Princípios de Cirurgia Oncológica

Princípios de Cirurgia Oncológica Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Igor de Correia Farias Antônio Moris Cury Filho Felipe José Fernández Coimbra DEPARTAMENTO DE CIRURGIA ABDOMINAL

Epidemiologia 2ª causa de óbito no mundo Brasil 572 mil casos novos

Papel da Cirurgia Oncológica o 90% dos pacientes com Câncer requerem cirurgia em algum momento o Diagnóstico de tumores o Tratamento de tumores sólidos o Tratamento de complicações

Quais são as metas no tratamento do câncer? o Cura? o Aumento de sobrevida? o Qualidade de vida?

IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS história / exame físico INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA exames complementares CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA biópsia ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO MULTIMODAL Neoadjuvância Adjuvância Qt / Rt/ Imuno / Ht CIRURGIA PRIMÁRIA Curativa / Paliativa TRATAMENTO DE RECIDIVA OU METÁSTASES Cirurgia / QT / RT

Fatores de risco Radiação ionizante Exposição solar Radiação UV

Fatores de risco Tabagismo Fatores dietéticos Fatores infecciosos: Hepatite B e Hepatocarcinoma

Diagnóstico e estadiamento

Diagnóstico e estadiamento Vias de disseminação da doença o Linfática o Hematogênica o Continuidade o Contigüidade o Implantes

Tipos de Biópsia o Excisional o Incisional o Biópsia por agulha ( Core biopsy ) o Punção aspirativa por agulha fina o Biópsia por congelação

Tipos de Biópsia Incisional o Retirada a céu aberto de um fragmento de uma massa tumoral

Tipos de Biópsia Excisional o Retirada completa de um nódulo o Não deve comprometer o planejamento da cirurgia definitiva

Tipos de Biópsia Punção com agulha grossa (Core biopsy) o Ambulatorial o Menor contaminação

Tipos de Biópsia Punção com agulha fina o Diagnóstico citológico o Nódulos tireoideanos, cistos mamários o Eco-Endoscopia

Tipos de Biópsia Problemas!!!!!!!! Falta de planejamento...

Estadiamento e definição de tratamento o o o T: referente ao tumor primário N: referente aos linfonodos regionais M: sítios de metástases o EC: I - IV

Estadiamento e definição de tratamento o o ctnm Estadiamento clínico stnm Estadiamento cirúrgico o Ressecção R0, R1 e R2 o o ptnm Estadiamento patológico ytnm Estadiamento após tratamento neoadjuvante

Tipos de Cirurgia (1) Cirurgia Radical (Curativa) o remoção completa do tumor com margem adequada associada a remoção da área de drenagem linfática locorregional, quando indicada o conhecimento da história natural da doença o finalidade curativa

Cirurgia radical Técnica No touch

Cirurgia radical Ligadura dos pedículos vasculares na origem

Gastrectomia com linfadenectomia D2

CORTESIA: Dr. Eid Coelho Histerectomia Total Ampliada (Werthein-Meigs)

Tipos de Cirurgia (2) Cirurgia Radical Ampliada o Além da cirurgia clássica, remove-se, em monobloco, parte ou a totalidade de um ou mais órgãos, e/ou estruturas, que se pressupõe macroscopicamente comprometidas pelo tumor.

Duodenopancreatectomia com ressecção vascular

Tipos de Cirurgia (3) Cirurgia Citorredutora o redução do volume do tumor primário ou sítios de metástases o melhorar efeito de QT adjuvante

Citorredução o Interpretação anterior Carcinomatose peritoneal o Condição terminal o Tratamento paliativo

Citorredução Carcinomatose peritoneal o Interpretação anterior o Condição terminal o Tratamento paliativo o Interpretação atual o Condição tratável com intenção curativa em pacientes selecionados

Citorredução Carcinomatose peritoneal CONCEITO: Ressecção do tumor primário, vísceras e superfícies peritoneais comprometidas

Citorredução Carcinomatose peritoneal

Citorredução + HIPEC Quimioterapia Intraperitoneal Altas concentrações Erradicação de células livres Mesotélio, Linfáticos e tecido submesotelial Hipertermia Citotoxicidade Aumento da permeabilidade intraperitoneal do quimioterápico Yonemura et al. Eur J Surg Oncol 2010; 36: 1131

Citorredução + HIPEC Variações Agente quimioterápico Técnica de administração (aberta ou fechada) Temperatura Tempo de perfusão

