Intervenções de Enfermagem nas Intoxicações por Organofosforados MATOS, Paulo; RESUMO: Os organofosforados constituem uma categoria de produtos químicos especialmente concebidos para o controlo de pragas, ervas daninhas ou outras doenças em plantas. As intoxicações por organofosforados continuam a ser um problema e uma potencial causa de morte em todo o mundo. Neste artigo abordamos alguns aspetos importantes, como a farmacocinética, diagnósticos de enfermagem, o quadro clínico, a abordagem terapêutica e por fim, as intervenções de enfermagem necessárias neste tipo de intoxicações. PALAVRAS-CHAVE: Organofosforados; Intoxicações; Cuidados de Enfermagem. INTRODUÇÃO Os agentes tóxicos são substâncias químicas, naturais ou sintéticas, com efeitos nocivos no ser humano. As suas toxinas entram no organismo humano através de ingestão, inalação, injeção, exposição ocular ou contacto cutâneo. A quantidade necessária para que surjam sintomas varia conforme as substâncias em questão. A exposição pode ser de forma acidental ou voluntária e pode relacionarse com atividade recreativa e profissional. O tratamento do doente com intoxicação implica suporte a nível respiratório e hemodinâmico bem como avaliação detalhada do potencial de toxicose, intervenções no sentido de reduzir a absorção de toxinas e promover a excreção, e terapêutica específica para a substância em causa. Neste artigo em questão abordam-se os organosfosforados, que são o principal constituinte ativo de centenas de inseticidas presentes no dia-a-dia. A sua toxicidade varia de acordo com a composição química. Estes podem ser ingeridos, inalados ou absorvidos por via tópica. Por vezes ocorre intoxicação maciça devido à ingestão de produtos não lavados ou contaminação aérea durante a pulverização de cultivo. Neste artigo foi utilizado o método descritivo.
DEFINIÇÃO Os organofosforados são produtos inseticidas, utilizados na agricultura para prevenir, destruir e repelir pragas, para manter e aumentar as culturas. São absorvidos pelo organismo, pela via respiratória, oral e cutânea com efeitos nocivos no ser humano. A absorção por via oral ocorre nas intoxicações agudas acidentais e nas tentativas de suicídio (Sheehy, 2001; Bjorling- Poulsen et.al., 2008; Caldas, 2010). Segundo Sequeira et. al., 1994; Sheehy, 2001; Bjorling- Poulsen et.al., 2008; Caldas, 2010, os organofosforados são substâncias com atividade anticolinesterásica, que originam intoxicações agudas e crónicas, situações comuns na maioria dos serviços de urgência. As intoxicações por organofosforados são uma emergência clínica com necessidade de atuação imediata, havendo pertinência para aprofundar e transmitir conhecimentos científicos e práticos nesta área, pelo que é fulcral ( ) a renovação teórico-prática no atendimento das intoxicações exógenas e o treinamento da equipe de enfermagem, para qualificar a assistência ao intoxicado. (Estran, p. 281, 2003). FARMACOCINÉTICA Os organofosforados são produtos lipossolúveis, inibidores das colinesterases (enzimas que atuam provocando a acumulação de acetilcolina nas terminações nervosas), levando a um deficiente funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC), (Rodriguez, Morales e Tavera, 2010). A acetilcolina é o mediador químico, necessário para a transmissão do impulso nervoso para as fibras pré-ganglionares do SNC, fibras parassimpáticas pós-ganglionares e fibras simpáticas pós-ganglionares. É ainda transmissor do nervo motor do músculo estriado e sinapses do SNC (Caldas, 2010; Vijayakumar et.al., 2011). QUADRO CLÍNICO As intoxicações por organofosforados provocam manifestações clínicas, que podem manifestar-se de 5 minutos a 12 horas após a exposição, e sempre antes das 24 horas, dependendo da via de absorção, do tipo e quantidade de produto ingerido. A clínica observada deve-se a um aumento da acetilcolina nas sinapses (crise colinérgica), provocando os efeitos muscarínicos, nicotínicos e no SNC. (Caldas, 2010; Vijayakumar et.al., 2011). Sintomatologia muscarínica As manifestações muscarínicas mais frequentes na pessoa intoxicada são: dor torácica; pieira; dispneia;
