FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETA FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETIVA Graduação 1
FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETIVA UNIDADE 4 ALIMENTAÇÃO ENTERAL Nesta unidade você irá estudar as indicações e os cuidados que devemos ter com a nutrição enteral, os tipos de fórmulas utilizadas e a importância do acompanhamento para detectar possíveis complicações com o paciente com a alimentação enteral. OBJETIVO DA UNIDADE: Identificar os procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral. PLANO DA UNIDADE: Cuidados nutricionais no paciente com nutrição enteral. Indicações para a nutrição enteral em adultos e crianças. Contra-indicações para a nutrição enteral. Vias de acesso da nutrição enteral. Métodos de administração da dieta enteral. Seleção e classificação de fórmulas enterais. Classificação das complicações da terapia nutricional enteral. Os cuidados no preparo da nutrição enteral. Bom estudo! 49
UNIDADE 4 - ALIMENTAÇÃO ENTERAL CUIDADOS NUTRICIONAIS NO PACIENTE COM NUTRIÇÃO ENTERAL A nutrição enteral (NE), segundo o Ministério da Saúde do Brasil, designa todo e qualquer alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Sabemos que em nutrição o trato gastrointestinal é a via mais fisiológica e metabolicamente efetiva que a via intravenosa para o aproveitamento de nutrientes. A seleção do acesso enteral depende de alguns fatores: Previsão da duração da alimentação enteral; Grau de risco, aspiração ou deslocamento da sonda; Presença ou não de digestão e absorção normais; Previsão de uma intervenção cirúrgica; Aspectos que interferem na administração como viscosidade e volume da fórmula. Bases fisiopatológicas para indicação de alimentação enteral Menor risco e custo em relação à nutrição parenteral; Dietas Elementares: fórmulas que contém aminoácidos, glicose, lipídios, vitaminas e minerais. A presença de alimentos na luz intestinal influencia favoravelmente a integridade morfológica e funcional da mucosa intestinal normal e a adaptação do intestino delgado após grandes ressecções; A nutrição enteral por gotejamento contínuo é mais bem tolerada que a alimentação em bolo, quando a superfície da mucosa intestinal estiver severamente prejudicada, se houver retardo do esvaziamento gástrico ou nos estados de hipermotilidade; Na situação de intestino encurtado, os constituintes das dietas elementares são mais completamente absorvidos quando administrados continuamente do que em bolo; As dietas elementares diminuem a secreção pancreática e são mais absorvidas do que outras fórmulas. Conseqüentemente, essas dietas podem ser úteis na pancreatite, nas fístulas intestinais e no paciente com doença intestinal distal. 50
FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETIVA Indicações de terapia nutricional enteral em adultos e crianças Em Adultos Pacientes que não podem se alimentar: Inconsciência; Anorexia nervosa; Lesões orais; Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC); Neoplasias; Doenças desmielinizantes. Pacientes com ingestão oral insuficiente: Trauma; Septicemia; Alcoolismo crônico; Depressão grave; Queimaduras. Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto: Doença de Crohn; Colite ulcerativa; Carcinoma do trato gastrintestinal; Pancreatite; Quimioterapia; Radioterapia. Pacientes com disfunção do trato gastrintestinal: Síndrome de má absorção; Fístula; Síndrome do intestino curto. Em Crianças Anorexia /Perda de peso; Crescimento deficiente; 51
UNIDADE 4 - ALIMENTAÇÃO ENTERAL Ingestão via oral inadequada; Desnutrição: aguda, crônica, e hipoproteinemia; Estados hipercatabólicos: queimaduras, sepse, trauma, doenças cardiológicas e respiratórias; Doenças neurológicas; Coma por tempo prolongado; Anomalias do TGI; Doença ou obstrução esofágica; Cirurgia do TGI; Diarréia crônica ou específica; Síndrome do intestino curto; Fibrose cística; Câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia. Contra-indicações em terapia de nutrição enteral As contra indicações em terapia de nutrição enteral, em geral, são temporárias. Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal; Obstrução mecânica do TGI; Refluxo gastroesofágico intenso; Íleo paralítico; Hemorragia GI severa; Vômitos e diarréia severa; Fístula no TGI de alto débito; Enterocolite severa; Pancreatite aguda grave; Doença terminal; Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias para pacientes desnutridos ou 7-9 dias para pacientes bem nutritivos. Vias de acesso da nutrição enteral A nutrição enteral (NE) consiste na infusão de uma dieta líquida administrada por meio de sonda, pode estar disposta no estômago, duodeno ou jejuno, conforme as facilidades técnicas, as rotinas de administração, bem como alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas. 52
FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETIVA O local de administração da dieta enteral, se intragástrica ou pós-pilórica, é um dos fatores a ser considerado na seleção da via de acesso para a nutrição enteral. O risco de aspiração (pacientes inconscientes, distúrbios de deglutição, história de aspiração, refluxo gastroesofágico, gastroparesia) é um dos critérios para esta decisão. Vantagens e desvantagens da localização gástrica e duodenal/jejunal. Métodos de administração da dieta enteral Administração em bolo Injeção com seringa, 100 a 350ml de dieta no estômago, de 2 a 6 horas, seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável. Administração intermitente Utiliza a força da gravidade, volume de 50 a 500ml de dieta administrada por gotejamento, de 3 a 6 horas, seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável de água potável. 53
