação funcional (NYHA) 3% 52% 24% 54% Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo www.datasus.gov.br www.americanheart.org Insuficiência Cardíaca: NYHA / Mortalidade Insuficiência Cardíaca: Fisiopatologia Evolução científica Até os anos 1980 coração visto como bomba; patologia restrita ao órgão. A partir de 1990 coração visto como órgão neuro-hormonal. Bocchi et al. Arq. Bras. Cardiol.1994; 63:523-39 Shepherd et al. 1981
Insuficiência Cardíaca: Fisiopatologia Lesão do miocárdio Diminuição do DC Hiperativação de sistemas neuro-hormonais SRA Efeitos agudos Taquicardia em repouso Aumento da contratilidade SNS Efeitos crônicos Remodelamento Disfunção cardíaca Insuficiência Cardíaca: Implicações clínicas Neuro-hormonais Sist. nervoso simpático Sist. renina-angiotensina angiotensina Hemodinâmicas FE PDF Congestão venosa Locais Disfunção endotelial; estresse oxidativo; alterações citocinas pró-inflamat inflamatórias Estado no qual sistemas neuro-hormonais, que participam da manutenção adequada da perfusão tecidual, estão em níveis excessivamente altos. Middlekauff H.; et al, 1998 Insuficiência Cardíaca: Atividade nervosa simpática Insuficiência Cardíaca: Atividade nervosa simpática / mortalidade NC (male, 52 ys) MHF ( male, 55 ys) SHF (female, 50 ys) 27 bursts/min 41 bursts/min 51 bursts/min 2s Curva de Sobrevida (%) 100 90 80 70 60 50 0 50 100 150 200 P = 0.001 250 300 350 400 Dias 49 impulsos/min > 49 impulsos/min Negrao et al., Am J Physiol Heart Circ Physiol. 280(3):H1286-292, 2001 Pereira-Barretto, et al; Int. J. Cardiol.2008
Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca Formas de Tratamento diuréticos; β-bloqueadores (metoprolol, carvedilol...); inibidores da renina (aliskiren); inibidores da ECA (enalapril, captopril...); antagonistas de receptores de (losartan, candesartan...); antagonistas de receptores de Aldosterona (spironolactona). Sistema renina-angiotensina Sistema renina-angiotensina Angiotensinogênio Renina ECA Ang I AT 1 AT AT 2 Varagic et al., J Moll Med, 2008
Contratilidade Atividade SNS Aldosterona Vasopressina Vasoconstrição Endotelina Angiotensina II Angiotensina II Colágeno Trombose Agregação plaquetária Produção de superóxido Hipertrofia músculo liso vascular Hipertrofia cardíaca Tratamento não-farmacológico da insuficiência cardíaca sobrevida e qualidade de vida dos pacientes (Belardinelli et al., Circ, 1999) VO 2máx e densidade mitocondrial (Belardinelli, Circ, 2007) estresse oxidativo, citocinas pró-inflamatórias (Adamopoulos et al., JACC, 1993) atividade nervosa simpática (Negrão et al., JAP, 2008) atividade do sistema renina-angiotensina (Pereira et al., EJAP, 2009) adaptado de Burnier et al., Lancet, 2000 Insuficiência Cardíaca e exercício físico Insuficiência Cardíaca e exercício físico Até a década de 1980, a IC era considerada um distúrbio de natureza hemodinâmica. Exercício físico não era recomendado. A partir de 1990, a IC passa a ser considerada como síndrome de natureza neuro-hormonal. Exercício físico passa a ser recomendado. Atualmente: paciente com IC DEVE realizar exercícios físicos.
