Manejo da Diarréia no Paciente Crítico

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Maria dos Santos Caires Sousa
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1 Manejo da Diarréia no Paciente Crítico Bibiana Rubin Especialista em Clínica Terapêutica Nutricional Mestre em Saúde Coletiva Nutricionista Clínica CTI/HCPA

2 Não há conflitos de interesse.

3 Diarréia do Paciente Crítico A diarréia é uma das complicações gastrointestinais mais frequente durante a internação hospitalar, principalmente no doente crítico. A ocorrência pode ter importantes implicações clínicas e econômicas.

internação hospitalar, principalmente no doente crítico.

4 Definição de Diarréia Aumento do conteúdo de água fecal, com consequente aumento no número de evacuações ( 3 vezes/24h) líquidas e/ou semilíquidas ou > 300g (250 ml) nas 24h.

5 Fisiopatologia da Diarréia Pode ser divididas em 4 tipos: Osmótica; Exsudativa; Secretora; Motora.

6 Fisiopatologia da Diarréia Diarréia osmótica: resulta da presença de substâncias inabsorvíveis, de alta osmolaridade, que carreiam grande quantidade de água para a luz intestinal, superando a capacidade intestinal de absorção. A hipertonicidade das fórmulas enterais podem induzir diarréia osmótica.

quantidade de água para a luz intestinal, superando a capacidade

7 Fisiopatologia da Diarréia Diarréia secretora: Como o próprio nome menciona, há grande secreção de fluidos e eletrólitos ativamente para a luz intestinal. Esta secreção aumentada decorre de vários fatores, entre eles, da ação de toxinas, da secreção de hormônios ou da lesão das vilosidades intestinais. Colite pseudomebranosa (C. difficile).

Esta secreção aumentada decorre de vários fatores, entre eles, da ação de toxinas, da

8 Incidência da Diarréia 2 92% - na internação hospitalar em geral. 2 63% - em uso de TNE (Trabal et al., 2008) 15 38% - em pacientes críticos em TNE ( EMTN HAE, 2010).

9 Fatores de Risco para Diarréia Antibioticoterapia de amplo espectro. Colite pseudomembranosa (C. difficile); Drogas (laxantes, procinéticos, medicações com sorbitol, magnésio); Fecaloma (pseudo diarréia);. Hipoalbunemia e Desnutrição; Desordens do TGI.

difficile); Drogas (laxantes, procinéticos, medicações com

10 Colite por Clostridium difficile Bacilo anaeróbico gram-positivo, que prolifera quando a microflora normal do TGI inferior é alterada pela antobioticoterapia. Não é um organismo invasivo, mas produz toxinas e elabora citocinas que incitam a inflamação da mucosa intestinal. Casos graves são acompanhados por lesões em placas elavadas na superfície mucosa, chamada de pseudomenbranas.

Não é um organismo invasivo, mas produz toxinas e elabora citocinas que incitam a inflamação da

11 Fatores de Risco para Diarréia Relacionados a dieta - Hiperosmolaridade da dieta; - Rápida infusao da dieta; - Inadequaçao de fibras; - Contaminação bacteriana.

12 Início de diarréia 72 horas após admissão na UTI, por mais de 2 dias consecutivos. n= 457 pacientes Resultados: Incidência: 29,5 % Principais fatores: número atimicrobianos e duração da antibioticoterapia. - Aumento da mortalidade

13 n = 77 pacientes

14 n = 48 pacientes em TNE plena, estáveis, com volume de volume de fezes > 350g/dia (diarréia). Resultados: > 350 g/dia de fezes tiveram um balanço energético significativamente mais negativo em comparação aos pacientes com < 350g/dia (627 kcal/dia) (p = 0,012).

Resultados: > 350 g/dia de fezes tiveram um balanço energético

15 Recomendações Nutricionais no Manejo da Diarréia A estratégia de interrupção ou redução da dieta enteral em pacientes com diarréia não deve ser utilizada antes da realização de um algoritmo que permita identificar os fatores mais comumente relacionados. (Knobel, 2005, Projeto Diretrizes AMB CFM, 2011).

ser utilizada antes da realização de um algoritmo que permita identificar

16 Fluxo de Diarréia em Terapia Nutricional Enteral Fonte: EMTN HOSP Albert Einsten/10

17 Protocolo UTI/HCPA

18 DIARRÉIA: 3 evacuações líquidas e/ou semiliquidas ou 300g (250ml) nas 24h Não parar dieta e checar condições clínicas do paciente Antibióticos Elixires Cimetidina Laxativos Prócinéticos Fórmula osmolarid ade Desnutrição grave colite tireotoxicos neoplasia fecaloma Diarréia secretora/mista Diarréia Osmótica Correção da prescrição Ou otimização da fórmula Leucócitos e/ou adequação das fibras fecais + ou e/ou loperamida/opióide/ coprocultur a + racecadotri ou EDF + Diarréia Sem melhora infecciosa: considerar: tratamento investigação específico de Pré/pró-bióticos disabsorção Dieta semi-elementar NPT

Diarréia Osmótica Correção da prescrição Ou otimização da fórmula Leucócitos e/ou adequação das fibras fecais + ou e/ou loperamida/opióide/

19 Recomendações Nutricionais

20 Recomendações Nutricionais Hiperosmolaridade da dieta: Recomenda-se o uso de fórmulas dietéticas isotônicas mosm/kg (ASPEN, 1993).

21 Recomendações Nutricionais Rápida infusão da dieta: Recomenda-se a infusão de dietas por bomba, pois previne e minimiza complicações gastrointestinais associadas à infusão rápida, como a diarréia. (Aspen, 1993; Knobel, 2005; Projeto Diretrizes AMB CFM, 2011).

22 Recomendações Nutricionais Fibras: A presença das fibras são importantes na manutenção da estrutura e função normal do intestino, preservando e melhorando a integridade intestinal. - Aumento do bolo fecal, - Maior absorção de água, - Redução do tempo de trânsito intestinal.

23 Recomendações Nutricionais Pacientes críticos: Fibras solúveis: Podem ser benéficas para pacientes críticos ressuscitados, hemodinamicamente estáveis, que desenvolvem diarréia (ASPEN, 2006). Fibras insolúveis: Devem ser evitadas nos pacientes com risco de isquemia intestinal e grave dismotilidade (ASPEN, 2006).

24 Recomendações Nutricionais Em TNE, as recomendações de fibras, probióticos, prebióticos e simbióticos ainda não claras (2011).

25 Recomendações Nutricionais O uso de fórmulas oligoméricas está indicado em pacientes com diarréia persistente, após a exclusão de causas que exijam tratamento específico (medicações hiperosmolares, Clostridrium difficile) (C). Recomendação: Uso de fórmulas oligoméricas quando houver intolerância a fórmulas poliméricas.

26 Recomendações NUTRICIONAIS no manejo da diarréia em pacientes críticos Verificar juntamente com equipe multiprofissional a causa da diarréia; Verificar composição da fórmula (osmolaridade, fibras, presença de lactose, glúten) ; Verificar a administração da fórmula; Monitorar o impacto no estado nutricional.

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