1 Fortalecimento do Assoalho Pélvico em Idosos através dos Exercícios de Kegel Rebecca Cristine Batista de Araújo 1 rebecca_cristine_@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós Graduação em Uroginecologia Faculdade Faserra Resumo Este trabalho tem como objetivo verificar a eficácia dos exercícios de Kegel em idosos, mostrando que através deles o idoso pode adquirir mais saúde, qualidade de vida e reduzir as altas taxas de incontinência urinária que acometem essa faixa etária. Através de uma revisão da literatura podemos perceber, Dentro desta temática que se baseia em compreender o fortalecimento do assoalho pélvico em idosos, verificamos que realmente é possível vir a fortalecer e estabilizar as musculaturas do assoalho pélvico nos idosos. Visto que é um assunto de importante relevância para os pesquisadores e toda a sociedade. Palavras-chave: Assoalho pélvico; Exercícios; Idosos. 1. Introdução O envelhecimento da população brasileira é um fenômeno relativamente novo em nosso país. Como ele é um evento multifatorial acarreta profundas transformações na vida das pessoas, especialmente na saúde, nas relações interpessoais, sociais, econômicas, entre outras. Tudo isso vem alterar a qualidade de vida das pessoas em 1 Pós-graduando em Uroginecologia. 2 Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Aspectos Biotécnicos e Jurídicos da Saúde, Doutoranda em Saúde Pública.
2 processo de envelhecimento, especialmente, no que tange a independência e autonomia. 5 No Brasil, esse fenômeno de envelhecimento populacional vem ocorrer especialmente a partir da década de 50 do século passado. Segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizadas em 1991, entre 1950 e 2025 a população de idosos no Brasil crescerá 16 vezes, colocando o país, em termos absolutos, como a sexta população de idosos no mundo. Se essas projeções se confirmarem, o Brasil contará com mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. Assim, a proporção de idosos, em relação ao total da população do país, passará de 7,3%, em 1991 (11 milhões), para cerca de 15%, em 2025. Dados apresentados na Política Nacional de Saúde do Idoso, Portaria nº 1.395/99, afirmam que, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de morbimortalidade típico de uma população jovem, para um caracterizado por enfermidades crônicas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos e indiretos mais elevados. Segundo informações contidas na Política Nacional de Saúde do Idoso (1999), essa mudança de perfil epidemiológico pode vir a gerar aumento de despesas médico-hospitalares, tornando-se desta forma, um grande desafio para as autoridades sanitárias no sentido da criação de estratégias para enfrentamento do problema. 7 Por outro lado, para o idoso, a sua saúde acaba sendo melhor estimada, conforme seu nível de independência e autonomia. Segundo essa perspectiva, verificase uma crescente necessidade de atenção especial à saúde do idoso, de tal forma que promova uma assistência integral e lhe possibilite manter ou reabilitar sua independência e autonomia, tanto quanto possível. No entanto, vale lembrar que o envelhecimento humano vem acompanhado de um desgaste físico funcional do corpo e da mente, bem como de uma diminuição das respostas fisiológicas às ações do meio. Muitas alterações ficam bem evidentes: perda de peso, diminuição da estatura, mobilidade reduzida, pensamentos mais lentos e aprendizagem mais demorada. Essas alterações físicas e psicológicas geralmente acabam afetando a independência do idoso, e contribuindo, assim, para uma qualidade de vida menor. Daí o motivo pelo qual o envelhecimento é visto, muitas vezes, como doença, embora certas alterações apresentadas pelo idoso sejam inerentes ao processo fisiológico do envelhecimento. O assoalho pélvico é uma região corporal formada por um grupo de músculos firmes e elásticos, que ficam localizados logo abaixo da cavidade abdominal, e que
3 sustentam os órgãos da parte inferior do corpo. Apesar de ser uma estrutura extremamente importante para todas essas musculaturas é ainda mais relevante para o organismo feminino e com o passar da idade tem quer ser trabalhado cada vez mais, para evitar sua hipotonia muscular do assoalho pélvico. A camada muscular que o forma serve como sustentação para os órgãos da cavidade pélvica. Além disso, esse grupo muscular é também responsável pelo controle de algumas funções relacionadas ao sistema urinário, excretor e sexual, influenciando na contração do canal da uretra, do ânus e dos órgãos sexuais masculinos e femininos. Ao longo do tempo, ou em função de algumas situações específicas, a musculatura do assoalho pélvico pode ter suas estruturas enfraquecidas, devido à pressão exercida pelo peso dos órgãos em suas fibras, ou por alterações hormonais que afetam sua capacidade de sustentação. Independentemente do motivo, essa situação pode aumentar o risco de um indivíduo apresentar quadros de incontinência urinária ou fecal, além de possíveis disfunções sexuais. Desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistência fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada, pois e um indicativo de hipotonia da musculatura do assoalho pélvico, como primeiro tratamento, sendo que após a intervenção fisioterapêutica, por aproximadamente três meses, é se deve avaliar a necessidade das alternativas cirúrgicas ou farmacológicas. 