UNIDADE 4 - ALIMENTAÇÃO ENTERAL Administração contínua Usa a bomba de infusão, 25 a 150ml/hora, por 24 horas, administrada no estômago, jejuno e duodeno, interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável. Seleção e classificação de fórmulas enterais Para a seleção de uma dieta enteral é necessário conhecer as exigências específicas do paciente e a composição exata da fórmula. A dieta escolhida precisa ser nutricionalmente completa e adequada para uso em períodos curtos e longos; precisa satisfazer as exigências nutricionais do paciente, ser bem tolerada, de fácil preparação e econômica. As condições individuais do paciente devem ser consideradas. A seleção de uma fórmula enteral requer avaliação da capacidade digestiva e absortiva. Classificação Fórmulas poliméricas: A maioria dos pacientes pode beneficiar-se com esse tipo de fórmula. Fórmulas parcialmente hidrolisadas: Indicadas para pacientes com capacidade digestiva e absortiva parcial. Fórmulas especializadas: Indicadas para específicas disfunções orgânicas, estresse metabólico. Módulos Indicados para suplementar fórmulas e individualizar a formulação. Tipos de fórmulas enterais: Elementares (aminoácidos, glicose, lipídios, vitaminas e minerais); Poliméricas (proteínas, oligossacarídeos, óleos vegetais, TCM, vitaminas e minerais); Leite de vaca modificado e fórmulas de soja; Fórmulas específicas para doenças específicas. Cuidados com a administração da dieta enteral: Manter o paciente em decúbito elevado; Lavar a sonda com água destilada após administração da dieta; Utilizar bomba de infusão para administração da dieta. 54
FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETIVA Sonda Nasogástrica Verificar resíduo antes de cada infusão em bolo e a cada três horas na infusão contínua; se presente reinfundir e descontar do volume a ser infundido. Sonda pós-polórica Confirmar a posição correta da sonda diariamente, através da medida do ph do aspirado e, em caso de dúvida, solicitar radiografia do abdome. Monitorização Oferta nutricional e balanço hídrico, sinais vitais e peso, diariamente, circunferência do braço e dobra tricipital semanalmente; Velocidade de infusão da dieta; Clínicos: distensão abdominal, número de evacuações diárias, presença de sangue nas fezes; Posicionamento da sonda após vômito; Bioquímicos: Urina: glicosúria, potássio. Sangue: eletrólitos, proteínas totais e frações, uréia e creatinina. Fezes: pesquisa de sangue oculto e de substâncias redutoras. Conservação da dieta Sob refrigeração de 4 a 8 C; Retirar do refrigerador 1h antes de administrar no paciente. Não deve colocar em banho-maria; Verificar cor e odor da dieta; Instalação da dieta; Verificar no rótulo da dieta, o leito, nome do paciente, volume e periodicidade de administração da dieta; Após o término de uma etapa da dieta e verificação do resíduo gástrico, deve-se lavar a seringa com 10ml de água filtrada para evitar obstrução; Controlar a velocidade de infusão da dieta; Verificar e anotar a quantidade prescrita e infundida; Manter a cabeceira elevada a 30 ou 45 ; Fazer a higienização das narinas (com uso de espátulas com soluções antisépticas); 55
UNIDADE 4 - ALIMENTAÇÃO ENTERAL Verificar e anotar consistência, odor, quantidade e freqüência das evacuações e dos vômitos. Complicações As complicações da terapia nutricional podem ser classificadas em: Gastrintestinais; Metabólicas Mecânicas; Infecciosas; Respiratórias; Psicológicas. Classificação das complicações da terapia nutricional enteral Gastrintestinais: Náuseas; Vômitos; Refluxo gastroesofágico; Distensão Abdominal, cólicas, flatulência; Diarréia/Obstipação. Metabólicas: Hiperidratação/Desidratação; Hiperglicemia/Hipoglicemia; Alterações da função hepática. Mecânicas: Erosão nasal e necrose; Abscesso septonasal; Sinusite aguda, rouquidão, otite; Faringite; Esofagite, ulceração esofágiga, estenose; Fístula traqueoesofágica; Obstrução da sonda; Saída ou migração acidental da sonda. Infecciosas: Gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula. Respiratórias: Aspiração pulmonar por pneumonia química ou pneumonia infecciosa. 56
FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA E COLETIVA Psicológicas: Ansiedade; Depressão; Falta de estímulo ao paladar; Monotonia alimentar; Insociabilidade; Inatividade. Cuidados no preparo da nutrição enteral Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes são um excelente meio para o crescimento de microorganismos. A administração de uma dieta enteral, eventualmente contaminada por diferentes germes, pode causar distúrbios gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarréia). É fundamental que as dietas independentemente da sua administração, sejam preparadas com o maior cuidado para evitar a contaminação. Os próprios locais de manipulação das dietas enterais são fontes de contaminação. Os processos para transferência da dieta de sua embalagem original para os frascos, a reconstituição e a mistura de ingredientes favorecem a contaminação das formulações. Por isso, as áreas distintas de preparo da nutrição enteral e os procedimentos para a manipulação preestabelecidos e validados podem minimizar os riscos de contaminação. LEITURA COMPLEMENTAR Aprofunde seus conhecimentos lendo: MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S K. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed. São Paulo: Roca, 2002. 1157p. CUPARRI, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002. 406p. É HORA DE SE AVALIAR! Não se esqueça de realizar as atividades desta unidade de estudo, presentes no caderno de exercício! Elas irão ajudálo a fixar o conteúdo, além de proporcionar sua autonomia no processo de ensino-aprendizagem. Caso prefira, redija as respostas no caderno e depois as envie através do nosso ambiente virtual de aprendizagem (AVA). Interaja conosco! Nesta unidade estudamos as indicações e os cuidados que devemos ter com a nutrição enteral, os tipos de fórmulas utilizadas e a importância do acompanhamento da enfermagem para detectar possíveis complicações com o paciente com a alimentação enteral. Na próxima unidade, daremos seguimento com a nutrição parenteral. 57