Gastroenteroanastomose

HM Cardoso Fontes Serviço o de Cirurgia Geral Sessão Clínica 31/03/05 Gastroenteroanastomose em Tumores Irressecáveis de Cabeça de Pâncreas Diego Teixeira Alves Rangel

Estatísticas HM Cardoso Fontes Johns Hopkins (1991-7) Origem Frequência (n absoluto) Frequência (%) Frequência (n absoluto) Frequência (%) Pâncreas 42 67,7 240 94 Papila 5 8,1 6 2 Colédoco 3 4,8 8 3 Duodeno 1 1,6 2 1 Periampular 11 17,7 - - Total 62 100 256 100 Sohn AT et al.j Am Coll Surg 1999;188:658-69.

Estatísticas HM Cardoso Fontes Johns Hopkins (1991-7) Procedimento N % N % Derivação gástrica e biliar 32 51,6 132 51 Derivação biliar 17 27,4 28 11 Derivação gástrica 4 6,5 48 19 Sem derivação 9 14,5 48 19 Total 62 100 256 100 Sohn AT et al.j Am Coll Surg 1999;188:658-69.

Epidemiologia 4 causa de morte relacionada à câncer nos EUA. 80% dos tumores são adenocarcinomas. Localização ão: : 70% na cabeça,, 10% no corpo, 20% na cauda. N de casos diagnosticados anualmente: 32000 nos EUA 50000 na Europa 210000 no mundo Sobrevida em 1 ano: : 20%. Sobrevida em 5 anos: < 5%.

Fatores de Risco 80% dos tumores encontram-se na faixa etária entre 60 80 anos Outros fatores de risco: Pancreatite Crônica Síndromes de câncer hereditários rios Diabetes Mellitus (causa( ou consequência?).

Quadro Clínico Sinais e Sintomas Frequência (%) Perda Ponderal 92 Icterícia 82 Dor 72 Anorexia 64 Colúria 63 Acolia 62 Náuseas / Vômitos 37 Prurido 24

Diagnóstico por Imagem USG de abdome: exame inicial TC helicoidal com contraste venoso >2cm: Sensibilidade: 95%. Especificidade: 95%. PET scan: tumores < 2cm Sensibilidade e especificidade desconhecidos

Estadiamento TC helicoidal com contraste venoso: padrão-ouro Função: detecta tumores irressecáveis. Sensibilidade para avaliar ressecabilidade do tumor. 85% dos tumores com chance de ressecar no préoperatório foram confirmados quanto à ressecção no ato cirúrgico. Evans DB et al. Minerva Chir 2004;59:123-36. PET e US endoscópico Laparoscopia Laparotomia Acurácia a ser estabelecida.

Critérios de Irressecabilidade Metástases à distância: fígado, peritônio, omento Extensão extra-pancreática do tumor Linfonodos comprometidos do tronco celíaco ou veia porta Envolvimento da veia porta Invasão do tronco celíaco, artéria hepática ou artéria mesentérica superior Espat NJ et al. J Am Coll Surg 1999;188:649-57.

Critérios de Irressecabilidade Lillemoe KD et al. Minerva Chir 2004;59:151-63.

Critérios de Irressecabilidade Segundo os critérios 80% terão doença avançada cirurgia paliativa 20% restrito ao pâncreas. 40% doença localmente avançada. 40% metástases à distância. Espat NJ et al. Surg Clin N Am 2001;81:3:1-14.

Cirurgia Paliativa Melhorar qualidade de vida sobre 3 condições principais: Dor Icterícia Obstrutiva Obstrução Duodenal

GEA profilática na obstrução duodenal Contra realização profilática Mortalidade Morbidade REG (%) Obst. Duod. (ABD/DB) (%) (ABD/DB) (%) (ABD) Fujino (2001) 22,7 / 15,7 9,7 / 32,9 (p<0,05) Espat (1999) - - - 21,4 1/31 (3,2%) 4/155 (3%) Schelling (1993) - 40,9 / 46,7 (p<0,05) 16 15/98 (15,3%) Egrari (1995) - - - 4/50 (8%)

GEA profilática na obstrução duodenal Contra realização profilática Sucesso da GEA: >20/kcal/kg/dia e ausência de vômitos Avaliação no pré-op, 1 mês e 3 meses 101 pacientes: 70 c/ GEA e 31 s/ GEA Pré-op (%) 1m (%) 3m (%) S/ Sintomas 77,1 58,8 57 C/GEA S/ Sintomas S/GEA 81,8 63,3 66,7 p >0,05 >0,05 > 20Kcal C/GEA > 20Kcal S/GEA Pré-op (%) 1m (%) 3m (%) 52,9 36,8 28,6 71,4 21,4 28,6 p <0,05 >0,05 Fujino Y et al. Hepato-Gastroenterology 2001;48:563-68.