7. Um dos tratamentos fisioterapêuticos mais utilizados para essa questão e a cinesioterapia A mais antiga menção da cinesioterapia para o tratamento do enfraquecimento do assoalho pélvico que leva a varias patologias dentre elas a incontinência urinária, ocorreu num texto médico na Swedish Work publicado em 1861, mas não eram descritos os exercícios utilizados. Arnold Kegel foi o primeiro a descrever, de modo sistemático, um método de avaliação e um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. 4 Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel. 2 A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico. Mas estudos mostram que 30% das mulheres não conseguem exercitar corretamente a musculatura do assoalho pélvico,
4 então se preconizou que os músculos abdominais, glúteos e adutores, devem ficar em repouso ou em tensão constante na tentativa de evitar a contração conjunta. 2 2. Fundamentação Teórica Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender os órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Os músculos do assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se em sua porção máxima na passagem do produto conceptual. Atualmente, entende-se como assoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às vísceras abdominais e pélvicas. O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígenos e elevadores do ânus, que conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. A musculatura estriada do assoalho pélvico, juntamente com a fáscia endopélvica, exerce papel fundamental no suporte dos órgãos pélvicos e na manutenção da continência urinária. 14 O músculo levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal, os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso compõem o diafragma urogenital, e também a fáscia endopélvica que é composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, úterossacro e ligamento cervical transverso e são importantes para manter a estruturas pélvicas em suas posições. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral. 2 Figura 1, onde se observa a musculatura do assoalho pélvico. Períneo e Diafragma Urogenital: Sexo Feminino.
5 A bexiga urinária está localizada posteriormente à sínfise púbica e anteriormente ao reto, e nas mulheres está em contato com o útero e a vagina. A bexiga é um órgão pélvico muscular côncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa (adventícia). A mucosa é composta de epitélio, que diminui em espessura quando a bexiga enche-se e as células são distendidas. A camada submucosa serve para dar suporte à mucosa. 14 A parte muscular é constituída por um músculo liso denominado detrusor, e a camada serosa (externa) é constituída de gordura e tecido conjuntivo, e aparece apenas na face superior da bexiga. A uretra feminina apresenta em média quatro centímetros de comprimento e também é composta por fibras musculares lisas (esfíncter interno) e estriadas (esfíncter externo). As fibras lisas têm pouca variedade de contração espasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão de fechamento e, assim, a continência urinária por período prolongado sem fadiga, e as fibras estriadas está sob o controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente a micção, mesmo quando controles involuntários estão tentando esvaziar a bexiga. 14 A submucosa constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de fibras musculares lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o mecanismo de continência. Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de músculo liso circundante mantém esse mecanismo, direcionando as pressões submucosas de expansão para dentro, em direção à mucosa. A integridade do músculo liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuição para o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importância para a continência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado, extrínsecas à uretra no nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntária, contribuindo principalmente para a continência ativa. 6 Quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados a um trabalho extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a um aumento de força, pois o músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares é estimulada. Após um período de descanso e recuperação, novas proteínas são construídas tornando as fibras musculares maiores em diâmetro e força. figura 2. Bexiga Urinária: contendo a orientação e sustentação da bexiga. Classificação dos Defeitos do Assoalho Pélvico
