1 Ricardo Laier Franco ===================================================== Cálculo de viabilidade econômica da implementação de uma unidade de terapia intensiva em um hospital geral ===================================================== Campinas 2010
2 Ricardo Laier Franco ===================================================== Cálculo de viabilidade econômica da implementação de uma unidade de terapia intensiva em um hospital geral ===================================================== Trabalho de conclusão de curso entregue ao Instituto Qualittas como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Gestão Hospitalar com Ênfase em Auditoria Orientadora: Prof a. Dr a. Laura Ferreira de Rezende Franco Campinas 2010
3 Dedico este trabalho a Deus, que me deu a chance de estudar, ter uma profissão...
4 Agradecimentos Aos meus pais, Gesu e Margarida, por tudo que fizeram por mim na vida. À minha esposa Laura, pelo estímulo, carinho e sobretudo amor. A todos os professores, pelo conhecimento transmitido. A diretoria da Unimed-Poços de Caldas pela oportunidade e confiança. Aos colegas de turma pelos bons momentos que vivemos. Ao Reginaldo pelo companheirismo.
5 Resumo. A saúde suplementar no Brasil é responsável por uma parte significativa da assistência à saúde da população, uma vez que 22,5% da população brasileira dispõem deste serviço. Dentre as operadoras de saúde estão as cooperativas médicas. Em um hospital privado, uma área crítica é a unidade de terapia intensiva (UTI), por sua complexidade e também no que diz respeito aos custos. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a viabilidade econômica da manutenção de uma UTI dentro de um hospital pertencente a uma cooperativa médica. Foram feitos cálculos baseados no número de pacientes em média internados na UTI, o valor que era pago em diárias, plantões, materiais e medicamentos aos prestadores e se este valor era suficiente para manutenção de plantonistas de UTI, quadro de funcionários não-médicos e outras despesas se o hospital em questão possuísse uma UTI em suas dependências. Após término dos cálculos, foi concluído que era factível para este hospital pertencente à uma cooperativa de médicos a manutenção de uma UTI. Palavras-chave: Custos, saúde suplementar, UTI, Hospital
6 Summary The private insurance health system in Brazil is responsible for a significant part of the population s health assistance. 22,5% of Brazilian inhabitants hire this service. The cooperatives represent an important percentage among the private insurances. At a private hospital, a critical area is the intensive care unit (ICU), because of its complexity and costs. The objective of this study was to evaluate the economic feasibility to manage an ICU in a hospital that belongs to a medical cooperative. The calculations were done based on the average number of patients in the ICU, the price of daily rates, fees for doctors on, materials and medications that were paid to the hospitals that rendered this service to the cooperative. This value was compared to the costs of medical duties, non-medical employees and other expenses if this hospital had to afford an ICU. After finishing the calculations, it was concluded that the economic management of an ICU in this hospital was feasible. Key words: Costs, private insurance health system, ICU, hospital.
7 Sumário 1. Introdução... 7 2. Desenvolvimento... 11 3. Conclusão... 18 4. Referências Bibliográficas... 19
8 1. Introdução A saúde suplementar no Brasil tem uma função muito importante no sentido de complementar e ajudar o governo nacional a fornecer tratamento e prevenção para a população. Segundo dados do censo populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) do ano de 2007, a população brasileira já era formada de 183.987.291 habitantes (1). Deste total, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em levantamento realizado em junho de 2009, 41.495.325 (aproximadamente 22,5%) eram usuários da saúde suplementar no país (2). E o interessante é que este número vem crescendo ao longo dos anos. Comparando com dados de dezembro de 2003, segundo a ANS, o número de usuários da saúde suplementar era de 31.424.015, ou seja, houve um crescimento de aproximadamente 32% em seis anos. Estes mais de 41 milhões de usuários da saúde suplementar estão distribuídos entre 1.116 operadoras registradas na ANS até junho de 2009, tendo sido responsáveis, no ano de 2008, por uma receita de mais de 59 bilhões de reais. Uma parcela importante destas operadoras de saúde é constituída pelas cooperativas médicas (14.276.217 de usuários em 2009) (2) que são fiscalizadas pela ANS, mas também devem seguir a LEI FEDERAL Nº 5.764 DE 16 DE DEZEMBRO DE 1971, também conhecida como Lei das Cooperativas (3). Segundo artigo 28 da Lei 5764, as cooperativas são obrigadas a constituir um fundo de reserva para cobrir perdas e investir no desenvolvimento de suas atividades. Tal fundo, também conhecido por FID, deve ser constituído por ao menos 10% das sobras líquidas do exercício e é indivisível (3), ou seja, não pode ser
