O papel da radioterapia nos meningiomas atípicos V congresso Internacional de neuro-oncologia Pedro Zanuncio
Epidemiologia
326.711 tumores (112.458 malignos; 214.253 não malignos) Tumores 1 os de SNC Tumores 1 os benignos de SNC Ostrom QT, et al. Neuro Oncol. 2013;15(suppl 2): ii1-ii56.
Vernooij MW, et al. N Engl J Med. 2007;357: 1821-1828
Critérios histológicos para meningioma atípico WHO 2016
Meningiomas WHO GII/atípicos 3 de 5 critérios histológicos clássicos: necrose espontânea, sheeting, nucléolos proeminentes, alta celularidade e pequenas células. Critérios isolados: 4 ou mais mitoses/10cga ou invasão de cérebro. Louis DN, et al. Acta Neuropathol. 2016;131(6):803 820.
Fatores prognósticos e sobrevida global (OS)
Análise retrospectiva, multi-intitucional, França. WHO GII: 166 pts; WHO GIII: 33 pts. Sobrevida global x Idade Sobrevida global x Ressecção Simpson 1 >60 anos <60 anos Durand A et al. J Neurooncol (2009) 95:367 375
Extensão da ressecção e Sobrevida Global (OS)
SEER, 2004-2009. GII: 575 pts; GIII: 64 pts. GTR: 48%; STR: 49%; Biópsia: 3%. Meningioma atípico Sobrevida Global GTR STR OS 5yrs 91,3% x 78,2% (GTR x STR) p<0,001 Aizer AA et al. Cancer. 2015;121(24):4376-81.
Grau de ressecção e LC/OS Aizer AA et al. Cancer. 2015;121(24):4376-81.
Timing da radioterapia e PFS
Coorte retrospectiva, uni-institucional, França (Lille). 167 pacientes WHO GII, GTR/STR, 1994-2011. RT adjuvante em até 6 meses: 27 pacientes. Radioterapia de resgate após progressão: 31 pacientes. Dose média de RT: 53,8 Gy (50-60 Gy) Aboukais R, et al. Acta Neurochir (Wien). 2013;155(8):1385 1390
Risco de progressão na análise multivariada (COX model) Sobrevida Livre de Progressão Early PORT No Early PORT Aboukais R, et al. Acta Neurochir (Wien). 2013;155(8):1385 1390
Radioterapia após GTR
Estudo retrospectivo, uni-institucional, EUA (UCSF). 108 pacientes WHO GII, GTR (Simpson I). RT adjuvante: 8/108 pacientes. Recorrência local (sem RT): - 1 ano: 7% - 5 anos: 41% - 10 anos: 48% Nenhuma recorrência no grupo da radioterapia Aghi MK, et al. Neurosurgery. 2009;64(1):56 60;
OBS RT Aghi MK, et al. Neurosurgery. 2009;64(1):56 60;
Estudo retrospectivo, uni-institucional, EUA (MSKCC). 45 pacientes WHO GII, GTR (Simpson I/II). 1992-2011. RT adjuvante: 13/45 pacientes (28,9%). Recorrência local: - 1 ano: 7,9% - 5 anos: 35,5% - 10 anos: 55,3% Komotar RJ, et al. J Neurosurg 117:679 686, 2012
Obs RT Komotar RJ, et al. J Neurosurg 117:679 686, 2012
Komotar RJ, et al. J Neurosurg 117:679 686, 2012
Estudo prospectivo, multicêntrico, Fase II. 3 grupos de risco. Risco intermediário: meningioma WHO GI recidivado ou WHO GII GTR (Simpson I-III). Todos tratados com 3DCRT ou IMRT 54 Gy (30 fr). 52 pacientes; 69,2% WHO GII GTR. PFS 3 yrs (endpoint 1 o ): 96%. Falha Local: 2%. Rogers L, et al. Red Journal, 2015
Fase III, multicêntrico, randomizado (1:1). Endpoint 1 o: PFS. Endpoints 2 os: Toxicidades, QoL, função neurocognitiva, tempo para segundo tratamento, OS e custos. 190 pacientes Meninigioma WHO GII GTR (Simpson I-III) ECOG 0-2 R A N D O M I S E D RT adjuvante 60 Gy (8-12 semanas após cirurgia) Observação
