MESA-REDONDA: MÓDULO DE CÂNCER DE PRÓSTATA Radioterapia na doença oligometastática de próstata. SBRT e outras estratégias Rio de Janeiro, 26 de Outubro de 1017
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Oligometástases Estágio intermediário de disseminação tumoral entre doença localizada e metástases disseminadas Estágio clínico frequente e distinto Metástases limitadas em número Biologia mais indolente anterior à disseminação metastática Pacientes oligometastáticos podem apresentar um curso clínico mais indolente Terapia local com cirurgia/radioterapia devem se desenvolvidas e integradas com tratamentos standards Intensificação no tratamento de pacientes oligometastáticos pode melhorar os resultados clínicos. Hellman S and Weichselbaum RR, JCO Vol 13 Jan 1995
Nov 2017 Oligometástases
Oligometástases Estágio intermediário com sobrevida favorável comparado com doença disseminada Sem consenso na sua definição mas número de metástases< 5 lesões Diagnósticos mais frequentes devido a: Monitoramento dos pacientes Imagem molecular Longevidade
Paciente Oligometastático é Comum SLD SL Novas lesões Gomez DR, et al: Lancet Oncology, 2016
Metástase Solitária Oligometástases Oligometástases Metástases Disseminadas Câncer da Próstata Espectro de Alto Risco Localmente Avançado Oligometastático Metastático Metastático Hormônio- Hormônio- Sensível Resistente Gl 8-10 PSA > 20 T3-4 N0-1M0 M1 1-5 Lesões Sincrônica Vs Metacrônica M1 Lesões PSA controlado e T<50 M1 5 Lesões PSA não controlado E T <50
Opções de Imagens Moleculares Potencial no estadiamento inicial e na recidivaa PET-TC Colina
Opções de Imagens Moleculares PET - PSMA Alta sensibilidade para metástases Ósseas e Linfonodais Sensibilidade TC/RM/Cint PSMA-Ga68 Linfonodo 43,9% 65,9-94% Mets ósseas 86,7-89,3% 98,7-100% Possibilidade de upstaging pacientes eventualmente considerados de alto risco Uso crescente do PET PSMA Hofman M et al : Melbourne, ASTRO 2017 Hijazi et al: Prostate 2015 Maurer et al: Urology 2016 Pyka et al: E J Nucl Med Mol Imaging 2016
Migração no Estadiamento Imagem pré molecular ASTRO 2017 Imagem pós molecular Felix Feng - UCSF
Estudos Definindo Câncer de Próstata Oligometastático Tosoian JJ et al: Nature Review/Urology, Oct 2016
Abordagem na Doença Oligometastática no Câncer da Próstata Próstata Terapia Local Terapia Sistêmica Linfonodos& Metástases Terapia Local
Oligometástases Tran TP, et al: Journal of Oncology Practice, Vol 13, Jan 2017
Oligometástases Hipótese Consolidativa Alguns pacientes oligometastáticos podem ter comportamento indolente Ca Próstata IJROBP, 2004
Dados Retrospectivos de Terapia Consolidativa Local para o Tumor Primário SEER SEER 06 estudos retrospectivos: PR modalidade mais comum Dados sugerem benefício na sobrevida com tratamento Tosoian JJ et al: Nature Review/Urology, Oct 2016
Terapia Consolidativa Local para o Tumor Primário Estudos Prospectivos Dados retrospectivos sugerem ganho em sobrevida com tratamento
Dados Retrospectivos de Terapia Consolidativa Local para Metástase SBRT modalidade mais comum 18-20 Gy em 1 fr 25-35 Gy em 5 fr. 50 Gy em 10 fr. Alvo mais comum metástase óssea Excelente controle local: 95-100% e baixa morbidade SLP (2-3 anos): 35-55% e SLADT: 2-3 anos Tosoian JJ et al: Nature Review/Urology, Oct 2016
Estudos Prospectivos com Terapia Consolidativa Local para Metástase
Adenocarcinoma de Próstata (PR em 2008 e recidivado (bioq.). NADIR pós PR= 0,02 e pré RT- 0,544 ng/ml 2014 2017 68 Gy 62 Gy PSA 1,38 pre RT Pós RT 0,8 (3m) T 12 mm SUV 11,8
Controle de Oligometástases com Radioterapia Ablativa/SBRT Influência da Dose Salama JK, et al: Cancer, 2012 N= 66 pac (81 mets) - 50 resistentes castração Osso 74 LN 6 Fígado 1 SBRT 1 fr 71 lesões (dose med 16 Gy) ou 30 Gy/3 fr. (6) e 50 Gy/5 fr (4) FW med 16 m MC (2 a) 82% SLPb 54%, SLM 45%, SG 83% MV análise: MC (2 a) com 18 Gy 95% e 16 Gy 58% Nenhum pac tratado com >18 Gy ou fracionado teve falha local Muldermans J L, et al: IROBP, 2016
Exemplos Clínicos
Opções Terapêuticas para Doença Oligometastática Alto Risco ao Diagnóstico Recidiva após Terapia Definitiva Imagem Molecular: Detecta Oligometástase Abordagem Próstata/ Loja PR RTE/Braqui Abordagem LN pélvico/ PA RT Linfonodal profilática Com boost LN PET + SBRT/LND Abordagem Mets ósseas LNs distantes LN pélvico/pa SBRT Metastasectomia Terapia Sistêmica: ADT (período?) + QT
Observação: 67% progressão em 6 meses SABR: 29% Tran et al: ASTRO 2017
SLPb ASTRO 2017
Conclusões (1) Câncer de próstata oligometastático tem sido diagnosticado com frequência devido aos avanços na imagem molecular e maior longevidade dos pacientes. Tratamento consolidativo local para o tumor primário inclui cirurgia, radioterapia externa, braquiterapia Terapia linfonodal inclui RTE linfonodal + boost, linfadenectomia de resgate ou SBRT exclusiva] Tratamento local para metástases inclui cirurgia ou SBRT SBRT parece a terapia consolidativa local ideal Terapia sistêmica: detalhes da melhor sequência, combinação e período ainda indefinidos Vários clinical trials em andamento
Conclusões (2) Câncer oligometastático representa um amplo espectro de biologias Algumas lesões OM progridem rapidamente para doença disseminada, outras gradualmente e outras perdem a capacidade de progressão Dados genômicos preliminares suportam uma base molecular para a variabilidade fenotípica mas por enquanto CPOM pode ser definido como até 5 lesões extrapélvicas Terapias locais consolidativas (PR/RT) podem ser aplicadas no cenário metastático com o intuito de reduzir/adiar ttos paliativos. O efeito em sobrevida não pode ser determinado de forma conclusiva com os dados atuais Terapias focais para metástases como SBRT apresentam baixa toxicidade e excelente controle local mas sua influência na evolução oncológica aguarda novos dados. Tratamento agressivo para câncer de próstata oligometastático deve ser considerado mas preferencialmente no contexto de clinical trials.
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