PSICOPATOLOGIAS GRAVES NA INFÂNCIA Profa. Silvana Rabello
Movimento mundial de reformulação da concepção de saúde mental, em especial, da criança: do critério nosológico para uma compreensão da constituição da subjetividade humana.
PRESSUPOSTOS BÁSICOS Quanto menor for uma criança, mais indiferenciados estarão entre si os diferentes aspectos instrumentais do seu desenvolvimento.
Quanto antes incidir um problema, o obstáculo em uma área específica tenderá a se generalizar às demais, levando ao que entendemos como transtorno global do desenvolvimento, alvo desta pesquisa.
O transtorno global do desenvolvimento transtorno global do desenvolvimento se diferencia dos quadros de deficiência mental que apresentam sua organicidade mais definida desde o início da vida do bebê, assim como o plano de desenvolvimento geral.
Estes sinais menos definidos que caracterizam o transtorno global do desenvolvimento certamente são percebidos, mas nem sempre são oferecidos parâmetros seguros sobre os quais pautar tal percepção precocemente.
Por vezes, espera-se pelo desenvolvimento da criança para que essas manifestações se definam, para a necessária discriminação das contribuições orgânicas e subjetivas e seu devido encaminhamento.
Porém, o tempo pode determinar a instauração agravada e cronificada do funcionamento psicopatológico inicial, comprometendo desenvolvimentos seqüenciais, que dependiam das funções ainda não devidamente desenvolvidas.
É PRECISO construir indicadores de psicopatologias graves da primeira infância, a serem experimentados junto às equipes de saúde no cotidiano da vida institucional.
PRETENDE-SE TAMBÉM: Ampliar os critérios conhecidos, para além dos parâmetros nosográficos conhecidos sobre as psicopatologias graves na primeira infância, incluindo uma compreensão sobre a constituição da subjetividade humana.
É NECESSÁRIO... Reduzir o número de crianças e adultos, autistas e psicóticos, os transtornos globais do desenvolvimento, em estado agravado e cronificado; Estabelecer o novo paradigma na saúde mental da criança, que priorize a intervenção na qualidade dos laços humanos nos diferentes grupos, sejam familiares, institucionais ou outros; Revisar as políticas de saúde mental da criança e suas práticas, visando intervenções psicológicas precoces; Buscar maior efetividade na utilização dos recursos públicos; Sustentar o compromisso entre pesquisa e saúde pública.
REFERÊNCIA TEÓRICO-TÉCNICA: O conhecimento acumulado pela psicanálise, no que diz respeito à constituição da subjetividade humana, em especial a psicanálise francesa - Lacan; Pesquisa inspirada no trabalho da psicanalista Marie-Christine Laznik junto ao grupo PRÈ-AUT em Paris. >Com o apoio do governo municipal de Paris, oficializou-se a capacitação autismo nos exames de rotina. dos pediatras para a detecção de bebês com sinais de
Nossos esforços para o próximo decênio, se quisermos avançar na compreensão e no tratamento do autismo, parecem-me dever se pautar no diálogo entre os senhores, médicos dessas crianças, e nós, psicanalistas interessados na primeira infância. (Laznik, 2004)
Diferenciação necessária, portanto, entre a detecção precoce preventiva e a detecção precoce preditiva. Fundamentação teórica para tal do ponto de vista genético, orgânico, neuronal e subjetivo, assim como o respeito a singularidade nos rumos do desenvolvimento de cada criança e dos padrões de parentalidade.
Problemas de Saúde Mental das Crianças Abordagem na Atenção Básica Estudo realizado pela Dra. Edith Lauridsen- Ribeiro e Oswald Yoshimi Tanaka Entrevistas com pediatras que trabalham nas UBS, no período de julho a agosto de 2000 Entre outras conclusões o estudo aponta a necessidade de uma maior aproximação e interlocução entre os pediatras e os profissionais da saúde mental parceria
UMA CONCEPÇÃO DE PSICOPATOLOGIA GRAVE NA PRIMEIRA INFÂNCIA Autismo e psicose infantil Modalidades subjetivas que se caracterizam pela não organização das funções eu e outro, enquanto funções psíquicas reguladoras da vida psíquica da criança.
A não organização dessas funções psíquicas eu e outro impede a organização de muitas outras funções como: -organização visual, -auditiva, -psicomotora, -gestualidade social, -contenção psíquica, -auto controle, -cognição, -linguagem em toda a sua extensão.