Insuficiência Cardíaca e exercício físico: Como saber quais são os reais benefícios? Modelo genético de insuficiência cardíaca induzida por hiperatividade simpática receptores α 2A /α 2C adrenérgicos Camundongos α 2A /α 2C ARKO Gânglio Simpático Bulbo Rostro Ventro Lateral Miócito Cardíaco Modelo genético de insuficiência cardíaca induzida por hiperatividade simpática Exercício físico na IC: efeitos centrais 8 sem.; 5x/sem.; 60 min.; 60% vel. máx m x (MFEL); corrida Brum et al., 2002 Pereira; et al., EJAP, 2009
Exercício físico na IC: efeitos centrais Exercício físico na IC: efeitos centrais 16-24 sem.; 3-5h/sem.; 3 75% VO 2 pico; cicloergômetro, caminhada, corrida Sullivan MJ. et al. (Circulation 78: 506-515, 1988) 6 meses; 40 min.; 7x/sem.; 70% VO 2 pico; cicloergômetro 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TPré TPós ConPré ConPós FC (bpm) VS (ml) Hambrecht R. JAMA 283:3095-101;2000 Exercício físico na IC: efeitos periféricos 8 sem.; 5x/sem.; 60 min.; 60% vel. máx m x (MFEL); corrida Exercício físico na IC: efeitos periféricos 16-24 sem.; 3x/sem.; 50% VO 2 pico; 15 min cicloergômetro e 15 min corrida KOS Pereira; et al., EJAP, 2009 µm 2 / g 1300 1200 1100 1000 900 # * KOT 800 700 600 WT KO Bacurau; et al., 2009 Beniaminovitz A et al. (JACC 40: 1602-8, 2002)
Exercício físico na IC: efeitos periféricos Intolerância ao exercício físico na IC: causas 6 meses; 40 min.; 5x/sem.; 70% VO 2 máx Quais são os fatores limitantes do exercício cio físico f em pacientes com insuficiência cardíaca? aca? VO 2 pico CENTRAIS DC = FC x VS PERIFÉRICOS Fluxo muscular Musculatura esquelética Hambrecht R. et al. Circulation 98:2709-2715, 1998 Intolerância ao exercício físico na IC: causas Intolerância ao exercício físico na IC: causas Centrais 1. Dispneia, VE/VO2, VCO2, espaço o morto/vol.corrente; WT DKO 2. acidose metabólica. Periféricas Ferreira et al., 2008 1. Fibras do tipo II, do tipo I e atrofia muscular; 2. Enzimas oxidativas, alterações mitocondriais. Hein et al., 1999 WT α 2AC -KO Brum et al., 2002
Intolerância ao exercício físico na IC: causas Tipagem de fibras : miosina ATPase (ph 9,4) Controle IC Exercício físico na IC: SNS 8 sem.; 5x/sem.; 60 min.; 60% vel. máx m x (MFEL); corrida IC Katz et al. 1997 Mancini et al. 1989 Medeiros et al., JAP, 2008 Exercício físico na IC: SNS Exercício físico na IC: SRA Patient 1 Patient 2 (male, 62yrs, Functional Class III) (woman, 53yrs, Functional Class II) Pre Pre 61 bursts/min 2 s 40 bursts/min 2 s Post Post 22 bursts/min 2 s 24 bursts/min 2 s Roveda, et al. 2002
Exercício físico na IC: SRA Exercício físico na IC: SRA 8 sem.; 5x/sem.; 60 min.; 60% vel. máx m x (MFEL); corrida 8 sem.; 5x/sem.; 60 min.; 60% vel. máx m x (MFEL); corrida Ao Ao Renina Renina Ang I Ang I ECA ECA AT 1 AT 2 AT 1 AT 2 Pereira; et al., EJAP, 2009 Pereira; et al., EJAP, 2009 Benefícios do exercício físico na IC Exercício físico na IC: implicações clínicas qualidade de vida 14 meses; 2x/sem.; 40 min.; 60% VO2 pico, cicloergômetro. Efeitos centrais (coração); Efeitos periféricos (vasos e músculo esquelético); Sistema neuro-hormonal (SNS e SRA). Belardinelli R. et al. Circulation 99: 1173-1182, 1999
Exercício físico na IC: implicações clínicas hospitalizações 14 meses; 2x/sem.; 40 min.; 60% VO2 pico, cicloergômetro. Exercício físico na IC: implicações clínicas eventos cardiovasculares 14 meses; 2x/sem.; 40 min.; 60% VO2 pico, cicloergômetro. Belardinelli R. et al. Circulation 99: 1173-1182, 1999 Belardinelli R. et al. Circulation 99: 1173-1182, 1999 Exercício físico na IC: implicações clínicas mortalidade 14 meses; 2x/sem.; 40 min.; 60% VO2 pico, cicloergômetro. Insuficiência cardíaca e exercício físico novas perspectivas... Belardinelli R. et al. Circulation 99: 1173-1182, 1999
Contínuo: 47 min.; 3x/sem.; 12 sem; 70-75% da FC máx. X Intermitente: 38 min.; 3x/sem.; 12 sem.; 4 min. (90-95% da FC máx); 3 min. (50-70% da FC máx)
Muito obrigado pela atenção!