6 A história sugere, mas não fornece diagnóstico diferencial dos defeitos existentes. Uma paciente que relate uma protrusão ou o aparecimento de uma bola aos esforços ou ao evacuar, incontinência urinária aos esforços ou ainda a necessidade de reduzir com os dedos uma massa posterior para evacuar nos levam ao exame ginecológico cuidadoso avaliando cada compartimento separadamente. 4 Existem várias classificações possíveis de serem adotadas para sistematizar o grau de lesão dos defeitos do assoalho pélvico, a maioria das classificações se baseia no grau de prolapso da cúpula vaginal ou do útero. Tais classificações levam em conta o aspecto anatômico e às vezes funcional dos prolapsos. Porém, parece mais importante identificar qual defeito do aparelho de sustentação que causa determinada alteração, do que simplesmente classificar o grau de prolapso. 11 Para facilitar, os defeitos do assoalho pélvico podem ser classificados, segundo Ramos 11, da seguinte forma: Anterior - ruptura da fáscia pubocervical (uretrocele e cistocele) Figura 3 Posterior - ruptura do septo reto vaginal (retocele) Figura 4. Apical - ruptura do complexo ligamentar cardinal útero sacral do anel pericervical. (prolapso uterino ou cúpula vaginal, enterocele) Figura 5. Distal - (alargamento do hiato vaginal e destruição do corpo perineal), diminuição da distância vagina-ânus, mudança na orientação da placa dos elevadores, eixo do útero apontando para o hiato, facilitando o descenso. Deve-se sempre lembrar que o exame clínico é completamente diferente na paciente em repouso ou na paciente em posição semi-sentada (ângulo do encosto entre 40 a 60 graus), esta última nos parece a mais adequada para a avaliação. 13 A Cinesioterapia Mas com o passar do tempo os exercícios para o assoalho pélvico foram sendo esquecidos. A partir daí as cirurgias foram a melhor opção para o tratamento da hipotonia dos músculos pélvicos, para prevenir algumas patologias como a incontinência urinaria, porém as recidivas foram aparecendo com frequência submetendo assim as pacientes as mesmas condições iniciais de perda urinária, ou até mesmo a piora do prognóstico. Até que no ano de 1992, a Sociedade Internacional de
7 Continência validou cientificamente as técnicas de reabilitação do assoalho pélvico para tratamento de distúrbios perineais, e como consequência o reconhecimento e a valorização foram crescendo cada vez mais. 1 A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, tem como finalidade melhorar a força de contração das fibras musculares, promover a reeducação abdominal e um rearranjo estático lombopélvico através de exercícios, aparelhos e técnicas. Assim estes poderão ajudar a fortalecer os músculos necessários para manter a continência urinária. 3 A reeducação da musculatura do assoalho pélvico torna-se imperativo no programa de exercícios atribuídos para pacientes vindos sob forma preventiva ou até mesmo curativa da patologia, além de melhorar a função sexual. Porém, os melhores resultados do tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária são obtidos nos casos leve ou moderado. 2 O exercício terapêutico é uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesquelético ou cárdio-pulmonar do paciente. Uma meta importante que pode ser alcançada através do exercício terapêutico é o desenvolvimento, melhora ou manutenção da força, que é a habilidade que tem um músculo ou grupo muscular para desenvolver tensão e força resultantes em um esforço máximo, tanto dinâmica quanto estaticamente, em relação às demandas feitas a ele. 8 A resistência do músculo à fadiga, que é a capacidade de um músculo de contrair-se repetidamente ou gerar tensão e sustentar aquela tensão em um período prolongado de tempo, pode também ser melhorada ou mantida com o exercício terapêutico. À medida que a resistência aumenta, um músculo estará apto a desempenhar um número maior de contrações ou sustentações contra carga em um período extenso de tempo. 8 Segundo Santos 12, a maioria das mulheres é incapaz de realizar uma contração somente pela simples instrução verbal, por isso é importante um controle palpatório intravaginal e a presença de um fisioterapeuta. A informação e a conscientização representam uma fase essencial na reeducação. A contração correta dos músculos do assoalho pélvico, principalmente os elevadores do ânus, tem sido muito eficaz no tratamento de incontinência urinária, apresentando melhora no controle esfincteriano, no aumento do recrutamento das fibras musculares tipo I e II, no estímulo da funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico
8 aumentando assim o suporte das estruturas pélvicas e abdominais prevenindo futuras distopias genitais. Exercícios para a Musculatura do Assoalho Pélvico. Exercícios Perineais (Exercícios de Kegel) Introduzidos por Kegel na década de 40, consistem em contrações controladas e sistematizadas dos músculos do assoalho pélvico (sem contrair outros músculos corporais) que permitem o aumento da capacidade de contração reflexa e voluntária dos grupos musculares, melhorando a função esfincteriana. As contrações devem ser fortes e repetitivas, sendo mantidas pelo maior tempo possível; enquanto o fisioterapeuta avalia a ausência ou não de contração dos músculos abdominais, quadris e glúteos. 3 Quanto ao tratamento, acrescenta Souza 3 : Segue abaixo descrição dos exercícios de Kegel e suas respectivas ilustrações, conforme descrito em www.efdeportes.com/efd76/mulheres.htm: 1. Em pé, pernas semiflexionadas e pouco afastadas mãos nas nádegas, pressioná-la se quanto realiza contração da musculatura pélvica. 2. Em pé, pernas afastadas e semiflexionadas, permanecer em contração estática ou isométrica da musculatura pélvica. 3. Com cotovelos e joelhos apoiados, realizar contração isométrica da musculatura pélvica. 4. Com joelhos e mãos apoiadas, realizar contração isométrica ou estática da musculatura pélvica. No momento da contração, as costas deverão curvar-se, e no momento do relaxamento voltar à sua posição normal. Exercícios Específicos Para a Musculatura Pélvica.
