O PAPEL DO MFC NA PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

O PAPEL DO MFC NA PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Doença Renal Crônica DCNT consequente a lesão renal e perda progressiva e irreversível da função renal (filtração, reabsorção, homeostase, funções endocrinológica e metabólica) Considera-se como portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresentasse TFG < 60 ml/min/1,73m 2 ou a TFG > 60 ml/min/1,73m 2 associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso presente há pelo menos 3 meses. (National Kidney Foundation- 2002).

Importância História Natural da Doença Perda progressiva e irreversível da função renal fase terminal morte. Sofrimento individual e familiar Gastos públicos: No Brasil os gastos com diálise renal aumentaram de aproximadamente R$ 600 milhões (cerca de US$340000) em 2000 para R$1,7 bilhão (cerca de US$713 milhões) em 2009. SCHMIDT, 2011 No Brasil 15 milhões de portadores de DRC

Fatores de Risco HAS DM Doença Renal (Policistose Renal, Nefropatia Intersticial, Glomerulonefrite, Tubulopatias, etc) História Familiar Uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES, Aminoglocosídeos - gentamicina, garamicina, amicacina)

Estágios da DRC Estágio Fase de DRC 1 Fase de lesão com função renal normal 2 Fase de insuficiência renal funcional ou leve TFG>90ml/min/1,73m 2 TFG entre 89 e 60ml/min/1,73m 2 3A Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada 3B Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada 4 Fase de insuficiência renal clínica ou severa TFG entre 59 e 45 ml/min/1,73m 2 TFG entre 44 e 30ml/min/1,73m 2 TFG entre 29 a 15ml/min/1,73m 2 5 Fase terminal da IRC TFG < 15ml/min/1,73m 2

Ações Preventivas do MFC na Doença Renal Crônica 1.*Detecção precoce de lesão renal 2. *Controle de comorbidades 3. *Correção de fatores de risco reversíveis de lesão renal 4. *Intervenções terapêuticas para retardar a progressão da DRC

... Nos casos de DRC instalada 5. Prevenir distúrbios hemodinâmicos (diarréia, vômito, cuidado com uso de laxativos e diuréticos, observar diminuição de ingesta de liquidos) 6. *Fazer coordenação de cuidado ao encaminhar a pessoa para o especialista focal 6.1. *Acompanhar adesão ao tratamento (dietético, medicamentoso) 6.2 * Observar e atuar sobre as complicações secundárias a DRC avançada 6.3 Apoio familiar

7. Prevenção quaternária 7.1. Evitar pedir exames DESNECESSÁRIOS 7.2. Evitar uso de agentes nefrotóxicos: AINES, Aminoglicosídeos 7.3. *Ajustes de doses de medicamentos de acordo com o clearance estimado de creatinina http://www.sbn.org.br/equacoes/link/ajuste.htm 7.4. Cautela ao indicar exames com contraste

DETECÇÃO PRECOCE

Ações Preventivas do MFC na LIMITAÇÕES: Valor sérico massa muscular e da uréia não é confiável, Doença Renal Crônica já que seus níveis são mais vulneráveis a dieta com alto ou baixo consumo de proteínas, Detecção precoce LIMITAÇÕES: creatinina sérica depende da deveria LIMITAÇÕES: ser ajustada para - fatores a creatinina é relacionados excretada à massa não muscular somente quando via filtração usada glomerular, como parâmetro mas para também determinação via secreção da no túbulo proximal. inversa da creatinina com a TFG não é uma relação direta, o que significa que o nível de creatinina só aumentará após a TFG ter decaído para cerca de 50%-60% de seu nível normal. destruição Dificuldades tecidual, no Dx precoce (marcadores hemorragia LIMITAÇÕES: ideais???) Uréia, creatinina, TFG a relação gastrointestinal de grande depuração monta e terapia de creatinina (Cr Ur 24h/Cr com sérica) corticosteróides, doença Limitações: hepática. 40-50% da uréia filtrada pode ser reabsorvida pelos túbulos, embora a proporção esteja reduzida na insuficiência renal avançada.

Detecção precoce TFG Formula de Cockcroft e Gault (CG), Fórmula de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) completa e abreviada. Fórmula de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration ) formulada a partir da MDRD.