9 dividido no fim do ano entre os cooperados. A maior cooperativa médica de nosso país também é regida por um estatuto interno chamado de Manual de Intercâmbio para tentativa de padronização e melhor comunicação entre as suas diversas singulares (4). Através desta ferramenta é que se dá o chamado intercâmbio, ou seja, o usuário de uma singular pode receber atendimento médico em outra, chamada de co-irmã, com o mesmo padrão de autorização, confecção e fechamento posterior das contas médicas. Este Manual de Intercâmbio é soberano em relação a qualquer acordo local entre uma singular e um prestador da mesma cidade. Entende-se por intercâmbio o processo do usuário de uma unidade poder receber atendimento médico em outra, chamada de co-irmã ou singular, com o mesmo padrão de autorização, confecção e fechamento posterior das contas médicas. Do ponto de vista prático quando o usuário de uma singular necessita de atendimento em outra é solicitada uma autorização à unidade de origem pela unidade prestadora do serviço, para proceder ao atendimento (exceção é feita em relação aos casos de urgência e emergência). Após a obtenção dessa autorização, é gerado uma conta hospitalar dividida basicamente em diárias, honorários médicos, taxas, materiais e medicamentos e tal conta é enviada a co-irmã de origem para pagamento após conferência. No que diz respeito ao item materiais e medicamentos o Manual de Intercâmbio rege que os materiais sejam cobrados de acordo com uma tabela padrão chamada SIMPRO (5) e os medicamentos sejam cobrados de acordo com outra tabela chamada BRASÍNDICE (6). Ambas as tabelas contém, respectivamente, os principais materiais e medicamentos utilizados no meio médico (hospitais,
10 ambulatórios, clínicas, dentre outros). A periodicidade das duas tabelas é mensal e os preços que devem ser cobrados pelos itens podem ser reajustados frequentemente, assim como muitos novos itens podem ser acrescentados mensalmente acompanhando a evolução da indústria farmacêutica e de materiais médico-hospitalares. Em um serviço de prestação de saúde o maior gasto com material, medicamentos e taxas se encontra dentro do hospital. Dentre as acomodações e alas que constituem um hospital sabe-se de longa data que uma das áreas mais críticas é a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) não só pela situação dos pacientes ali internados, mas também pela questão ética envolvida e principalmente pelos gastos que são dispensados naquele setor. Dentro de uma UTI pode-se dividir a organização econômica em dois pontos: o da montagem/construção da infra-estrutura e o gasto referente à manutenção da unidade. O segundo, geralmente esquecido pelos administradores, é o mais importante, uma vez que o custo para construir e equipar um setor como este é alto, porém é único. Já o custo de manutenção é mensal e interminável. Vários são os exemplos no país de grandes estruturas que foram construídas, mas foram esquecidas e sucateadas, pois havia orçamento para a construção, mas não havia previsão para a manutenção. No caso da construção de uma UTI em um hospital que pertence a uma cooperativa médica o custo da construção e aquisição de equipamentos fica ainda mais secundário, pois este recurso será retirado do fundo de reserva FID, já discutido anteriormente. Diante disso o foco para aquisição de uma UTI por uma cooperativa médica deve ser na manutenção, ou seja, precisa-se saber se o gasto com o funcionamento
11 é igual ou inferior ao valor pago aos prestadores de tal serviço. Além disso, não pode ser esquecido do benefício indireto da presença de uma UTI em um hospital. Isso aumenta a credibilidade da instituição frente à população, aos médicos e a cooperativa consegue captar ainda mais usuários. O presente estudo tem como finalidade calcular a viabilidade econômica da manutenção de uma UTI em um hospital de médio porte que pertence à uma cooperativa de médicos.