SINAIS MAIS EVIDENTES A não organização psíquica dessas funções impede a organização linguageira conforme concebemos, dando lugar a peculiares organizações linguísticas como: linguagem ausente linguagem ecolálica ou em terceira pessoa
Linguagem, pensamento, cognição desenvolvimentos determinados na lógica eu e outro Características lógico simbólicas peculiares decorrentes da não tomada em consideração de diferentes pontos de vista: eu e outro - alteridade
SINAIS TAMBÉM EVIDENTES Distúrbios de sono Distúrbios de alimentação Hiperatividade Falta de limites Não aprendizagem de ações auto calmantes Todas as funções psíquicas que se organizam na relação com o outro materno.
SINAIS DE AUTISMO A não inscrição ou não construção simbólica eu e outro fica evidenciada na ausência do olhar humanizado. >>Diferenciar evitamento do olhar e não inscrição do outro como elemento psíquico organizador -Ex.: Inibição - evitamento
Presença do olhar:
Ausência do olhar:
DOIS SINAIS DE DETECÇÃO PRECOCE (entre 3 meses e 3 anos) 1. ausência do olhar na relação mãe-bebê; 2. ausência do terceiro tempo do circuito pulsional; (critérios definidos pelo grupo PRÈAUT para a detecção do autismo)
SINAIS DE AUTISMO Ausência do terceiro tempo do circuito pulsional 1. Ativo SIM - o bebê busca o seio ou a mamadeira (objeto) para apoderar-se 2. Reflexivo SIM - o bebê é capaz de chupar sua mão, seu dedo ou a chupeta, alucinando satisfação 3. Ativamente passivo NÃO Tempo do se fazer objeto se fazer objeto - a criança oferece seu corpo, mãozinhas e pezinhos, à boca de sua mãe, segura de ser o objeto de seu desejo
Presença do terceiro tempo do circuito pulsional:
SINAIS DE PSICOSE INFANTIL Na psicose, encontramos o olhar e o terceiro tempo do circuito pulsional, o que revela certa construção simbólica de outro, porém, é preciso construir certa distância entre a criança e a mãe, para que este símbolo possa se construir em toda a sua extensão e complexidade, caso contrário, apesar de existir uma inscrição do outro na criança, esta se refere ainda a uma experiência não simbolizável, conforme concebemos e reconhecemos em nosso cotidiano.
SINAIS DE PSICOSE INFANTIL Pobreza da extensão simbólica, pobreza lingüística e cognitiva, ecolalias, pobreza lúdica, movimentos esteriotipados - achatamento subjetivo.
SINAIS DE PSICOSE INFANTIL Num momento posterior, as ecolalias e esteriotipias, enquanto repetições imperiosas, acusam a evolução destas situações clínicas Acusam o fracasso linguístico e, portanto, do outro enquanto interlocutor e o fracasso da construção de símbolos na vida psíquica da criança
SINAIS PSICOSE INFANTIL Uso da linguagem na lógica da terceira pessoa Não consegue alternar pontos de vista, seu e do outro Falta de contenção psíquica - hiperatividade Sofre frente ao adiamento das satisfações
Assim, entendemos a detecção de psicopatologias graves enquanto detecção de ausência ou dificuldade na construção psíquica de alteridade na montagem das relações mãe-bebê e, conseqüentemente, no mundo psíquico do bebê.
