Mesa redonda Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) DHGNA/NASH: diagnóstico Invasivo x não invasivo Prof Ana Martinelli Departamento de Clinica Médica FMRP-USP
Pontos para discutir DHGNA: definição e subclassificação Métodos disponíveis para o diagnóstico de esteatose Métodos disponíveis para o diagnóstico de NASH/Fibrose Limitações dos métodos Propostas de organograma na avaliação do paciente pelo médico não especialista e pelo médico especialista
Diagnóstico de NAFLD Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (ESTEATOSE principalmente macrovesicular) na ausência de uso significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres). Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia ESTEATOSE em >5% dos hepatócitos
Espectro: subclassificação 1 em cada 5 NAFLD tem NASH
Diagnóstico de NAFLD Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (esteatose principalmente macrovesicular) na ausência de uso significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres). Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia esteatose em >5% dos hepatócitos História clinica e Métodos que permitem avaliar presença (quantificação) de ESTEATOSE Invasivo: Biopsia hepática- tem riscos, permite avaliar outro parâmetros Não Invasivo: Imagem (US, CT): sensibilidade limitada (esteatose moderada e grave). Us mais indicado pelo custo e segurança Espectroscopia (proton magnetic resonance spectroscopy- 1H-MRS): caro RNM: quantitative fat/water selective magnetic resonance imaging (MRI): caro CAP (controlled attenuation parameter): avalia presença esteatose (papel ainda não estabelecido) Biomarcadores séricos de esteatose: fatty liver index (FLI), SteatoTest e NAFLD liver fat score (validados para presença de esteatose e não gravidade)
Acurácia para detectar esteatose é semelhante entre US e CT (limitada em casos de esteatose leve). MRI e MRS: acurácia alta e reprodutível e permite quantificação. ** US: menor custo, mais disponível, não expõe paciente a radiação e pode ser repetido para reavaliações. Mais indicado.
normal US: alta sensibilidade (>80%) e especificidade (>95%) nos casos de moderada a grave esteatose (>30% da área total de hepatócitos). Nos graus menos intensos de esteatose a sensibilidade cai para 50%. Significativa variabilidade intra e inter observador (operador dependente) não avalia fibrose esteatose
Espectroscopia por RNM Alta acurácia Possibilita quantificação gordura em pequena área do fígado (3x3x3 cm) Método caro, não disponível, exige treinamento Usado em estudos para avaliar tratamento
Elastografia transitória usada na avaliação da esteatose pelo cálculo do controlled attenuation parameter(cap) AUROC: 0.79-0.93 (esteatose estágio 1) 0.76-0.94 (esteatose estágio 2), acurácia semelhante MRS e FLI Acurácia diminui em pacientes com fibrose avançada Falha em 6-8% (associada com alto IMC, sexo feminino e síndrome metabólica) sonda XL: aguarda validação
Diagnóstico de NAFLD Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (esteatose principalmente macrovesicular) na ausência de uso significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres). Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia esteatose em >5% dos hepatócitos Biomarcadores séricos de esteatose: Fatty liver index (FLI) SteatoTest NAFLD liver fat score Validados para presença de esteatose e não gravidade
* * ** ** *CK18: citoqueratina-18; maior proteína filamento intermediário no fígado e níveis plasmáticos de fragmentos de CK-18 gerados pela caspase refletem apoptose celular (acurado, mas não facilmente disponível) ** FLI (Fatty liver index): IMC/circunferência abdominal/triglicerídeos/ggt (mais promissor) LAP(lipide accumulation product): gênero/circunferência abdominal/triglicerídeos Hepatic steatosis index: gender/dm2/imc/alt/ast Steatotest: alfa-2 macroglobulina/apoa-1/haptoglobina/bt/ggt/glicemia/triglicerídeos/colesterol/alt
Métodos não invasivos de esteatose (imagem e sorológicos)
NASH: fibrose e progressão da doença Esteatose Esteatohepatite-NASH Cirrose CHC Diagnóstico NASH: importante informação prognóstica e indica aumentado risco de progressão da fibrose e de complicações (CHC)
Métodos para avaliar fibrose hepática Métodos invasivos biopsia hepática medidas da pressão portal: medida do gradiente de pressão venosa hepática- HVPG Métodos não invasivos métodos sorológicos (±dados clínicos) indiretos: testes de rotina diretos: marcadores de fibrogênese/fibrólise (turnover EMC métodos de imagem US, TC, RNM elastografia por RNM elastografia: Fibroscan
Espectro da DHGNA Esteatose pura ou esteatose com mínima inflamação lobular
Espectro da DHGNA NASH: subtipo da DHGNA caracterizada por balonização de hepatócitos na zona 3, esteatose, inflamação e frequentemente fibrose. Diagnóstico histopatológico: biopsia hepática é essencial.
Biópsia hepática: fibrose Essencial para o diagnóstico de NASH: subtipo da DHGNA caracterizado por balonização de hepatócitos na zona 3, esteatose, inflamação e frequentemente fibrose Fibrose perisinusoidal (finas fibras de colágeno ) F1 Fibrose perisinusoidal avançada F2 Fibrose em ponte F3 Cirrose F4
Importância da avaliação da fibrose na NAFLD Fibrose >3 Advanced fibrosis and not inflammation is a predictor of NAFLD-related mortality (cardiovascular and liver - related).
Diagnóstico de NASH Biópsia hepática Essencial para o diagnóstico de NASH LIMITAÇÕES!!! método invasivo: risco para o paciente (raro; mortalidade 1;10.000) erro de amostragem representa 1:50.000 distribuição heterogênea da fibrose tamanho do fragmento/número espaços-porta: 2,5cm (16 G) 11 espaços-porta variação na interpretação da biópsia: intra e inter-observador caro (Perrault et al, 1978; Bedossa & Patel 2016 )
Métodos sorológicos (±dados clínicos) Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose
Marcadores indiretos de fibrose (NASH) Marcadores de lesão/função hepática (consequências da lesão) Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose com alta acurácia.
Marcadores indiretos (de lesão/função hepática) Permitem excluir fibrose com alta acurácia.
Marcadores diretos de fibrose (NASH) Moléculas derivadas diretamente da matrix extracelular ou que são produzidas pelas células estreladas hepáticas. Refletem fibrogênese e/ou fibrólise.
Métodos de imagem para avaliar fibrose Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose
Métodos não invasivos de Fibrose (imagem e sorológicos)
The Evaluation of Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease Associação de Métodos não invasivos de Fibrose Método invasivo para casos selecionados
Associação de Métodos não invasivos de Fibrose (sorológicos: FIB-4 e APRI) e na sequencia, se necessário, método de imagem e biópsia
Associação de Métodos não invasivos de Fibrose (sorológico: NAFLD fibrosis score e elastografia transitória) e na sequencia, se necessário, biópsia
Mensagens DHGNA: condição comum na prática clinica. Engloba esteatose pura, NASH, cirrose. Padrão ouro para diagnostico de NASH é a biópsia hepática. Existem métodos invasivos e não invasivos para detecção de esteatose e de fibrose. Métodos não invasivos podem ser usados no screening do paciente para avaliar esteatose e fibrose. Métodos não invasivos de fibrose são úteis para excluir fibrose ou diagnosticar fibrose avançada. Fibrose intermediária ou leve não são identificadas. Proposta de associação de 2 métodos não invasivos. Discordância dos métodos ou dúvida diagnóstica: propor biópsia.
Obrigada!