Quadro 1: Equações para estimativa da TFG. Limitações: Fórmula complexidade de CG Sistematicamente dos cálculos sem o superestima uso de a TFG, recursos porque eletrônicos a secreção de creatinina Calculadoras tubular médicas e o aumento PALM, no peso Smartphones, devido à Tablets obesidade ou sobrecarga Medcalc. de fluidos não são levados As fórmulas em consideração. tornam-se falhas em extremos de idade e peso (IMC<19,5 ou >35) ou quando há alterações de massa Fórmula de CKD-EPI: muscular (amputações, doenças musculares degenerativas ou paralisia), gravidez, hepatopatia grave ou ascite. Fonte: Sodré, 2007

DX de DRC... continuando A definição de DRC também é baseada na documentação do dano renal parenquimatoso.

Fluxograma 1: Rastreamento de DRC Individuo com fator de risco para DRC Fonte: Modificado de BASTOS e KIRSZTAJN, 2011

Controle de comorbidades e correção de FR reversíveis

HAS* DM** Obesidade: A obesidade pode determinar aumento no tamanho glomerular e anormalidades na função glomerular. Tabagismo: está associado com progressão acelerada da doença renal em pacientes com nefropatia diabética e não diabética, juntamente com o risco aumentado de doença cardiovascular. Dislipidemia: Não está claro se a hiperlipidemia tem um impacto adverso na progressão da DRC. De forma similar, os efeitos benéficos da estatina sobre a TFG ainda são motivo de controvérsia.

HAS Johannes FE Mann, George L Bakris. Antihypertensive therapy and progression of nondiabetic chronic kidney disease in adults. 2012. Metas para manejo de HAS (não diabéticos) Se não houver proteinúria PA < 140x90 SE Proteinúria ou doença CV estabelecida = PA < 130x80 Medidas Nefroprotetoras: MEV In patients with proteinuric nondiabetic CKD, we recommend a renin-angiotensin system (RAS) inhibitor as first-line therapy for the treatment of hypertension (Grade 1A). In most patients with nondiabetic CKD, we recommend not using combination therapy with ACE inhibitors and ARBs (Grade 1B).

Sobre controle de DM... Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and metaanalysis intensive glucose control in type 2 diabetes. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9. Conclusions: Intensive glucose control reduces the risk for microalbuminuria and macroalbuminuria, but evidence is lacking that intensive glycemic control reduces the risk for significant clinical renal outcomes, such as doubling of the serum creatinine level, ESRD, or death from renal disease during the years of follow-up of the trials.

QUANDO ENCAMINHAR? Acompanhamento conjunto com especialista focal Estagio 3 ou 4? Redução acelerada do Clearance de Cr >4ml/min/ano Proteinúria sem retinopatia diabética ou hipertensiva HAS de difícil controle, litíase renal, ITU de repeição (>3 X/ano) Hiper ou hipopotassemia ou hematuria sem causa aparente.

Complicações clínicas secundárias a DRC Anemia Normo Normo: valores mais baixos de hemoglobina têm desfechos piores. Meta não clara: Hg :11-12. Proteinuria HA Dislipidemia Hiperfosfatemia Hipercalcemia Osteodistrofia renal Manifesta-se com TFG < 45 ml/min por 1,73m 2 Hiperparatireoidismo secundário e deficiência de vitamina D ativa Acidose metabólica (AM) TFG < 30 ml/min/1,73 m 2 (carece correção) Neuropatia Urêmica Desnutrição Sangramento urêmico Disfunção sexual

Bibliografia GUSSO, Gustavo D. F., LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade Princípios, Formação e Pratica. Porto Alegre: ARTMED, 2012 SCHMIDT, Maria Inês et all. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Saúde no Brasil 4. 2011. Disponivel em: http://www2.saude.ba.gov.br/divep/arquivos/coagravos/gt%20%c3 %93bito%20Infantil/Revista%20Lancet%20- %20S%C3%A9rie%20Brasil/brazilpor4.pdf BASTOS, Marcus Gomes e KIRSZTAJN, Gianna Mastroianni. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J. Bras. Nefrol. vol.33 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011 SODRÉ, Fábio L., et al. Avaliação da função e da lesão renal: um desafio laboratorial. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.43 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2007 Mendes, Eugênio Vilaça. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012 Brasil, Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica n.14: Prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal. Brasilia,2006.

Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/226368 20 Johannes FE Mann, George L Bakris. Antihypertensive therapy and progression of nondiabetic chronic kidney disease in adults. 2012, disponivel em http://www.uptodate.com/contents/antihyp ertensive-therapy-and-progression-ofnondiabetic-chronic-kidney-disease-inadults?source=preview&anchor=h1497610&s electedtitle=15~150#h257963561

Obrigado pela atenção Juliana O Soares juliveirasoares@gmail.com