DISCIPLINA DE NEFROLOGIA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO NÚCLEO INTERDISCIPLINAR DE TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (NIT-DRC) Profa Dra Rachel Bregman - FCM Profa Dra Frances Valéria Costa e Silva Fac Enfermagem Profa Dra Maria Ines Barreto Silva Instituto de Nutrição Dra Carla Cavalheiro Lemos Silva - Bióloga Dra Renata Mendes Nefrologia
HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES MELLITUS (30-35%) 10% da população adulta
CLASSIFICAÇÃO DA DRC ESTÁGIOS FG ml/min/1,73m2 ALBUMINÚRIA PERSISTENTE A1 A2 A3 Normal ou levemente aumentada moderadamente aumentada severamente aumentada <30mg/g 30-300mg/g >300mg/g 1 >90 2 60-89 3 A 59-45 RISCO BAIXO RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO 3 B 44-30 ALTO RISCO 4 29-15 5 <15 RISCO MUITO ALTO RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO ALTO RISCO RISCO MUITO ALTO ALTO RISCO RISCO MUITO ALTO
Biomarcadores: medida objetiva de avaliação, indicador do processo biológico normal, indicador do processo patogênico, Indicador de respostas farmacológicas à terapias. Biomarkers Definitions Working Group. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 89
BIOMARCADORES PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL CREATININA PLASMÁTICA (0,6 a 1,0 mg/dl) FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA (Normal: 80 a 120ml/min; < 60ml/min = DRC) não utilizar urina de 24hs Albuminúria (amostra de urina) 30mg/g de creatinina PROTEINÚRIA > 300 mg/g creatinina
Usar a CREATININA para EQUAÇÕES: estimar a filtração glomerular 1-CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2- MDRD Modification in Diet in Renal Disease
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL O QUÊ MUDOU? MDRD CKD-EPI; CISTATINA C
CISTATINA C cadeia de 120 aminoacidos, produzida por todas as células nucleadas de forma constante e filtrada pelo glomérulo, sendo totalmente metabolizada no TCP. Metabolismo comprometido paralelamente ao comprometimento tubular Custo mais elevado
DIAGNÓSTICO DE DRC E USO DA CISTATINA C PEQUENAS ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO RENAL RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR
Urina (amostra) Cálculo da proteinúria: Transformar a dosagem de proteína em mg/dl Transformar a dosagem de creatinina em g/dl ALBUMINÚRIA 30-300 mg/g PROTEINÚRIA acima de 300 mg/g de creatinina
DEFINIÇÃO E INTERVENÇÕES NA DRC PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA ESTÁGIOS 1 E 2 Complicações Urina alb/creat >30 7.7 m FGe <60ml/min FGe 15 ml/min TRS Normal Risco aumentado Dano FG Falência renal Morte proteinúria FG e proteinúria
KEEP is a free community-based voluntary screening program run by the National Kidney Foundation that was launched in August 2000 and is designed to identify individuals at increased risk of kidney disease and encourage follow-up care. o Indivíduos com FGe normal. Albuminuria vs sem albuminuria Mais velhos, negros, fumantes, maior prevalência de DM, DCV e HA Albuminúria DM Am J Kidney Dis. 61(4)(S2):S4-S11, 2013
Maior mortalidade em DM se relaciona com: menor FGe maior albuminuria
Bar chart demonstrating the prevalence of microvascular complications among type 2 diabetic patients. As illustrated, diabetic nephropathy represents a corner stone complication in the majority of patients, often in combination with other microvascular complications. Cent. Eur. J. Med. 8(3), 2013:287-296
INCIDÊNCIA DE DRC TERMINAL DE 10-20 X MAIOR NA PRESENÇA DE ALBUMINÚRIA DM E ALBUMINÚRIA = 35 EVENTOS/10000PC-ANO DM SEM ALBUMINURIA = 3 EVENTOS/10000PC-ANO SEM DM E SEM ALBUMINURIA =0,4 EVENTOS/10000PC-ANO Am J Kidney Dis. 61(4)(S2):S4-S11. 2013
DIAGNÓSTICO PRECOCE DA ALBUMINURIA 196 indivíduos: 43% normoalbuminuria 34% albuminuria 23% com proteinúria PAD noturna, FGe e albuminuria: preditores independentes para desenvolvimento de Nefropatia Diabética. RETINOPATIA progrediu em todos os DM com hiperglicemia mantida por longos períodos. Em contrapartida, somente um sub-grupo apresentou ND. EVIDÊNCIAS SUGEREM QUE HIPERTENSÃO ARTERIAL NOTURNA PODE PREDIZER O DESENVOLVIMENTO DE ALBUMINURIA. DIMINUIÇÃO DA FGe EM PORTADORES DE DM 2 (independente da idade) SEM ALBUMINURIA 0,3%/ANO ALBUMINURIA 1,5%/ANO PROTEINURIA 5,7%/ANO
DADOS RECENTES SUGEREM EM DM2 PREVALÊNCIA DE ALBUMINURIA 25% A 35% PROTEINURIA 3,5% A 20,5% Med Clin N Am 97 (2013) 1 18 PORTADORES DE DM E HA EM 24 MESES DE OBSERVAÇÃO: CREATININA AVALIADA EM APENAS 53% EM 12 MESES DE OBSERVAÇÃO: PROTEINÚRIA AVALIADA EM APENAS 29% Am J Kidney Dis. 61(4)(S2):S4-S11,2013
Alta prevalência de microalbuminuria em DM tipo 2. Fatores preditivos: duração da hipertensão, nível da HbA1c Pesquisa de microalbuminuria precoce é sugerida como mais um fator de risco modificavel a ser tratado juntamente com a hiperglicemia, e hipertensão Diabetes Metab Syndr. 2013 Apr-Jun;7(2):64-7.