tosse; edema agudo do pulmão; cianose; miose; hipersecreção das glândulas salivares, lacrimais, sudoríparas e brônquicas; náuseas e vómitos; dores abdominais e diarreia, bradicardia e hipotensão; incontinência de esfíncteres (Vijayakumar et.al., 2011) Sintomatologia nicotínica Relatadas na literatura como manifestações nicotínicas encontrámos: mialgias; fadiga; contrações musculares involuntárias, tremores da língua e palpebrais; palidez; paralisia flácida; taquicardia; hipertensão; hiperglicemia (contraindicado administração de insulina). (Vijayakumar et.al., 2011) Sintomatologia ao nível do SNC As manifestações do SNC são: labilidade emocional; ansiedade; cefaleias; confusão; convulsões; bradicardia e depressão do centro respiratório. (Vijayakumar et.al., 2011) DIAGNÓSTICO O diagnóstico da intoxicação por organofosforados é baseado nas evidências clínicas, sendo que segundo Subash Kumar et al - 2010 a miose é considerada o indicador mais conclusivo das intoxicações por organofosforados. Segundo José F. Júnior et al - 1999 os sintomas apenas surgem quando 70% da acetilcolinesterase for inibida. ABORDAGEM TERAPÊUTICA Numa situação de intoxicação por organofosforados, a assistência imediata e eficaz no pré-hospitalar é essencial, de modo a que se consiga assegurar a estabilidade hemodinâmica da vítima, por forma a facilitar a rápida transferência da mesma para uma unidade de cuidados diferenciados, onde possa receber o devido tratamento e assistência, cumprindo os critérios da avaliação primária (através do ABCDE). Pode-se facilitar a tarefa dos profissionais de saúde através do máximo fornecimento de informação possível sobre o incidente ocorrido: o tipo de substância ingerida e, caso seja possível, a marca do produto (o melhor é conservar a embalagem ou uma amostra), a quantidade ingerida e o tempo ocorrido desde a sua ingestão. A partir do momento em que o paciente se encontra no hospital, o tratamento consiste na eliminação ou neutralização da substância tóxica, alívio dos sinais e sintomas e prevenção das complicações mais graves.
De início, deve-se proceder à aspiração de secreções e administração de O2 de modo a prevenir défices respiratórios e hipoxia. Se a vitima se encontrar em coma procedemos a entubação orotraqueal, aspiração de secreções e ventilação assistida. De seguida procedemos a descontaminação, através da indução do vómito, lavagem gástrica, administração de carvão ativado, de um laxante e da lavagem corporal. Em terceiro e último lugar procede-se à administração de atropina, oxima e benzodiazepinas, da seguinte forma: 1. Atropina: É fundamental uma préoxigenação com 100% de O2. Este fármaco neutraliza a acetilcolina, mas não faz qualquer efeito sobre a lesão bioquímica, nem sobre a sintomatologia nicotínica. Esta terapêutica vai corrigir a broncoconstrição, miose, hipersecreção brônquica e salivar atuando também no SNC. É administrado bólus de 2 a 4mg (IV), todos os 5 minutos até à atropinização do doente. Em caso mecanismo de (IV) contínua, perfunde-se 25mg/h até a atropinização e daí vamos reduzindo gradualmente a dose de modo a prevenir o desenvolvimento de Edema Agudo do Pulmão ou de falência respiratória. 