GEA profilática na obstrução duodenal A favor da GEA profilática Potts (1990) Sohn (1999) Nuzzo (2001) Longmire Jr (1990) Neuberger (1993) Watanapa (1993) Shyr (2000) N Mort (%) (ABD/DB) Morb (%) (ABD/DB) REG (%) Obst Duod ABD (%) Mort Reop 142 0 / 0 24 / 30-10 - 256 0 / 3,1 15 / 28-17 - 84 3 / 2,1 12 / 5 * (%) 13 23-173 6,3 / 8,6 20 (DB) 12,9 25-1180 13 / 13 27 / 25-5,5 25 1600 12 / 14-20 17 22 66 1 / 4 3 / 5 11,4 31,5 -

GEA profilática na obstrução duodenal A favor da GEA profilática Estudo Lillemoe et al. 1999 Van Heek et al. 2003 DB (N=44) SB (N=43) DB (N=36) SB (N=29) Morb (%) 32 33 31 28 Mort (%) 0 0 3 0 IH (d) 8,5 8 11 9 Obst Duod (%) 0 19 (*) 5,5 41,4 (*) Sobrevida 8,3 8,3 7,2 8,4 (meses) REG (%) 2 2 17 3

Retardo no Esvaziamento Gástrico Incapacidade de tolerar dieta oral líquida devido aos vômitos por até 7 dias após seu início. Doberneck RC et al. Arch Surg 1987;122:827-29. Necessidade de CNG por 7 dias ou incapacidade de tolerar dieta oral plena dentro de 10 dias após cirurgia. Machado MCC et al. Hepato-Gastroenterology 2000;47:1741-43.

Técnicas de Gastroenteroanastomose Anton Wölfler: 1 gastrojejunostomia em humanos para obstrução maligna em 1881.

Técnicas de Gastroenteroanastomose Johns Hopkins Medical Institution. GJ Retro GJ Ante p REG (%) 6 17 0,08 Obst Duod (%) 2 9 0,16 Lillemoe KD et al. Surg Gynecol Obstet 1993;176:1-10..

Técnicas de Gastroenteroanastomose Lillemoe KD et al. Minerva Chir 2004;59:151-63.

Técnicas de Gastroenteroanastomose Transposição gástrica com preservação de piloro N= 32 / Morb = 23% / REG = 0. Falconi M et al. Am J Surg 2004;187:564-6. N= 30 / Morb = 30% / REG = 6%. Konishi M et al. Surg Today 1997;27:429-33. Vantagens Simples realização. Esvaziamento apenas pela GEA isoperistáltica. icalizado e longe do tumor. complicações de possível RT.

Técnicas de Gastroenteroanastomose Transposição gástrica com preservação de piloro

Técnicas de Gastroenteroanastomose Antrectomia com reconstrução à Billroth II 42 pacientes submetidos ao procedimento. 60% alta em 12 dias com dieta oral plena. 98% alta em 29 dias com dieta oral plena. Sobrevida após cirurgia: 14 meses. Mortalidade: 1/42 (2,3%). Lucas CE et al. Arch Surg1994;129:795-9.

Técnicas de Gastroenteroanastomose Antrectomia com reconstrução em Y de Roux

Técnicas de Gastroenteroanastomose À Marcel Machado Retardo no esvaziamento gástrico: Alteração na peristalse gástrica pela posição da anastomose. Reentrada de alimento da anastomose para o duodeno. 19 pacientes / Mortalidade = 0 / REG = 0 / IH = 7 dias(média) Machado MCC et al. Hepato-Gastroenterology2000;47:1741-43.

Técnicas de Gastroenteroanastomose À Marcel Machado

Técnicas de Gastroenteroanastomose A B C N 15 15 15 Sintomas (%) Dieta oral (dias) Esvaz Gast (min) 20 7 17 10 6,5 8,4 109 42 35 Shyr YM et al. Surgery1997;121:506-12.

Técnicas de Gastroenteroanastomose A B N 15 15 Sintomas (%) 10 12 Esvaz Gast (min) 48,3 54,7 Dieta oral (dias) 6 9 Tempo Cirug (min) 180 225 (*) REG (%) 1 4 Shyr YM et al. Chin Med Journ.2001;64: 443-50.

Algoritmo em tumor periampular no HMCF Icterícia cia Obstrutiva USG e TC de abdome DF: 07 dias Tumor Periampular Laparotomia Tumor confinado ao pâncreas Metástases stases, invasão local Duodenopancreatectomia Cefálica Anastomose bilio-digestiva + Gastroenteroanastomose OBS: Não há possibilidade de colocação de stent por CPRE nem por via transhepática no HMCF.