Radioterapia adjuvante e Sobrevida Global (OS)
Objetivo 1 o : avaliar impacto em SG de radioterapia adjuvante após GTR e STR em meningiomas atípicos. NCDB, 2009-2012. 2515 pacientes (STR: 1134; GTR: 1381). RT adjuvante em 25,4% STR e 19,3% GTR. Wang C, et al. Neuro-oncology. 2017
Grau de ressecção OS Obs RT OS Dose de radioterapia BED > 54 Gy em 30 fr OS BED < 54 Gy em 30 fr α/β: 3,7 Wang C, et al. Neuro-oncology. 2017
Radiocirugia após SRT
Análise sistemática: Embase, PubMed, and Cochrane databases, 20 estudos retrospectivos. 619 pacientes WHO GII, STR. Adjuvant Radiosurgery (ARS): 263 pacientes. Serial Surveillance (SS): 356 pacientes. Radiocirurgia Vigilância p value Recorrência 53,5% 89,8% p<0,001 PFS 5yrs 50,3% 19,1% p<0,001 OS 5yrs 74,9 % 89,8% NS Lagman C, et al. World Neurosurgery 98:339-346,2017;
Taxa de recorrência Sobrevida Global 50% 90% Lagman C, et al. World Neurosurgery 98:339-346,2017;
Radiocirurgia e falha periférica
Objetivos: avaliar padrão de crescimento tumoral e parâmetros que contribuiram para falha local e marginal. Estudo retrospectivo, uni-institucional, Hopital de la Pitié-Salpêtrière (Paris). 18 pacientes, 58 lesões, WHO GII, tratados na recorrência após cirurgia. Gamma Knife radiosurgery (GKRS). Valery CA, et al. J Neurosurg 125:89 96, 2016
Valery CA, et al. J Neurosurg 125:89 96, 2016
Autor/Ano WHO N GII (pts) Dose LC PFS OS Pollock 2012 Attia 2013 Hanakita 2013 Bulthuis 2014 Aboukais 2015 Wang 2016 Valery 2016 II III 37 15 Gy 1yr: 85% 5yrs: 45% II 24 14 Gy 1yr: 75% 5yrs: 44% II 22 18 Gy 1yr: 74% 5yrs: 16% II 34 11-15Gy 2yrs: 83% 5yrs: 64% II 27 15Gy 1yr: 75% 3yrs: 40% II III 37 12,5 Gy 1yr: 91% 3yrs: 39% II 18 15 Gy 1yr: 89% 3yrs: 70% 1yr: 76% 5yrs: 40% 2yrs: 40% 5yrs: 25% 1yr:90% 5yrs: 62% 1yr:92% 5yrs: 52% NA 1yr: 91% 5yrs: 68% NA NA 1yr: 83% 5yrs: 20% 1yr: 71% 3yrs: 23% NA NA 3yrs:97% 5yrs: 88% 1yr:100% 3yrs: 55% Valery CA, et al. J Neurosurg 125:89 96, 2016
Retrospectivo, Mayo Clinic. 50 pacientes, radiocirurgia GK, 15 Gy (dose média). 38% dos pacientes morreram por progressão. Sobrevida doença-específica Controle Local GII <14,6 cc GIII >14,6 cc Pollock BE, et al. Cancer, 2012
Casos clínicos
Meningioma atípico GTR Radioterapia adjuvante
Meningioma atípico STR Radioterapia adjuvante
Meningioma atípico recidivado Radioterapia de resgate tardio
Algoritmos
Algoritmos Decision Making in Radiation Oncology, 2011
Algoritmos Radiation Oncology An evidence-based Approach, 2008
Algoritmos NCCN 2016
Considerações Pessoais Tratamento padrão: Ressecção máxima completa sempre que possível. Se ressecção incompleta, indicada radioterapia adjuvante precoce. Se ressecção completa, individualizar conduta. Radiocirurgia reservada para pequenas lesões, no resgate após cirurgia ou radioterapia. Aguardando - Estudos de Fase III randomizados. - Fatores prognósticos mais bem estabelecidos.
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