2. Oxinas: Tem como função libertar a colinesterase. Tendo maior probabilidade de êxito quanto mais precocemente for administrada (não passar as 36-48 horas). É administrado após a atropinização, a dose inicial é de 5mg/kg diluída em 100cc de Soro Glicosado, passando a infusão contínua de 5 mg/kg/h até os sinais nicotínicos cessarem, isto no caso da obidoxima. Se for utilizada a pralidoxima a posologia é de 1 a 2g (IV) a cada 4 a 6 horas. 3. Benzodiazepinas: Esta terapêutica é administrada no controlo das convulsões e agitação. Sendo que a morfina, petidina, succinilcolina, fenotiazinas, coramina, reserpina e aminofilina estão containdicadas. (José F. Júnior et al, 1999). COMPLICAÇÕES Dependendo da dose, via de administração e do agente causador da intoxicação, a morte poderá ocorrer em 5 a 24 horas, sendo esta causada principalmente por insuficiência respiratória ou pneumonia de aspiração que poderá evoluir para sepsis. Outra causa mortal são as arritmias devido a um alargamento do intervalo QT. (Júnior et al.,1999) As manifestações do SNC são flutuantes, sendo a psicose de regressão uma das complicações após a resolução da crise
colinérgica, sendo agravada pelos efeitos colaterais da atropina. (Júnior et al.,1999) Intoxicados por organofosforado estão ainda suscetivéis de desenvolverem parkinsonismo agudo reversível, exibindo sinais cardinais (bradicinesia, instabilidade postural e tremor de repouso) em intensidade variáveis, diretamente relacionados com a dose do organofosforado. Alguns organofosforados podem inativar enzimas esterases de forma permanente resultando uma enzima modificada aparentemente tóxica, o que pode originar um quadro de neuropatia periférica por ação neurotóxica tardia, prevalentemente 15 dias após intoxicação aguda inicial. A neuropatia tardia aguda é uma situação clínica incomum que precede a fase de hiperestimulação colinérgica. O seu quadro clínico é caracterizado por um deficit motor distal nos membros inferiores associado a sintomas sensitivos. (Barth et al. 2010). EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO Em casos de intoxicação aguda, as primeiras 4 a 6 horas são cruciais. Deste modo o prognóstico dependerá da quantidade, da toxicidade e via de absorção do organofosforado; do tempo de ingestão até aos primeiros socorros, do episódio de vómito após a ingestão do produto, da ocorrência de paragem cardiorrespiratória, sua duração e tempo de reanimação; da transferência para uma Unidade de Cuidados intensivos onde poderá ser efetuado suporte ventilatório, hemodinâmico, nutricional e vigilância laboratorial, com intervencionismo adequado nas intercorrências tais como sespis, discrasias, falências multiorgânicas, entre outras. (Júnior et. al., 1999). INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Os sinais e sintomas mais prevalentes encontrados por meio da revisão de literatura tornaram possível a identificação dos principais rótulos de diagnóstico de enfermagem relacionados a doentes com intoxicação por organosfosforados, das intervenções de enfermagem pertinentes aos mesmos e das possíveis ações de enfermagem a serem realizadas (Ribeiro JLS, Pereira CDFD, Fernandes LGG et al., 2013). O que perguntar ao doente intoxicado? Cronologia dos sinais e sintomas; Dados relativos aos agentes tóxicos suspeitos; Pedir para trazer rótulos e embalagens do produto quando necessário; Tipo, via e tempo de exposição; Antecedentes clínicos e psiquiátricos; Atividade profissional.
