Hipertensão Arterial Pulmonar Protocolos Por que e para que? Ricardo Fonseca Martins
HAP Definição Condição patológica caracterizada pela elevação da pressão arterial pulmonar média acima de 25mmHg com pressão capilar pulmonar normal (menor ou igual a 15 mmhg) e índice de resistência vascular pulmonar aumentado (maior ou igual a 3 unidades wood/m 2 ).
HAP Definição 4ª conferência mundial em hipertensão pulmonar Pressão média de artéria pulmonar Menor que 21 mmhg normal 21 25 mmhg limítrofe Acima de 25 mmhg Hipertensão pulmonar Exercício - A pressão é idade dependente deixada fora da definição
Prognóstico da HAP sem tratamento CA de Pulmão Avançado HAP CF IV 6 meses CA de Mama Avançado HAP CF III 2.6 anos Fibrose Pulmonar Idiopática 0 1 2 3 4 5 Sobrevida Média (Anos) D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9. Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:40S-7S. Kato I, et al. Cancer 2001; 92:9211-9. Bjoraker JA, et al. Am J Resp Crit Care Med 1998; 157:199-203.
Progressão da HAP não tratada 100 75 Sobrevida (%) 50 25 0 WHO CF I II (n= 30) WHO CF III IV(n= 75) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Tempo (meses) Brenot F. Chest 1994; 105:33S-36S.
Sobrevida HAP com tratamento precoce com Epoprostenol 1 100 Sobrevida acumuladal 0.8 0.6 0.4 0.2 WHO CF III (n= 120) WHO CF IV (n = 58) Sobrevida(%) 80 60 40 20 WHO CF III WHO CF IV 0 p< 0.001 ; Log-rank 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Tempo (meses) Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol2002; 40:780-8. 0 0 12 24 36 48 60 72 84 162 33 95 70 48 30 20 10 Tempo (meses) McLaughlin VV, et al.circulation2002; 106:1477-82.
ESTUDO 351 E BREATHE-1: Capacidade ao exercício Média Mudanças (m) 100 80 60 40 20 0-20 -40-60 Estudo 351 1 Baseline 4 8 12 20 Tempo (semanas) Bosentana (n = 21) Placebo (n = 11) 60 40 20 0-20 -40 BREATHE-1 2 Bosentana (n = 144) p = 0.0002 Placebo (n = 69) Baseline 4 8 16 Tempo (semanas) 1.Channick RN, et al. Lancet 2001; 358:1119-23. 2.Rubin LJ, et al.n Eng J Med2002; 346:896-903.
Early: Efeito do tratamento na classe funcional II (WHO) 100 Tempo de Piora clínica na CF II Paciente livre de eventos (%) 80 60 40 20 Placebo Bosentana 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Semanas desde o começo do Tratamento 92 90 89 86 84 83 77 18 9 93 92 87 85 84 83 80 27 15 p= 0,0114 Risco Pacientes GalièN, et al. Presented at ESC 2007
Resultados a longo prazo: Estimativa de sobrevida(kaplan-meier) Livre Eventos(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 96% 69% 89% 86% 57% Bosentana 0 6 12 18 24 30 36 Tempo (meses) 48% 169 167 163 153 113 23 16 Risco Presumida (NIH) McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005; 25:244-9.
