Dr. Flavio Magalhães da Silveira SBPT Rio de Janeiro, RJ. Centro Médico BarraShopping RJ SLEEP Laboratório do Sono

Dr. Flavio Magalhães da Silveira SBPT Rio de Janeiro, RJ Centro Médico BarraShopping RJ SLEEP Laboratório do Sono

Doenças cardiovaculares: Hipertensão arterial resistente, Arritmias, Falência Cardíaca, AVC... Obesidade, Diabetes

Prevalência da SAOS 35% Hipertensão Arterial 40% AVC 50% 50% Insuficiência cardíaca 30% Cardiopatía isquêmica Atrial Fibrilation Leung. AJRCCM 2003

Resultados atuais mostram forte associação entre AOS e Doenças Cardiovasculares. Associação mais consistente é com HAS, independente da obesidade. Estudos mostram que tratar AOS melhora o controle da HAS. Dados recentes mostram AOS causa DAC. Tratamento com CPAP interfere com a progressão da aterosclerose. DRS (obstrutivo e central) são observados em pacientes com ICC e falência cardíaca. Tratamento dos DRS, nestes doentes, aumenta a sobrevida.

Highlights, cont. Evidências consistentes ligam DRS com diversas arritmias cardíacas e o Tratamento com CPAP reduzem de forma significativa este risco. Diversos estudos sugerem que AOS é fator de risco para AVC e, Se o tratamento dos DRS reduz este risco, ainda precisa ser confirmado.

RONCO PRIMÁRIO

Carótida Femural Carótida Femural

Carótida Carótida Femural Carótida Femural Femural

Conclusão: existe uma forte evidência de que ronco de alta intensidade, é fator de associação independente, para aterosclerose da carótida.

PA Sistólica e Diastólica em crianças com ronco primário e controle Sistólica Diastólica BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*

Velocidade de onda de pulso (PWV) em crianças com ronco primário e controle BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring* Kwok, K. L. et al. Chest 2003;123:1561-1566

DRS: APNÉIA e HIPOPNÉIA Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

AOS expõe o sistema CV a: 1. hipóxia intermitente, 2. stress oxidativo, 3. inflamação sistêmica, 4. aumento excessivo da pressão negativa intratorácica, 5. aumento da atividade do sistema simpático, 6. e hipertensão arterial. 7. Isto pode influir na contratilidade do miocárdio e causar falência cardíaca. Estudos epidemiológicos mostram associação entre AOS e ICC. J. Am. Coll. Cardiol., January 11, 2011; 57: 119-127

1818, 1854: Descrição de Cheyne (1818) e Stokes (1854) de respiração de Cheyne-Stokes 1965: Reconhecimento de que parada respiratória durante o sono é devido a obstrução da via aérea (i.e., AOS) 1988: Hipopnéias tem a mesma consequência das apnéias 1992: Hipóxias cíclicas e intermitentes levam a HAS 1997: Apnéias obstrutivas induzidas em cães geram hipertensão 2002: CPAP nasal reduzem HAS demonstrados por ensaios randomizados e com controle placebo

PA média noturna (% controle) PA média diurna (% controle) Fragmentação do sono Apnéia do sono Brooks D et al J Clin Invest 1997;99:106

HAS A SAOS é mais prevalente nos hipertensos e a HAS é mais prevalente nos portadores de SAOS. Esta associação permanece após corrigir IMC 1,2,3. 1 JAMA 2000;283:1829 1836 (Sleep Heart Health Study). 2 Arch Intern Med 2000;160:2289 2295. 3 N Engl J Med 2000;342:1378 1384 (Wisconsin Sleep Cohort). Trials randomizados mostraram que o CPAP é capaz de melhorar os níveis pressóricos 4,5,6. 4 Am J Respir Crit Care Med 2001;163:344 348. 5 Lancet 2002;359:204 210. 6 Circulation 2003;107:68 73.

AOS (hipóxia intermitente/fragmentação do sono) Inflamação Stress Oxidativo Atividade simpática? Disfunção endotelial Alteração metabólica Doença Cardiovascular S Ryan et al Thorax 2009

Schematic outlining possible mechanisms underlying development of CSA and the possible feedback from CSA resulting in exacerbation of heart failure (16) Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717 Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Recorrência de FA após 12 meses P=0.009 P=0.46 P=0.013 Kanagala R et al. Circulation 2003

Circulation. 2003;107:2589-2594.