Muitas vezes a vítima não está acompanhada por familiares, tendo chegado ao hospital através dos bombeiros. O Enfermeiro aquando da chegada da vítima deve utilizar a metodologia ABCDE. De seguida, vamos mostrar os diagnósticos e as intervenções de enfermagem mais importantes (Ribeiro JLS, Pereira CDFD, Fernandes LGG et al., 2013). Dor - é uma manifestação frequente e para o seu tratamento existe um grande número de fármacos. Os analgésicos devem ser selecionados de acordo com a intensidade da dor e das possíveis interações com o agente toxico. Intervenções de Enfermagem: - Ensino sobre a escala da dor; - Aplicação da escala da dor; - Observar indicações não verbais da dor; - Administrar analgesia, se indicado. - Colocar a vítima lateralizada, para que em caso de vómito, não ocorra aspiração; - Entubar o doente com sonda nasogástrica, para prevenir vómitos e aspiração. - Alterações Respiratórias - as vítimas intoxicadas apresentam com frequência distúrbios respiratórios que podem evoluir para complicações graves como danos cerebrais, arritmias e paragem cardíaca. Intervenções de Enfermagem: - Monitorizar sinais vitais; - Monitorizar SpO2; - Oxigenoterapia, se indicado; - Intubação endotraqueal, se necessário. Ansiedade - Intervenções de Enfermagem: - Encorajar a verbalização e emoções e sentimentos; - Dar apoio psicológico ao doente; - Fornecer informações acerca do seu estado clinico. Vómitos - antieméticos devem ser dados com moderação. Se o vómito ocorre precocemente após a ingestão, não se deve administrar antieméticos, pois nesse caso, o vómito constitui um mecanismo útil para evitar a absorção do toxico. Porém, se os vómitos são intensos e repetidos e aparecem 4 a 6 horas após a ingestão, pode-se administrar antieméticos. Integridade Cutânea Intervenções de Enfermagem: - Observar as extremidades quanto à cor, calor, edema e ulcerações. Hipotensão Intervenções de Enfermagem: - Administrar terapêutica, se necessário. Intervenções de Enfermagem: - Vigiar vómitos; - Administrar terapêutica, se indicado;
CONCLUSÃO Os compostos organofosforados têm-se tornado cada vez mais populares na agricultura, industria e no uso doméstico, representando um risco significativo para a saúde. Este tipo de intoxicação é uma emergência clínica que carece de atuação imediata, havendo pertinência para aprofundar e transmitir conhecimentos científicos e práticos nesta área, que são uma mais-valia para a equipa/serviço/instituição e sobretudo para a pessoa intoxicada. BIBLIOGRAFIA BARTH, V. G., Biazon, A. C. Broetto (2010). Complicações decorrentes de Intoxicação por organofosforados, in SaBios: Rev. Saúde e Biol. Vol. 5, pp 27-33. BJORLING-POULSEN, Marina; ANDERSEN, Helle e GRANDJEAN, Philippe - Potencial developmental neurotoxicity of pesticides used in Europe. Environmental Health. Vol. 7, n.º 50 (2008), p. 1-22 de 2008. CALDAS, Luiz - Intoxicações Exógenas Agudas por Carbamatos, Organofosforados, Compostos Bipiridílicos e Piretróides. Niterói: Centro de Controle de Intoxicações de Niterói-RJ, 2010. ESTRAN, Neiva Valesque Brum - Sala de Emergência: emergências clínicas e traumáticas. Porto Alegre: UFRGS, 2003. ISBN: 85-7025-710-4. JÚNIOR, José F.; ALVES, M. Eugénia; GUERREIRO, A. Sousa (1999). Intoxicação por organofosforados. Volume 6, nº2. Medicina Interna. RIBEIRO JLS, Pereira CDFD, Fernandes LGG et al. (2013). Organophosphate poisoning: nursing diagnoses and intervention. Federal University of Rio de Janeiro State. RODRIGUEZ, Mario Andrés Leotau; MORALES, Sergio Hernán Pacheco e TAVERA, Carlos Hermando - Intoxicación por organofosforados con nesidad de altas dosis de atropina y administración tardia de oximas. MedUNAB. Vol. 13, nº 1 (2010), p. 44-50. SEQUEIRA, João et.al. - Intoxicação por organofosforados Avaliação prognóstica em 143 doentes. Medicina Interna. Vol. I, nº 1 (1994), p. 7-13. SHEEHY, Susan - Enfermagem De Urgência- Da Teoria à Prática. Loures: Lusociência-Edições Técnicas e Científicas, Lda., 2001. ISBN: 972-8383-16-9. SUBASH Vijaya Kumar, Md. Fareedullah, Y. Sudhakar, B. Venkateswarlu, E. Ashok Kumar (2010). Current review on organophosphorus poisoning. Scholars Reserch Library. VIJAYAKUMAR, Subash et.al. - A prospective Study on Electrocardiographic Findings of Patients with Organophosphate Poisoning. Cardiovasc Toxicol. (2011).