Caso Clínico Mariana Sponholz Araujo Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Caso Clínico Masculino, 59 anos Dispnéia progressiva, tosse seca e febre (3 semanas ) S/ melhora com Levofloxacino Caso Clínico Antecedentes: Linfoma linfocítico EC IV em remissão Tratamento: Rituximab, Fludarabina e Ciclofosfamida 7 ciclos Término 2 meses antes da admissão 1

PET-CT Linfonodomegalias com hipercaptação Cervicais, torácicas internas, retrocurais, mediastinais, axilares, retropeitorais, mesentéricas, retroperitoneais, ilíacas e inguinais bilaterais PRÉ - TRATAMENTO PET-CT PÓS - TRATAMENTO Caso Clínico Antecedentes: Angioleiomioma pélvico (ressecado 2000, recidiva local) Exposições: Não tabagista Travesseiro de pena de ganso Médico 2

Caso Clínico Exames laboratoriais 08/12/2010 Ao exame: - BEG, orientado, corado, hidratado, acianótico - FC: 88 bpm, FR:24 irpm, PA:110x70 mmhg - Temp: 38,2ºC - SpO2: 91% aa - MV + bilateral e simétrico, EC 1/3 sup a D Hb/Ht 11,8 / 33,5 Leucócitos 3350 Neutrófilos % (abs) 57% (1900) Linfócitos % (abs) 16% (540) Eosinófilos % (abs) 3% (100) Plaquetas 186000 Ur / Cr 41 / 0,86 K / Na 3,7 / 138 TGO / TGP 15 / 13 FA / GAMAGT 58 / 29 BT / BD / BI 0,45 / 0,09 / 0,36 RNI /TTPA 1,1 / 42,2 VHS 32 PCR 8 BNP <5 pg/ml PCR EBV Negativo PCR CMV Negativo 3

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Hipóteses: Conduta? Hipóteses: Infecção Reação à droga Linfoma linfocítico Pneumonia de Hipersensibilidade Conduta: Broncoscopia com LBA e biópsia transbrônquica 6

Broncoscopia BAAR LBA Cultura micobactérias Micológico direto Cultura fungos Cultura aeróbia Negativo Negativo Negativo Negativa Negativa IFD vírus respiratórios Negativa PCR M. tuberculosis PCR EBV PCR CMV PCR HSV-1 e 2 Pesquisa Pneumocystis jiroveci Negativo Negativo Negativo Negativo Negativa Citológico Leucócitos Escassos Neutrófilos 5% Linfócitos 20% Eosinófilos 0% Macrófagos 75% 7

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Evolução Conclusão Pneumonia em organização associada a processo inflamatório crônico granulomatoso não-necrotizante Diagnóstico? Conduta? - Redução progressiva - dispnéia e tosse 3º dia de internação - Afebril 6º dia de internação - Reversão da hipoxemia - Alta sem medicação 9

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Discussão 08/12/2010 07/01/2011 24/01/2012 Doença Intersticial Pulmonar induzida por droga? Interação droga X resposta imunológica (hipersensibilidade)? 14

ILD + granuloma Metotrexato BCG Interferon alfa Etanercept Infliximab Everolimus Sirolimus www.pneumotox.com Lesão pulmonar induzida por droga Critérios Relação temporal Manifestação clínica compatível Desfecho favorável após suspensão da droga Recorrência após reexposição Padrão de lesão pulmonar previamente descrito relacionado a droga Taxa de ocorrência Exclusão Relacionado a doença de base Infecção Outras condições (ICC, TEP) Rev Pneumol Clin, 2005 Histologia n=49 Metotrexato Inflamação intersticial 71,4% Fibrose intersticial 59,2% Hiperplasia de pneumócitos tipo II 38,8% Granuloma 34,7% Células gigantes 26,5% Macrófagos alveolares 26,5% Eosinófilos teciduais 18,4% Eur Respir J, 2000 15

Metotrexato Metotrexato Rituximab Anticorpo monoclonal anti-cd20 Linfócitos B e pré-b Lesão pulmonar 0,03% Uso crescente Linfoma não - Hodgkin de baixo grau LLC Linfoma difuso de grandes céls B AR PTI Anemia hemolítica Sd Sjogren LES Vasculites sistêmicas Eur Respir J, 2010 16

Rituximab Rituximab Rituximab X PH 3 padrões: SARA 5 Subagudo 37 Reação tardia 3 Relatos de caso (1997-2008) Rituximab isolado 7 MTX dose estável 1 QT (CHOP, COP, Fludarabina, Cladribina) 37 Padrão Histológico Pneumonia em organização 8 (5) NSIP 4 (0) UIP 2 (0) Dano alveolar difuso 2 (0) Hemorragia intralveolar 2 (0) Eur Respir J, 2010 Eur Respir J, 2010 Respiration, 2009 17

Fludarabina Toxicidade pulmonar 9 Incidência 8,6% (IC: 3,2-13,9%) Associação com rituximab 2 Granuloma 2 + =? Paradox of B cell-targeted therapies The use of antibodies against the human B cell surface protein CD20 representsthe most advanced therapeutic However,recent evidence indicates that B cells can also be essential for suppressing unwanted autoaggressive T cell responses Chest, 2002 J Clin Invest, 2008 18

Obrigada IFN-gama TNF- alfa IL-1 Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares InCor-HC-FMUSP Am. J. Respir. Cell Mol. Biol, 1998 19