9 1. Decúbito dorsal, pernas semi-fletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve em retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo. 2. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, pernas flexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar entre as faces internas do joelho uma bola e elevar assento o mais alto possível expirando, em seguida voltar à posição de partida inspirando. 3. Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas uma bola e elevar as duas pernas semi-estendidas. 4. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas. Em pé, com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés, contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão. 5. Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal. 6. Em pé, encontrada em uma parede realizar retroversão da pelve com a musculatura pélvica contraída. Existem várias formas de aplicação da cinesioterapia para o tratamento do fortalecimento do assoalho pélvico feminino, dentre eles o trabalho com a bola suíça. A bola suíça e o instrumento utilizado para o treinamento dos músculos enfraquecidos do assoalho pélvico. Os exercícios são funcionais e podem ser realizados de várias maneiras, pois a bola suíça e considerada como instrumento indispensável e intermediário para os movimentos no treino dessa musculatura. 2 Existem alguns testes para se sabe se o assoalho pélvico esta enfraquecido como teste de estresse que indica a incontinência urinária. Teste de Estresse em Pé a paciente deve estar com a bexiga completamente repleta, de pé sobre uma folha de papel ou toalha, com os pés afastados como a distância entre os ombros, a paciente é
10 solicitada a tossir repetidamente, a fazer força como numa evacuação e a realizar movimentos únicos e fortes de tosse. 9 Uma perda imediata de urina confirma o diagnóstico de incontinência genuína por estresse, na ausência de contração vesical. Se nenhum vazamento de urina for observado, a bexiga da paciente pode não estar suficientemente cheia. O atraso no vazamento e o vazamento prolongado sugerem um tipo de instabilidade do detrusor provocada pela tosse e a paciente deve fazer testes mais complexos. 9 3. Metodologia O presente estudo foi realizado do período de Julho de 2015 a Julho de 2016, através de revisão bibliográfica para comprovar a eficácia dos exercícios de kegel em idosos, de modo a fortalecer a musculatura do assoalho pélvico. Verificou-se que a mais antiga menção da cinesioterapia para o tratamento do fortalecimento do Assoalho Pélvico ocorreu num texto médico na Swedish Work publicado em 1861, mas não eram descritos os exercícios utilizados. Arnold Kegel foi o primeiro a descrever, de modo sistemático, um método de avaliação e um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. 4 Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel, constituem uma opção simples e barata, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados e a supervisão de um profissional qualificado para que os exercícios sejam executados de maneira mais correta. 2 4. Resultados e Discussão Por se tratar de uma revisão bibliográfica encontramos através dessa pesquisa a importância de se exercitar a musculatura do assoalho pélvico na população idosa. Podemos perceber que ao longo do tempo o idoso vai perdendo a consciência sobre algumas atividades que devem ser desenvolvidas no dia-a-dia, principalmente suas necessidades fisiológicas. Uma vez que se tenha uma boa percepção corporal e um treino constante da musculatura que coordena essas necessidades o idoso prolonga sua independência funcional e evita constrangimentos caso não tenha o domínio sobre suas vontades fisiológicas.