Retomando... DOIS SINAIS DE DETECÇÃO PRECOCE (entre 3 meses e 3 anos) 1. ausência do olhar na relação mãe-bebê; 2. ausência do terceiro tempo do circuito pulsional; (critérios definidos por Marie Christine Laznik para detecção do autismo)
TERCEIRO SINAL DETECÇÃO - PSICOSE INFANTIL 3. Qualidade do discurso construído entre mãe e bebê e os sinais de eu e outro - Sinais de Alteridade
Qualidades discursivas mãe-bebê: a. Discurso que inclui o bebê como interlocutor relevante A mãe: -busca seus sinais -busca dicas de seus desejos -deixa-se surpreender pelo bebê -negocia pontos de vista com o bebê
Trata-se aí da idéia de eu e outro em constituição simbólica na experiência do bebê Constituição da experiência de alteridade entre mãe e bebê
Fabiano cena de alimentação:
b.discurso que não inclui o bebê enquanto interlocutor relevante: b1. Discurso materno que se pretende profundamente conhecedor do mundo interno de seu bebê, autorizando-se decisões autocentradas b2. Discurso materno onde não há o reconhecimento de sinais ou evidências do mundo interno de seu bebê a ponto de desistir de interagir com ele e, também, de tomar decisões autocentradas
b3. Discurso materno onde há atribuição de uma significação ao bebê a partir de um diagnóstico *Os significados dados aos sinais que o bebê apresenta decorrem de um quadro clínico a ele atribuído *A mãe não o reconhece na linhagem simbólica familiar, nem através de seus sinais, mas como evidência do quadro clínico
RESULTADOS QUANTITATIVOS INICIAIS: Distribuição das crianças que m ereceriam um olhar m ais cuidadoso. 9,8% crianças saudáveis 90,2% crianças que mereceriam um olhar mais extenso
Discussão dos achados quantitativos horizontais: Muitas duplas apresentaram sinais próximos (ambíguos), porém não tão definidos (9,8%) Raros achados indiscutíveis de psicopatologias graves
No caso dos raros achados indiscutíveis de psicopatologias graves: Encaminhamento cuidadoso, mas imediato Esboço de folder indicativo dos sinais indiscutíves aos profissionais da primeira infância, a ser testado e aprimorado e seus problemas Nele, apresentamos os sinais e os cuidados a serem tomados ao encontrarem duplas de risco psicopatológico grave
Cuidados a serem tomados ao encontrarem duplas de risco psicopatológico grave: Cuidados na apresentação do diagnóstico à família, ou indicação de avaliação frente a sinais de risco; Evitar que a relação mãe-bebê se torne ainda menos saudável e mais frustrante Buscar parceria, se preciso, para esse cuidado e encaminhamento
Sinais próximos, porém não tão definidos encontrados em muitas duplas (ambíguos) indicaram: Necessário estudo longitudinal Avaliação de novos sinais novos sinais de sofrimento subjetivo que mereçam identificação precoce, para além dos já definidos
Gestantes e recém- nascidos Pesquisa procurando identificar sinais ainda mais precoces de risco psicopatológico, na criança ou no laço parental.
Por fim, pretende-se Discutir concepções de saúde mental com os diferentes profissionais ligados à saúde da criança Acumular conhecimentos sobre essa população e sobre os dispositivos de saúde de nosso município para orientar nossas condutas e possibilitar capacitação dos profissionais e troca de experiências com os mesmos
Pesquisa sobre a história diagnóstica das crianças já atendidas nos CAPS Infantis. Análise de prontuários de crianças diagnosticadas com autismo ou psicose para entender como se dá a história do diagnóstico e tratamento, visando localizar possíveis falhas nesse percurso;
Estudo Videográfico Produção de material videográfico informativo a respeito das primeiras relações entre pais e bebês e os sinais de risco psicopatológico, direcionado a profissionais que atendem a primeira infância.
Neurociências Traçar um panorama do ponto em que se encontram os estudos das neurociências no campo do autismo e da psicose; Capacitação para a Detecção Precoce de Psicopatologias Graves a profissionais da saúde da Prefeitura do Município de São Paulo
Outros sinais
Contamos com importantes referências de outros autores que se dedicaram a estudos e observações de bebês e que nos contemplam com critérios de grande valia para a detecção de sinais de risco psicopatológico.
MELANIE KLEIN 1952 - Sobre a Observação do Comportamento de Bebês Muitos comportamentos que antes eram tidos como sem significados ou profundamente obscuros, puderam ser melhor compreendidos e dotados de sentido a partir de estudos e observações de bebês.
MELANIE KLEIN Sugere que o melhor critério para o estudo dos bebês é seu comportamento em relação à alimentação O estudo dos padrões fundamentais de atitudes em relação ao alimento poderiam dizer sobre a capacidade e a qualidade do estabelecimento da relação com a mãe e, por conseguinte, com os objetos em geral
Destaque para o comportamento do bebê em relação à alimentação: Avidez / falta de avidez Voracidade excessiva Dificuldade de ser alimentado (lentidão na admissão, falta de prazer) Recusa pronunciada de alimentos aponta para distúrbio grave
MELANIE KLEIN O cuidado oferecido pela mãe ao bebê deve ser levado em conta minuciosamente A gratificação está tão relacionada com o objeto que dá o alimento, como com o próprio alimento. As indicações acentuadas de uma relação objetal num estágio primitivo, a par do prazer na comida, constituem um bom augúrio, creio eu, para as relações futuras com as pessoas e para o desenvolvimento emocional como um todo. (Klein, 1952)
MELANIE KLEIN Alimentação x frustração Também é importante observar as atitudes do bebê frente à frustração, no que diz respeito a sua alimentação Crianças que parecem satisfeitas e boas, fáceis de serem alimentadas, podem ser apáticas. Isto é diferente de crianças realmente satisfeitas.