12 2. Desenvolvimento Conforme exposto anteriormente, o hospital em questão pertence a uma cooperativa de médicos que foi construído para prestar atendimento aos usuários do plano de saúde pertencente à mesma cooperativa e a outros pacientes em caráter particular. Tal cooperativa possui 200 médicos cooperados em diversas especialidades e cerca de 56.000 usuários em seu plano de saúde. Este plano possui registro definitivo na ANS e segue todas as diretrizes nacionais que regulamentam a saúde suplementar. O hospital em estudo possui 102 leitos divididos entre enfermarias, apartamentos e berçário. Possui também centro cirúrgico com cinco salas e uma sala de recuperação anestésica, além de um pronto atendimento com funcionamento 24 horas e sete dias por semana. Para iniciar o cálculo de viabilidade econômica da manutenção da UTI (os recursos para construção e compra de equipamentos estão disponíveis no FID) foi tomado como base todo o ano de 2008. Iniciou-se com uma pesquisa no setor de informática do plano de saúde para levantamento do número médio de pacientes/ dia internados em UTI de hospitais prestadores de serviço ao plano de saúde da cooperativa médica, qual o gasto médio referente à taxas (diárias de internação), plantonistas médicos e materiais/medicamentos. No ano de 2008 o plano de saúde possuía dois hospitais prestadores que dispunham UTI em suas dependências. O primeiro passo então foi calcular a média de pacientes que o plano tinha internado neste tipo de unidade/dia, uma vez que esta informação é a base para todos cálculos subseqüentes, inclusive para determinar qual o número de leitos que são necessários para dar atendimento aos usuários do plano de saúde.
13 Utilizando todo o ano de 2008 como base para cálculo obteve-se uma média de aproximadamente 5 pacientes/dia internados em leitos de UTI. Diante disso iniciou-se um cálculo de gastos mensais para manutenção da nova unidade do referido hospital com 7 leitos (6 leitos propriamente ditos e 1 leito de isolamento conforme portaria do Ministério da Saúde (7) ). Algumas outras exigências para a implantação da UTI o hospital em questão já cumpria como, por exemplo, laboratório de análises clínicas, agência transfusional, aparelho de ultrassom,dentre outros. Diante dos dados supracitados foi calculado o valor que deixaria de ser pago aos hospitais prestadores no que diz respeito a UTI (diárias e plantões) Segundo tabela referência utilizada pelo plano de saúde (8) deve-se pagar um plantão a cada 12 horas por paciente internado na UTI - somado à diferença do que se paga em material/medicamento em relação aos preços dos mesmos na tabela de referência praticada para cobrança de contas hospitalares (SIMPRO e BRASÍNDICE). Em resumo, o recurso financeiro que se tem disponível para manter a unidade de terapia intensiva são as diárias e plantões que se paga para os prestadores mais a diferença do preço dos materiais e medicamentos nas tabelas de referência menos o preço de custo. 1 Diárias e Plantões: De acordo com levantamento feito de todo o ano de 2008 foi pago aos hospitais prestadores uma média mensal aproximada de R$ 45.000,00 em diárias de UTI e cerca de R$ 17.000,00 mensais em plantões de UTI totalizando assim cerca de R$ 62.000,00/mês que não se pagaria mais aos prestadores a partir do momento em que o hospital do plano de saúde disponibilizar a UTI em suas dependências para seus usuários.