EVOLUÇÃO DM 2 declínio da FGe comparando 6 com 24 meses naqueles com hipertensão sistólica e albuminuria desenvolvimento de nefropatia comparando 6 e 24 meses se associou com hipertensão sistólica e albuminúria. Diabetes Care. 2011 September; 34(9): 2078.
EVOLUÇÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA DM TIPO 1: CONTROLE ADEQUADO DE GLICEMIA, PRESSÃO ARTERIAL, COLESTEROL, NÃO FUMAR E USO DE IECA PODEM POSTERGAR O APARECIMENTO DA PROTEINURIA DE 5 A 15 ANOS Nefropatia diabética no DM 2 mostra uma relação da albuminúria com risco de DRCT TRANSIÇÃO ANUAL: normoalbuminuria para albuminuria 2 a 4% albuminuria para proteinúria 2,8 5,4% Proteinúria para diminuição da FGe ou TRS 2,3% diferenças raciais
Dados do Reino Unido, 15 anos de acompanhamento de DM 2 51% sem albuminuria ao longo do período de observação 33% com albuminuria antes da DRC 28% desenvolveram doença renal (FGe< 60 ml/min) 16% desenvolveram albuminuria depois da diminuição da FGe Outros países com dados semelhantes (USA e Suécia) Diabetes 2006;55:1832 9. DM 2 com doença renal na ausência de albuminúria = MACROANGIOPATIA J Hypertension.29(9):1802-1809, 2011
ALBUMINURIA ou HIPERTENSÃO ARTERIAL IECA OU BRA CONTROLE DA GLICEMIA: pode adiar o aparecimento de PROTEINÚRIA efeito na perda da função renal Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886.
BLOQUEIO DO SRA 26 estudos com 61264 participantes IECA reduziu o risco do aparecimento de microalbuminuria, macroalbuminuria ou ambas com beneficios similares naqueles com ou sem HIPERTENSÃO ARTERIAL. IECA reduziu risco de morte BRA não se mostrou eficaz em impedir a microalbuminuria, macroalbuminuria ou ambas; porém análise posterior sugeriu efeito benéfico do BRA em previnir doença renal em pcs de alto risco benefício com o uso de associação de IECA e BRA na prevenção da nefropatia diabética (2 studies, 4171 participants) Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12
USO DE BRA DIMINUI ALBUMINURIA EM PORTADORES DE DM (OCIDENTAIS E ASIÁTICOS) SEGUIMENTO: 1 A 3 MESES E 3 A 12 MESES BLOQUEIO DO SRA REDUZ O RISCO DO APARECIMENTO DE ALBUMINURIA EM DM 2 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Sep;10(9):
H (172) DM (117) IDD anos 65+ 12 62+ 13 glicose mg/dl 102+ 18 146 + 80* NIT-DRC PAS mmhg PAD mmhg Proteinúria g/g 136 +21 78+ 11 0.7+ 0.7 136 +18 76+ 11 1.1 + 1.6* Anos de acompanhamento Diminuição da FG ml/min/ano H N=172 DM N=117 4.3 + 2.1 0.4+ 4 3.6+ 2 2.7+ 5.2* * p< 0,01 Progressão da DM associada a proteinúria (p=0,006)
PACIENTES COM DIMINUIÇÃO DA FUNÇÃO RENAL Em especial com DM não fumar tabagismo se associa diretamente com a Nefropatia Diabética evitar sobrepeso evitar desidratação ajustar dose de antibióticos contrastes radiológicos: indicação cuidadosa usar menor quantidade possível cuidados especiais com a hidratação PROIBIR O USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS
PROPOSTA IDENTIFICAÇÃO DE DANO RENAL EM INDIVÍDUOS DE RISCO Pesquisar Proteinúria no EAS dosar creatinina e estimar a FG sempre que elevada Proteinúria positiva Proteinúria negativa amostra de urina Proteina (mg)/creatinina(g) TRATAR Diabético ALBUMINÚRIA POSITIVA n/ diabético NEGATIVA REPETIR EM 1 ANO
SUMÁRIO
FUTURO CREATININA NORMAL EM PACIENTES DE RISCO DOSAR CISTATINA C CISTATINA C AUMENTADA MAIOR RISCO DE DCV MAIOR RISCO PARA ALBUMINÚRIA DISFUNÇÃO RENAL
COMO AINDA NÃO HÁ CURA PARA A NEFROPATIA DIABÉTICA... A melhor estratégia é: Diagnóstico precoce Ações de prevenção primária e secundária BIOMARCADORES EFICAZES Creatinina (FGe) e proteinúria