Sinais Positivos (para as relações futuras e desenvolvimento emocional como um todo): Indicações acentuadas de uma relação objetal num estágio primitivo (mesmo com poucas semanas os bebês olham para a mãe, escutam sua voz, respondem a ela pelas expressões faciais, brincam com o seio materno conversa amorosa entre mãe e bebê ) Prazer na comida Capacidade de brincar Capacidade de brincar capacidade simbólica/ repetição de brincadeiras
ESTHER BICK (1902-1983) Elaborou a teoria sobre a função psíquica da pele na estruturação do ego contenção A função de contenção da pele proporciona ao bebê a sensação de limites, bordas, o que o tranqüiliza e possibilita uma constituição psíquica saudável
ESTHER BICK Na ausência ou falha na função de contenção da pele, o bebê recorreria à identificação adesiva Identificação adesiva: um mecanismo de adesão a um ponto sensorial de concentração (ponto de luz, som, cheiro...)para manutenção da integridade psíquica esperado que ocorra, em alguns momentos, também no desenvolvimento sadio
ESTHER BICK O uso excessivo desse mecanismo, levaria à formação da SEGUNDA PELE uma carapaça mental e somática Relaciona-se com a formação de estruturas rígidas autísticas ou à constituição de estruturas psicóticas
ESTHER BICK Manifestações musculares típicas da SEGUNDA PELE: - Movimentos desorganizados - Tremores - Musculatura rígida - Fixação em um ponto sensorial (tátil, visual, auditivo)
WILFRED BION Bebê não possui estrutura psíquica suficiente para dar conta das emoções e tensões que vivencia dados sensoriais e emocionais Projeção das emoções na mãe através do mecanismo de identificação projetiva realista
WILFRED BION Rêverie materno: Capacidade da mãe de receber, conter e transformar as experiências de tensões/emoções do bebê e trabalhá-las, metabolizá-las e devolvê-las a ele, de modo a minimizar a intensidade das mesmas
WILFRED BION Reação à frustração como indicador da atividade simbólica do bebê Respostas possíveis à frustração: - Tentativa de solucionar - Evitação - Negação mais grave Indicador de bebês com desenvolvimento do pensamento e da capacidade simbólica comprometidos incapacidade de simbolizar e admitir a ausência do objeto (autismo e psicose)
A palavra do profissional e seus efeitos
A clínica pediátrica é um espaço privilegiado para a observação dos primeiros laços, já que é onde rotineiramente circulam as famílias com seus bebês. Os profissionais da primeira infância profissionais da primeira infância são os primeiros a se depararem com possíveis dificuldades e impasses que se coloquem nesses laços.
Donald Winnicott, pediatra e psicanalista, já enfatizava a importância do papel dos médicos pediatras na detecção dos problemas mentais. A profilaxia da psicose é, portanto, da responsabilidade dos pediatras, do que eles devem ter conhecimento (Winnicott, 1952)
É preciso que haja parceria entre os profissionais da primeira infância e os da área psi. Penso que é sobre este diálogo que devem ser calcados os nossos esforços no próximo decênio, se queremos avançar na prevenção de doenças tais como o autismo. (Laznik,2004)
O olhar dos pais Os pais criam uma história em relação ao seu bebê atribuindo-lhe um lugar na família, imaginando como esse bebê vai ser.
Olhar dos pais como fundador do corpo da criança: olhar que antecipa, olhar que deseja e que atribui uma significação ao corpo da criança. O real do corpo e essa representação antecipadora vão constituindo a imagem corporal originária que o bebê tem de si e passa a reafirmá-la a partir de suas condutas.
Nesse olhar os pais são capazes de ver o que ainda não está ali representação antecipadora para que o sujeito possa advir. Loucura normal da mães (Winnicott).
Esquema óptico: Lacan Laznik
Algumas mães não têm nenhuma imagem antecipadora e vêem apenas o próprio real do corpo. Outras vezes, a imagem antecipadora materna existente pode ser perturbada por um diagnóstico, mesmo por uma hipótese diagnóstica, ou ainda, pelo comentário de alguém considerado mais sábio da família.
O luto psíquico, determinado pela morte da criança sonhada antecipatoriamente, exige o desligamento afetivo daquela criança que não comporta mais o sonho dos pais, provocando uma falta de expectativa e de investimento afetivo que, em si impedirá, o desenvolvimento subjetivo e consequentemente objetivo dessa criança.