SAOS e Morte Súbita NEJM, 2005

Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados?

ICC EM HOSPITAL CHEST 2009 OCT;136(4):991-7 KHAYAT RN, ET AL Desenho 2009 by American College of Chest Physicians Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997

Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados? Conclusão: SIM Hospital Geral com presença de pacientes com ICC, é uma área de atuação promissora para pneumologistas com interesse em DRS. Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997

Tratados Não tratados

Homem 53 anos com HAS difícil controle HAS há 15 anos controlada por 10 anos com 1 droga Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5 drogas Aumento de 6 kg no último ano Cansaço progressivo nos últimos anos Hiperlipidemia e RGE

O que é mais importante saber? 1. Índice de sonolência e presença de ronco perturbador 2. Atividade sexual 3. Nictúria 4. Acidentes automobilístico e/ou ocupacional 5. Todas acima

1. IMC 2. Presença de cianose digital 3. IMC e circunferência do pescoço 4. Medida da PA 5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

Qual exame complementar é o mais relevante para este caso? 1. MAPA 2. Angiotomografia coronariana 3. Polissonografia noturna 4. Oximetria digital noturna 5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Na sua opinião esta associação existe? 1. Sim 2. Não 3. Provável

Na sua opinião esta associação existe? 1. Sim 2. Não 3. Provável 50-60% AOS tem HAS 50% HAS tem AOS Obesidade é um fator aditivo

Yaggi, Lancet Neurol, 2004

Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death - Klar Yaggi et al Estudo observacional do tipo coorte. n = 1022 (697 com SAOS) Follow-up: 4 anos End points: Stroke (AVE / AIT) Óbito por qualquer causa. N Engl J Med 2005;353:2034-41

N Engl J Med 2005;353:2034-41

N Engl J Med 2005;353:2034-41 AVC

Yaggi, NEJM, 2005

Incidência acumulada de eventos fatais (%) Controles Roncadores SAOS leve SAOS grave SAOS - CPAP Marin JM et al. Lancet. 2005

Dever de casa!!!!

APNÉIA OBSTRUTIVA Hipóxia intermitente cíclica

Obstrução VAS APNÉIA Dessaturação Aumento do Esforço respiratório Microdespertar Fragmentação do sono Dano a neurônios hipocampais Deficit cognitivo SDE Risco de acidentes Piora QV

Obstrução VAS APNÉIA Dessaturação Aumento do Esforço respiratório Microdespertar Aumento do tonus simpático HAS ARRITMIA

Doença cardiovascular 1 HAS 2 Aterogênese 5 DAC 3 Arritmias Biomarcadores: Homocisteína, moléculas de adesão, PCR, IL-8 5 AVC 7 Resistência insulínica 4 Mortalidade 6 1 e 6. Martin JM. Lancet 2005,365:1046-1053 1. Shahar E et al. AJRCCM 2001,163:19-25 2. Peppard PE, Young T et al. NEJM 2000;342:1378-1384 2. Nieto et al. JAMA 2000,283;1829-1836 2. Bixler EO et al. Arch Intern Med 2000,160;2289-2295 3. Peter Y et al. Europ Med Rev 1999,14:179-184 4. Ip MS et al. AJRCCM 2002,165;670-676 4. Punjabi NM et al. Am J Epidemiol 2004,160:156-162 5. Lavie L. Sleep Med Rev 2003;7:35-51 6 e 7. Yaggi HK. NEJM 2005;353:2034-2041

Apnéia Obstrutiva do Sono CPAP FC microdespertar SNA catecolaminas po ² pco ² pressão intratorácica A seguir O ² miocárdio Dra. Simone stress oxidativo inflamação disfunção endotelial PA hipertensão aterosclerose hipertrofia e falência do VE arritmia cardíaca doença obrigado cerebrovascular tensão da parede VE consumo de O ² cardíaco Modificado por Bradley & Hall Curr. Opin. Pulm. Med. 95