11 Os problemas de saúde considerados típicos da terceira idade, e que apresentam uma alta taxa de prevalência, foram denominados por Bernard Isaacs como os gigantes da geriatria: imobilidade, instabilidade, insuficiência cerebral, iatrogênica e incontinência. Dentre as alterações citadas, comuns às pessoas idosas, dar-se-á foco, no projeto de pesquisa que será apresentado a seguir, enfraquecimento do assoalho Pélvico, que é um dos principais motivos dessas patologias além de possuir complexidade terapêutica, gera um enorme impacto sobre a qualidade de vida dessas pessoas. Será aplicada a cinesioterapia para o assoalho pélvico, através dos exercícios de Kegel para o fortalecimento dessa região. Sua abordagem, por esses motivos, também é considerada um desafio para a fisioterapia. 5 A cinesioterapia para o assoalho pélvico é isenta de efeitos colaterais e morbidade, ao contrário das cirurgias. Por isso, hoje o tratamento fisioterapêutico está sendo cada vez mais utilizado devido ao seu resultado positivo no tratamento da hipotonia do assoalho pélvico feminino, porém depende de uma boa avaliação do paciente e da escolha da técnica e parâmetro de tratamento para cada tipo de patologia que será tratada. 3 Os exercícios devem fazer parte de um programa de tratamento com prescrição apropriada e que resulte em melhora da função muscular. Os exercícios utilizados como terapia baseiam-se na hipótese de que os músculos se adaptam as sobrecargas a que são submetidos. Desta forma, para que ocorra um aumento na força, este músculo deve ser requisitado repetidamente contra uma resistência cada vez maior, sem produzir trauma. O propósito final de um programa de exercícios é melhorar a função ou atuação de um músculo ou grupo muscular. 10 Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel, acreditando que a musculatura do assoalho pélvico era responsiva a medidas que promovessem sua contração, estudaram e aplicaram clinicamente por 17 anos o que denominou de terapia fisiológica. Esta consistia em exercícios para o fortalecimento dessa musculatura. 2 Kegel ainda enfatizava a importância da motivação da pacientes devido a necessidade dos exercícios serem realizados diariamente. Para isso, utilizava o
12 perineômetro por este fornecer resultados visíveis do esforço realizado pela paciente durante o exercício. A paciente era orientada a realizar os exercícios diariamente durante vinte minutos, três vezes ao dia e a manter anotações diárias dos períodos de exercícios e dos valores registrados no manômetro. Segundo ele, um aumento de 2 a 5 mm na leitura do manômetro era indicativo de um excelente progresso. A paciente deveria ser bem orientada e adquirir consciência da musculatura perineal, para evitar contrações acessórias de músculos abdominais, adutores de quadril e glúteos. 4 Uma supervisão adequada pode melhorar os resultados obtidos pelos exercícios perineais; já que existe, segundo eles, uma relação de dependência entre os exercícios perineais e a continência urinária e outros males da hipotonia do assoalho pélvico, ou seja, os insucessos são maiores nas pacientes que não seguem adequadamente o protocolo dos exercícios. 6. Conclusão Desta maneira podemos concluir que ao executar os exercícios de kegel para fortalecer a musculatura do assoalho pélvico, percebemos que podemos prolongar um pouco mais a boa funcionalidade dos órgãos pélvicos e podemos deixar nosso idoso um pouco mais independente em suas necessidades de higiene básicas. Como também auxilia na independência para realizar suas atividades de vida diária. Uma maneira simples de fazer com que as conseqüências do envelhecimento não venham de modo a prejudicar demais o desempenho do idoso no seu dia a dia.
13 Referências Bibliográficas 1. MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. 2. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. SãoPaulo: Santos, 2002. 3. SOUZA, E. L. B. L., A reeducação da musculatura do assoalho Pélvico como método de tratamento Conservador da Incontinência Urinária. In: SOUZA,E.L. B. L., Fisioterapia Aplicada a Obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. 4. MOREIRA, E. C. H.; YASUDA, E. K.; KIMURA, F. R. Tratamento cirúrgico e conservador da Incontinência Urinária de Esforço. Fisioterapia em movimento, vol. 13, n. 2, out/2000-mar/2001. 5. GLASHAN, R. Q.; LELIS, M. A. S.; FERA, P.; BRUSCHINI, H. Intervenções comportamentais e exercícios perineais no manejo da incontinência urinária em mulheres idosas. Sinopse de Urologia, vol. 6, n. 5, 2002. 6. SIMÃO, R. Avaliação da Medida Simples da Potência Muscular Máxima pelo Fitrodyne: Fidedignidade e exemplo de utilização prática (dissertação demestrado). Rev. Brasileira de Atividade Física e Saúde, Londrina - PR, vol. 06, nº 03, 2001. 7. O COFFITO. São Paulo: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, n.14, março/ 2002. Trimestral. 8. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas.4ª ed. São Paulo: Manole, 2005. 9. RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A Incontinência Urinária na mulher. Clinical Symposia. São Paulo: Novartis, v. 47, n. 3, 1995.
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15 Figura 1 Musculatura do Assoalho Pélvico (Vista Superior) Figura 2 Bexiga Urinária contendo orientação e sustentação
16 Figura 3 - Uretrocele e cistocele Figura 4 - Retocele Figura 5 - Prolapso Uterino