No entanto, a palavra do profissional pode cumprir com a função de abrir ou fechar possibilidades para a criança, dependendo do modo como a hipótese é apresentada.
O pediatra e os demais profissionais, nesse sentido, podem ajudar a modificar o olhar dos pais sobre o bebê quando um impasse se coloca A óptica parental pode ser instaurada, ou mesmo modificada pelo olhar que o próprio médico tem sobre o bebê. Eis que se supõe um certo número de condições como estas que permitam ao médico se deixar surpreender pelo reizinho que há no bebê e aos pais de vir a se identificar com esse olhar do médico. (Laznik,1999)
Vale ressaltar a importância dos profissionais que lidam com a primeira infância quanto a sua tarefa de reassegurar a potência dos pais e não desautorizá-los de seus saberes subjetivos.
Encaminhamentos
Freqüentemente, as crianças que apresentam psicopatologias chegam tardiamente aos serviços especializados e, em geral, após muitos descaminhos. No caso das psicopatologias graves, luta-se contra o tempo já que (...) a não instauração das estruturas psíquicas lesa rapidamente o órgão que as suporta. (Laznik, 1997)
A pesquisa realizada no CAPS Infantil da Mooca constatou que: - 78% dos pais de crianças diagnosticadas com autismo - 45% dos pais de crianças diagnosticadas com psicose já percebiam algo de errado com a criança anos antes do pediatra reconhecer a presença de uma psicopatologia e realizar o devido encaminhamento
Na mesma pesquisa, verificou-se que: - 85,7% das crianças passaram por de 1 a 5 profissionais e ou instituições até receberem o diagnóstico formal de autismo - no caso da psicose, 100% das crianças passaram por de 1 a 4 profissionais e ou instituições
Outro dado importante é quanto à idade que se dá o início do tratamento: -No autismo, 85% das crianças iniciam o tratamento a partir dos 4 anos -Na psicose, a mesma porcentagem, a partir dos 7 anos Vale ressaltar que essas idades são consideradas tardias, já que operações fundamentais da constituição do psiquismo se dão em idade bastante precoce
Como fazer o encaminhamento: O encaminhamento deve ser cuidadoso, já que o momento de adaptação e criação de vínculos entre o bebê e sua família é bastante delicado.
Como fazer o encaminhamento: É importante não desautorizar os pais de seus saberes e de seus sonhos sobre o bebê. Se alguma orientação for necessária, que seja feita de maneira a envolver prazerosamente os pais no trato do bebê e nunca de maneira a desanimá-los desta tarefa - encantamento
Pode-se recorrer a uma analogia com a puericultura, só que em relação aos aspectos emocionais
Nunca temos certeza dos efeitos de uma patologia sobre o desenvolvimento da criança, logo não podemos perturbar negativamente o laço pais-criança por conta de um porvir imprevisível em parte.
Afirmar a existência de um problema pode ser alarmante e desestruturante para a família, o que pode criar dificuldades adicionais na construção de uma relação saudável com o bebê, porém negar as dificuldades também.
Enquanto profissionais da área psi e apoiados na teoria psicanalítica, nossa especificidade de trabalho é a intervenção sobre a (re)constituição do laço da dupla mãe-bebê. Por que? O contato com os encaminhantes e com demais profissionais envolvidos acontecerá todo o tempo, como conduta habitual.
A importância da rede: Devido à complexidade desses casos, é necessária uma intervenção em que os diferentes profissionais envolvidos possam contribuir com os conhecimentos de sua área. Destacamos a importância de que esse trabalho se desenvolva de modo afinado entre os profissionais envolvidos.
A importância da rede No estudo da Dra. Edith Lauridsen, observou-se que os profissionais da atenção básica, no que diz respeito ao encaminhamento para serviços especializados em saúde mental, têm dificuldades devido a um descrédito tanto em relação ao pequeno número de serviços existentes, quanto pelo pouco conhecimento do trabalho realizado lá, gerando, em muitos casos, um sentimento de perda do paciente.
Uma intervenção precoce tem maiores possibilidades de produzir bons e duradouros resultados, num breve espaço de tempo, além de acarretar baixo custo econômico para o Estado e para a família.
Agradecimentos: CNPq financiador dos pesquisadores em iniciação científica A Marie Christine Laznik que cedeu gentilmente essas imagens A todos os pesquisadores dessa equipe: graduandos, aprimorandos e colaboradores
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