14 2 Diferença de valor pago em material e medicamento (preço de custo) e valor cobrado pelos prestadores segundo tabelas de referência (SIMPRO e BRASÍNDICE): A Cálculo médio em percentual do que se cobra pelas tabelas de referência em relação ao que se paga (preço de custo): Foi calculado, utilizando um período de 3 meses, qual o lucro médio que um prestador tem sobre o que ele paga em materiais hospitalares cerca de 244,82 %. Por exemplo: O preço de custo de uma agulha é de R$ 1,00 e, segundo a tabela SIMPRO, o valor a ser pago ao prestador é de R$ 3,44. E sobre medicamentos 131,09 %. Por exemplo: Um frasco de um anti-pirético custa R$ 1,00 e, segundo a tabela BRASÍNDICE, o valor a ser pago ao prestador é de R$ 2,31. Para a obtenção de tal cálculo foi utilizado um programa de computador de gerenciamento, já utilizado no hospital do plano de saúde, através do qual pode ser verificado, junto ao setor de compras, quanto o hospital gastava em materiais e medicamentos e qual era o preço na SIMPRO/BRASÍNDICE para todos os materiais e medicamentos. B Diferença do valor pago em material e medicamento nas tabelas de referência aos prestadores e o valor a ser pago caso o paciente estivesse internado na UTI do próprio hospital, aonde os materiais e medicamentos seriam comprados a preço de custo: Para minimizar possíveis erros de cálculo e cobrir eventuais intercorrências foi calculado como se a diferença fosse de 100% para ambos e não os percentuais exemplificados ou descritos acima. Tendo como base os 12 meses do ano de 2008 foi pago aos prestadores o valor médio mensal em material e medicamentos para pacientes internados em UTI a quantia de R$ 134.434,00. Se tais usuários estivessem internados em recurso próprio teria sido gasto a metade
15 R$ 67.217,00. Logo se o plano de saúde em questão tivesse UTI nas dependências de seu hospital teria economizado cerca de R$ 67.000,00/mês. A tabela 1 abaixo apresenta a relação da média da diferença entre as despesas gastas pelo plano para manter pacientes internados mensalmente em uma UTI de um hospital prestador de serviço e as despesas caso a UTI fosse própria. Tabela 1 Resumo esquemático do valor mensal que a cooperativa deixaria de pagar aos seus prestadores caso possuísse UTI nas dependências de seu hospital. Diárias da UTI pagas ao prestador Plantões pagos referentes aos pacientes internados na UTI Diferença de valor dos materiais e medicamentos Total da diferença R$ 45.000,00 R$ 17.000,00 R$ 67.000,00 R$ 129.000,00 De acordo com o exposto acima o plano de saúde em estudo teria cerca de R$ 129.000,00/mês para gastar com a manutenção de sua Unidade de Terapia Intensiva com 6 leitos mais 1 leito de isolamento. Tais gastos seriam divididos em 3: 1 - Gastos com plantonistas médicos: Foi realizada uma pesquisa nos outros hospitais da cidade em questão e verificado que o honorário médico médio para um plantão de 12 horas em UTI com 10 leitos é de cerca de R$ 550,00. Foi então calculada para a despesa de um plantão de 12 horas em uma UTI com 7 leitos o valor de R$ 600,00. Diante disso, 30 plantões diurnos representarão uma despesa mensal de R$ 18.000,00 e 30 plantões noturnos, os quais devem ter acrescidos de 30% do adicional trabalhista noturno, representarão uma despesa mensal de R$ 23.400,00/mês. A soma de todos os plantões (R$ 41.400,00/mês) deve ser ainda
16 acrescida de 20% referente ao INSS o que totalizaria o valor aproximado de R$ 50.000.00/mês. É importante ressaltar que os plantonistas médicos serão cooperados do plano de saúde em questão e o pagamento ocorrerá em forma de produção médica dentro da cooperativa, logo não foi necessário calcular férias, décimo terceiro salário e FGTS. O INSS foi incluído porque a cooperativa em questão foi multada há alguns anos devido ao não recolhimento do INSS dos plantonistas do Pronto Atendimento, que também são médicos cooperados. O caso está tramitando na justiça e mesmo sabendo que a o recolhimento do INSS neste caso é infundado optou-se por recolhê-lo para evitar despesas futuras não esperadas. 2 Gastos com quadro de funcionários não médicos (enfermeiros, técnicos de enfermagem, secretária, entre outros): Foi realizado o cálculo de acordo com os salários médios já pagos para os funcionários do referido hospital no que diz respeito à enfermeiro coordenador, enfermeiros, técnicos de enfermagem, secretária, entre outros, e também obedecendo o número de funcionários em relação ao número de leitos de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde (7). O resultado final já incluindo férias, décimo terceiro salário, recolhimento de INSS e FGTS foi de R$ 51.000,00/mês. 3 Gasto com responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva. É importante frisar que estes cálculos com recursos humanos foram feitos baseados nas recomendações do Ministério da Saúde (7) que determina diretrizes para dimensionamento de uma UTI. Conforme explicado anteriormente, os investimentos em estrutura física e equipamentos necessários também seguiram as exigências do Ministério da Saúde, sendo provenientes de um fundo de reserva (FID) da cooperativa em estudo, que disponibilizava a verba necessária.