Estudo SUPER -1 Placebo (n = 70) Sildenafila (n = 203) Mudanças da baseline (mmhg) semana 12 100 80 60 40 20 Class IV Class III Class II Class I 0 Baseline Sem. 12 Baseline Sem. 12 GalièN et al., N Engl J Med 2005; 353:2148-2157
Estudo SUPER -1 Mudanças na baseline (m) 70 60 50 40 30 20 10 0-10 -20 28 m 28 m 32 m *P<0,0001 Sem. 4 Sem. 8 Sem.12-30 Dist. caminhada placebo no perfil basal (m) 348 n 66 Sildenafil 20mg 3x/d 346 67 * 45 m * 46 m Sildenafil 40mg 3x/d 343 *P<0,0001 vs. placebo. Galiè et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005;353:2148-57 64 50 m * placebo sildenafila 20 mg sildenafila 40 mg sildenafila 80 mg Sildenafil 80mg 3x/d 338 69
SILDENAFILA: SUPER-1 Tempo de piora clínica Placebo (n = 70) Sildenafila 20 mg (n = 69) Sildenafila 40 mg (n = 67) Sildenafila 80 mg (n = 71) Porcentagem de piora (%) 10 4 3 7 (95% CI) (3.17) (0.9) (0.7) (1.13) Incidência de eventos de piora clínica Morte 1 (1) 1 (1) 0 (0) 2 (3) Transplante de Pulmão 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hospitalização por HP 7 (10) 2 (3) 2 (3) 2 (3) Início de Prostaciclina 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Início de Bosentana 0 (0) 0 (0) 1 (2) 2 (3) GalièN, et al. N Engl J Med2005; 353:2148-57
Avaliação terapêutica SUPER study group, NEJM, Nov 2005
Indicações da avaliação hemodinâmica Definição diagnóstica Determinar a fisiopatologia Avaliar e quantificar a severidade da HP Avaliar e determinar a resistência vascular pulmonar, o índice cardíaco e a relação entre os fluxos pulmonar e sistêmico
Indicações Avaliar a resposta frente a intervenções farmacológicas Avaliar a possibilidade de correção cirúrgica de cardiopatias congênitas e da realização de transplante cardíaco Avaliar prognóstico Avaliar a resposta terapêutica
Definição diagnóstica Diretrizes da SBC - 2006
Definição diagnóstica Diretrizes da SBC - 2006
Determinação da fisiopatologia Hipertensão pulmonar pré-capilar Hipertensão pulmonar pos-capilar Hipertensão pulmonar mista
Quantificação da gravidade Hipertensão pulmonar leve (PAPm 25-40 mmhg) Hipertensão pulmonar moderada (PAPm 41-55 mmhg) Hipertensão pulmonar grave (PAPm acima de 55mmHg)
Angiografia pulmonar seletiva Utilizada na avaliação da gravidade Parâmetros utilizados : Tortuosidade dos vasos Obstrução das artérias pulmonares Avaliação do enchimento capilar Rapidez de fluxo através do pulmão Aspecto de galhos secos
Angiografia pulmonar seletiva Pedra CAC et al, Rev Bras Cardiol Invas 2005
Teste de vasodilatação aguda Objetivos : Identificar os pacientes que potencialmente respondem ao tratamento crônico com bloqueadores de canal de cálcio Identificar os pacientes portadores de cardiopatia congênita com possibilidade de correção cirúrgica e/ou pacientes candidatos a transplante cardíaco
Teste de vasodilatação aguda Agentes : NO inalatório 20 ppm por 10 minutos Adenosina iniciar com 50 mg/kg/min aumentando em 50 mg/kg/min a cada 2 minutos até um máximo de 500 ng/kg/min
Teste de vasodilatação aguda Agentes : Prostaciclina inalatória 50 ng/kg/min por 15 minutos Prostaciclina iv iniciar com 2,5 ng/kg/min e aumentar em 2,5 ng/kg/min até um máximo de 12 ng/kg/min
Teste de vasodilatação aguda Resposta : Queda na pressão arterial pulmonar média maior que 10mmHg atingindo média da pressão arterial pulmonar menor ou igual a 40mmHg Manutenção ou aumento do índice cardíaco Pressão sistólica sistêmica sem grandes alterações
Teste de vasodilatação aguda Resposta : Cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar secundário a shunt esquerdadireita : RVP Magnitude do shunt PmAP não se altera Respondedores : Queda de 20% ou mais na RVP
Avaliação pré-operatória Diretrizes da SBC - 2006