Seminário ME3: Choque Orientador: Gabriel MN Guimarães
Definição de choque
Definições de choque Tema polêmico. Choque circulatório vs choque não circulatório: Hipoglicemia, hipoinsulinemia, intoxicações, consumo elevado (ex: hipertermia maligna), temperatura muito baixa, etc.
Choque circulatório Causa: falência circulatória. Resultado: utilização celular O2 inadequada.
Como diagnosticar choque?
Sinais de choque circulatório Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM <70mmHg); Três janelas: Cutânea (fria, pegajosa, vasoconstrição, cianose); Renal (diurese <0.5ml/kg.h) Neurológica (alteração mental..) Hiperlactatemia.
Quais os principais mecanismos fisiopatológicos do choque circulatório?
Mecanismos fisiopatológicos Hipovolemia; Cardiogênico; Obstrutivo; Distributivo Inclui causas não circulatórias (ex: sepse).
Débito cardíaco Hipovolemia; Cardiogênico; Obstrutivo; Distributivo.
Quais as condutas iniciais ao suspeitar de choque circulatório?
Condutas iniciais Tratar sintomas (ex: hipotensão); Investigar causa.
O que fazer se o choque for persistente?
Choque circulatório persistente Pressão arterial invasiva (gasometrias, DVAs); Acesso venoso central (DVA, gasometrias);
Mnemônico VIP
VIP Ventilar (oxigênio); Infundir (líquidos); Pressão (inotrópicos e vasopressores).
Ventilação mecânica no choque circulatório: vantagens?
Ventilação mecânica no choque circulatório FiO2 maior; Prevenção de hipertensão pulmonar; Menor esforço respiratório; Diminuição da pós-carga; Delta-pp;
Quando se indica infusão de fluidos no choque circulatório?
Infusão de fluidos no choque circulatório Todos os tipos de choque; Quantidade guiada por meta.
Qual o objetivo da infusão de fluidos no choque circulatório?
Como determinar se o paciente atingiu a meta de infusão de fluidos?
Metas de infusão de fluidos Prova volêmica simples / cefalodeclive; Provas volêmicas dinâmicas: SVV / Delta-pp; Delta-EtCO2; Cateter de artéria pulmonar..
Como é realizada a prova volêmica simples?
Prova volêmica simples 1: Escolha do fluido: cristalóide. 2: Velocidade de infusão: 300-500ml em 20-30min. 3: Meta: PAM, diurese, FC, etc.
O que fazer se o paciente for responsivo a fluidos?
Paciente responsivo a fluidos Manter infusão (em bomba); Novas avaliações 30/30min.
Choque circulatório persistente, irresponsivo a fluidos, conduta?
Choque circulatório não responsivo a fluidos Conduta: aminas vasoativas.
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Isoproterenol β-adrenérgico puro; Aumenta DC; Risco de isquemia miocárdica; Aumenta FC e contratilidade;
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Fenilefrina α-adrenérgico seletivo; Aumenta tônus vascular e PA; Pode diminuir DC; Risco de isquemia esplâncnica.
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Norepinefrina α > β; Aumenta PA; Pouco impacto em DC e FC; Agente de escolha; 0,1 a 2μg/kg.min
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Dopamina α (doses elevadas) β (dose baixa); Imunossupressão (reduz prolactina); Mais arritmias, maior mortalidade; Não mais recomendado.
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Epinefrina β>α; β (dose baixa); Mais arritmias, maior mortalidade; Menor fluxo esplâncnico; Aumenta lactato (força aumento no metabolismo celular); Segunda linha.
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Angiotensina, metaraminol Infusão contínua prolongada: choque vasoplégico; Nenhuma vantagem; Abandonados.
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Vasopressina Especialmente em choque séptico; Se doses elevadas de norepinefrina e DC elevado; Máx 0,04 U /min
Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Terlipressina Equivalente a vasopressina, maior duração; Uso IM, IV periférico; Situações de vasoplegia de curta duração.
Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan
Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan Dobutamina β-adrenérgico seletivo; Menos taquicardia que isoproterenol; Usar até 20μg/kg.min (menor dose necessária); Choque séptico..
Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan Milrinone e Enoximone Inibidores fosfodiesterase III Inotrópicos e vasodilatadores Resistência a beta-agonistas (beta-bloqueadores/down-regulation) Meia vida longa (ajuste difícil) Hipotensão.
Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan Levosimedan Troponina C e cálcio; Vasodilatação; Caro; Duração muito longa - difícil de usar no choque agudo.
Quais as principais medidas mecânicas de suporte no choque circulatório?
Medidas mecânicas BIA; ECMO;
Medidas mecânicas BIA; ECMO; Balão intra-aórtico Reduz pós-carga; Aumenta perfusão coronariana. Atualmente controverso e não recomendado.
Medidas mecânicas BIA; ECMO; Membrana de oxigenação extracorpórea Choque cardiogênico reversível; ou Ponte para transplante.
Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato
Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato PAM 65-70mHg (inicial) Ajustar para perfusão tecidual; Aceitar <65 transitoriamente se sangramento ativo, nenhum problema neurológico (não apenas trauma).
Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato DC Valor absoluto DC: pouco importante. Valores referência: não faça isso.. Tendências / variações: importante
Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato DC: SVO2 Baixo em baixo DC, anemia; Elevado em choque distributivo; SVcO2 (cava superior, acesso central): estimador ruim em pacientes críticos, ignora metade do corpo mais comprometida.
Metas: medidas de perfusão tecidual Microscopia campo escuro NIRS
Avaliação de microcirculação em campo escuro sublingual.
Quais são as quatro fases do manejo do choque circulatório?