CASO CLÍNICO AGOSTO 2016

Comitê de Câncer Colorretal da SBCO 2016 2018 Dr. Claudio de Almeida Quadros BA - Coordenador Dr. Samuel Aguiar Junior SP Dr. Paulo Roberto Stevanato Filho - SP Dr. Ademar Lopes SP Dr. José Humberto Simões Correa RJ Dr. Rubens Kesley RJ Dr. Emerson Luis Gama Prisco BA Dr. Leonaldson dos Santos Castro Dr. Gilmar Ferreira do Espirito Santo MT Dr. José Vieira Barreto Junior SE Dr. Rodrigo Santos de Castro DF Dr. Armando Geraldo Franchini Melani RJ Dr. Jorge Soares Lyra MA Dr. Aldo Vieira Barros - AL

Hospital Aris,des Maltez, Salvador BA Serviço de Tratamento de Câncer Colorretal e Anal Cirurgiões Oncológicos: - Dr. Claudio de Almeida Quadros - Dr. Mário Feitosa Falcão - Dr. Emerson Luis Gama Prisco Residente em Cirurgia Oncológica: - Dr. João Freire de Almeida Neto Instrumentador Cirúrgico: - Edmar Maciel de Oliveira

E.O.S, 65 anos, masculino 1ª Consulta Dor retal, dificuldade para evacuar com fezes líquidas e hematoquezia Perda ponderal 15 kg HPP / HF Nega outras patologias, alergias ou cirurgias prévias Ex tabagista, ex eelista, abstêmio há 10 anos Nega ocorrência de câncer na família

Exame fsico PS: 01, hipocorado +/4 Sem linfonodos palpáveis Abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis Toque retal: volumosa tumoração em reto inferior, circunferencial, Mason III. A lesão acomete desde o canal anal, com provável extensão até reto médio/superior

Exames realizados Rx tórax opacidade alongada em lobo superior do pulmão esquerdo Colonoscopia (21/09/15) lesão vegetante que se inicia em borda anal e se estende por cerca de 6 cm de extensão Biópsia: adenocarcinoma tubulopapilar

Quais exames solicitar para estadiamento? a) TC de tórax e de abdome superior, ressonância magnéeca de pelve, CEA e ecografia endorretal b) TC de tórax e de abdome superior, ressonância magnéeca de pelve, CEA c) TC de tórax, abdome superior e pelve, CEA d) TC de tórax, abdome superior e pelve, CEA, CA 19-9, ecografia endorretal e) TC tórax, ressonância magnéeca de abdome superior e pelve, CEA, PET- CT

Exames solicitados CEA : 2,5 TC de abdome superior cisto renal simples à esquerda (Bosniak I) TC de tórax opacidade pulmonar irregular no lobo superior esquerdo, com bronquioectasias, associada a opacidades laminares e espessamento pleural adjacente, medindo aproximadamente 4,4 cm no maior eixo axial.

Ressonância magné,ca da pelve (23/07/15) lesão em reto distal, estendendo superiormente da margem anal em 4,1 cm, invadindo além da camada muscular própria com extensão extra mural de 22 mm. Tumor abaixo da reflexão peritoneal, com borda infiltraeva lateral direita. Contato, mas sem sinais de invasão, com a próstata em seu terço médio e com a musculatura elevadora do ânus a direita. Cinco linfonodos no interior da fáscia mesorretal medindo até 0,8 cm. Estádio clínico: IIIB (AJCC 7ª ed)

Ressonância nuclear magnéeca da pelve

Qual tratamento indicar? a) Ostomia derivaeva, quimioterapia de indução, radioquimioterapia neoadjuvante, RAP* b) Radioquimioterapia neoadjuvante, RAP com colostomia definieva c) Ostomia derivaeva, radioquimioterapia neoadjuvante, RAP com colostomia definieva d) RAP com colostomia definieva, radioquimioterapia adjuvante e) Ostomia derivaeva, radioquimioterapia neoadjuvante, RAR** com anastomose interesfincteriana * RAP: retossigmoidectomia abdominoperineal ( = amputação abdominoperineal do reto) ** RAR: ressecção anterior do reto

Tratamento realizado Quimioterapia neoadjuvante Capecitabina oral 500 mg Radioterapia externa neoadjuvante Conformacional (3D) 50 Gy (28x180cGy) Toque retal após neoadjuvância: tumoração que se inicia a nível de esfncter anal em parede anterior e lateral direita, com tumoração tocável até 5 cm da margem anal

Simulador da Radioterapia

Tratamento realizado Colostomia derivaeva para tratamento do quadro de sub- oclusão. Quimiorradioterapia neoadjuvante Retossigmoidectomia abdominoperineal com excisão mesorretal total por video laparoscopia. Ideneficação de margem prostáeca e assoalho vesical compromeedos macroscopicamente por invasão tumoral ao se reerar pelo períneo a peça cirúrgica da amputação abdominoperineal do reto. Optado pela Exenteração pélvica total (Prostatectomia total + Cistectomia radical com confecção de colostomia úmida). Tempo cirúrgico 03:35hs, sem hemotransfusão.

Pós- operatório: Desenvolveu quadro de obstrução intesenal sendo re- operado no 8 0 dia pós operatório por alça de delgado acotovelada na pelve. Desfeito a obstrução e colocado sonda de Foley com balão insuflado com 200 ml para preenchimento da pelve. Obteve alta no 19 0 dia pós operatório.

Laudo anatomopatológico: Tumor de 6,0 X 2,5 cm, adenocarcinoma moderadamente diferenciado do reto infiltrando toda a espessura da parede e invasão de estruturas adjacentes, cápsula da próstata e assoalho da bexiga. Margens cirúrgicas livres sem neoplasia com a complementação com exenteração pélvica total. Linfonodos sem neoplasia Estádio II yt4b yn0 ym0 (AJCC 7ª ed)

Produto de retossigmoidectomia abdominoperineal e complementação com exenteração pélvca total. Área de margem cirúrgica comprome,da iden,ﬁcada em azul.

Tópicos para Discussão ü Dificuldade de se avaliar, pela via laparoscópica, a margem radial em reto extraperitoneal, após radioquimioterapia neoadjuvante ü Necessidade de ampliação da ressecção cirúrgica para obtenção de margens livres de neoplasia. ü Opções para preenchimento da pelve com intuito de se evitar obstrução por herniação de intesbno delgado. ü Colostomia úmida como boa opção de reconstrução urinária após exenteração pélvica total associada a amputação do reto.