Citorredução + HIPEC Coliseum Técnica aberta Técnica fechada

Citorredução + HIPEC Cancer 2010; 116: 5608-18 25 instituições

Tipos de Cirurgia (4) Cirurgia Paliativa o evidência de doença após a cirurgia (tumor irressecável, ressecção incompleta, doença metastática não ressecável) o melhorar a função o evitar complicações da progressão da doença o viabilizar alternativas de tratamento o melhorar qualidade de vida

Cirurgia paliativa

Tipos de Cirurgia (5) Cirurgia das Metástases o Curativa o tumor primário controlado o ressecção completa da(s) metástase(s) o Paliativa o melhorar sintomas

Ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal

Tipos de Cirurgia (6) Cirurgia de Urgência o evitar piora clínica e óbito por complicação relacionada ao tumor ou ao tratamento o obstrução o hemorragia o perfuração o infecção

Cirurgia de urgência

Avanços em Cirurgia Oncológica

Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

Linfonodo sentinela

Radioterapia Intra-operatória

Tratamento neoadjuvante MAGIC TRIAL 5a 36% vs. 23% HR 0,75 o 503 pacientes o Estádio II a IV M0 o ECF x 3 Cirurgia ECF x 3

Tratamento neoadjuvante MAGIC Trial 503 pacientes ECF 3 ciclos CIR ECF 3 ciclos 215 / 237 pacientes 91% 137 / 209 pacientes 104 / 209 3 ciclos 50% N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

Cirurgia de Tikhoff-Linberg

Cirurgia de Tikhoff-Linberg CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer Prof. Ademar Lopes

Carcinoma ductal de mama de 3,0cm Mastectomia Radical a Madden à D Mastectomia Radical a Halsted à E Quadrantectomia + RXT CORTESIA: Dr. Eid Coelho

Metástases hepáticas Resultados de Ressecção Hepática para Câncer Colorretal Metastático Sobrevida Autor (ano) Mortalidade % Mediana (meses) 5 anos Gayowski et al. (94) 3 33 32% Jamison et al. (97) 4 33 27% Fong et al. (99) 3 42 36% Choti et al. (2002) 1 46 40% Fernandez et al. (2004) 1-59% Pawlik et al. (2005) 1 74 58% Hospital AC Camargo (2010) 1,8% 72 64,6%

Cirurgia minimamente invasiva

Cirurgia minimamente invasiva Estudo retrospectivo monoinstitucional 1998-2007 197 pacientes LAG

Formação em Cirurgia Oncológica

Formação em Cirurgia Oncológica Cirurgia Oncológica = Cancerologia Cirúrgica o Especialidade médica regulamentada pelo CFM o Título de especialista: Residência Médica em Cancerologia Cirúrgica e/ou Título de Especialista conferido pela SBC/AMB o Residência médica: 3 anos de duração o Pré-requisito: 2 anos de Cirurgia Geral

Formação em Cirurgia Oncológica RM em Cancerologia Cirúrgica: Questionamentos o 2, 3 ou 4 anos? o Cirurgião oncolólgico geral ou especializado? o Priorizar que áreas de atuação? ORIENTAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Formação em Cirurgia Oncológica 1ª. TURMA DE ONCOLOGISTAS - 1955

Formação em Cirurgia Oncológica Distribuição dos rodízios no A.C. Camargo R1 R2 R3 Cabeça e Pescoço 4 Meses Cirurgia Pélvica 4 meses (férias) Tórax 2 meses Oncologia Cutânea 2 meses Mastologia 4 meses Ginecologia 4 meses Cirurgia Abdominal 4 meses (férias) Cirurgia Pélvica 3 meses Cirurgia Abdominal 3 meses Livre escolha (férias)

Formação em Cirurgia Oncológica Cirurgia Oncológica Principais áreas de atuação o Sarcoma / melanoma o Neoplasias hepato-bílio-pancreáticas o Neoplasias abdominais e pélvicas primárias, recidivadas ou localmente avançadas (tumores gastrointestinais e ginecológicos)

Formação em Cirurgia Oncológica Concurso para Título de Especialista - 2013 Áreas de atuação (número) Quantas áreas atua (ou pretende) n/24 1 área específica 3 (12.5%) 2 áreas 6 (25%) Múltiplas áreas 15 (62.5%) Áreas de atuação (quais?) Quantas áreas atua (ou pretende) n/24 Gastrointestinal 23 (95.8%) Câncer ginecológico 16 (66.6%) Sarcoma/melanoma 9 (37.5%) Cabeça e pescoço 4 (16.6%) Mama 2 (8,3%) Câncer urológico 2 (8,3%) Tórax 2 (8,3%)

dr.wilsoncosta@gmail.com