17 Após realizada pesquisa em UTIs de outros hospitais da mesma cidade foi determinado um salário para o coordenador de R$ 3.500,00/mês que acrescidos dos 20% do INSS resultariam em R$ 4.200,00/mês. A tabela 2 abaixo apresenta a relação do custo médio com recursos humanos gastos pelo plano para manter pacientes internados mensalmente em uma UTI em recurso próprio. Tabela 2 - Resumo esquemático do valor mensal que a cooperativa teria como gasto com recursos humanos para manter a UTI nas dependências de seu hospital. Gasto com plantonistas médico Gasto com funcionários não médicos Gasto com especialista R$ 50.000,00 R$ 51.000,00 R$ 4.200,00 R$ 105.200,00/mês De acordo com o exposto acima o referido plano de saúde teria cerca de R$ 105.200,00/mês de despesa mensal para manutenção de sua UTI frente à R$ 129.000,00/mês de economia se dispusesse de uma UTI em suas dependências resultando então em uma sobra de R$ 24.800,00/mês. Existem outros gastos menores ou não previstos que uma empresa deve estar preparada para saldar. Neste caso em especial deve-se chamar a atenção para, por exemplo, o aumento do consumo de energia elétrica, aumento da utilização de materiais de limpeza assim como cuidados com assepsia e anti-sepsia,
18 manutenção dos equipamentos que serão adquiridos (respiradores, monitores, entre outros), gastos com rouparia, dentre outros. Espera-se então que estes gastos menores somados aos gastos não previstos possam ser pagos com estes R$ 24.800,00/mês de sobra, tornando assim a manutenção da UTI neste hospital economicamente viável.
19 3. Conclusão Diante de todos os dados e cálculos expostos conclui-se então que é economicamente viável a manutenção de uma Unidade de Terapia Intensiva em recurso próprio para este plano de saúde que é regido por uma cooperativa de 200 médicos que tem em sua carteira de usuários cerca de 56.000 vidas. É importante salientar os benefícios indiretos que um hospital traz por possuir em suas dependências uma UTI como melhora da credibilidade frente à população da região e aos próprios médicos cooperados que se sentem mais seguros em internar todos seus pacientes em um hospital com esta estrutura. Além disso, permite à cooperativa lançar no mercado planos exclusivamente hospitalares o que provavelmente traria mais usuários e consequentemente mais receita.
20 4. Referências Bibliográficas 1. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística: Contagem da População 2007. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/contagem2007/default.shtm>. Acesso em: 01 fev. 2010, 22:15:45. 2. ANS. Agência Nacional de Saúde Suplementar: Informação em Saúde Suplementar. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/iss_perfil_setor.asp>. Acesso em: 02 fev. 2010, 21:45:34. 3. Brasil. Lei n 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l5764.htm>. Acesso em 02 fev. 2010, 22:43:43. 4. MANUAL DE INTERCÂMBIO UNIMED. São Paulo: 2009. Disponível em: <http://www.unimed.com.br/pctr/index.jsp?cd_canal=46776&cd_secao=46757#-1>. Acesso em 03 fev. 2010, 21:16:45. 5. REVISTA SIMPRO: 2009. Disponível em: <http://www.simpro.com.br/revistasimprohospitalar.php>. Acesso em 11 fev. 2010, 21:43:58.
21 6. REVISTA BRASINDICE: 2009. Disponível em: <http://www.brasindice.com.br/download/firebird_exportatxt.pdf>. Acesso em 12 fev. 2010, 20:23:34. 7. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS nº 3432 de 12 de agosto de 1998. DOU Nº 154. Estabelece critérios de classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo UTI. Disponível em: <http://sobrafir.com.br/userfiles/file/ptgm-ms3432-98uti.pdf>. Acesso em 12 fev. 2010, 23:31:03. 8. MANUAL DE AUDITORIA MÉDICA UNIMED. São Paulo: 2009. Disponível em: <http://www.unimed.com.br/pctr/index.jsp?cd_canal=46776&cd_secao=46717>. Acesso em 04 fev. 2010, 22:54:56.