Síndrome Overlap: diagnóstico e tratamento XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica de Sono do Recife Rio de Janeiro, 21 de abril de 2012 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) A DPOC acomete 20 milhões de americanos e 7 milhões de brasileiros. Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino) 15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. Doença sistêmica relacionada ao aumento de risco de evento cardiovascular e quarta causa de morte no mundo. Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Definição (polissonografia): IAH 5 / hora de sono + sonolência excessiva. Prevalência (idade: 30-60 anos): 2% mulheres e 4% homens. Prevalência (idade: 60 anos): 24 75% Prevalência em São Paulo (idade: 20 a 80 anos): 33%. A SAOS aumenta o risco de evento cardiovascular e cérebrovascular. Young T. NEJM, 1993 Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 1993 Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med, 2010 1
DPOC + SAOS: OVERLAP SYNDROME REDUÇÃO QUALIDADE DE SONO HIPERCAPNIA HIPOXEMIA HIPERTENSÃO PULMONAR MORTALIDADE Flenley DC. Clin Chest Med, 1985 Polissonografia: DPOC + SAOS Cinta Abdominal Cinta Torácica Cânula Pressão APNÉIA OBSTRUTIVA SpO 2 87% 65% Pulso 70% 100% COMORBIDADES FENÓTIPOS ICC Depressão Doença coronária Osteoporose Miopatia Anemia DPOC SAOS Enfisematoso Exacerbador DPOC + ASMA Importância: tratamento personalizado 2
Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%) Fatores envolvidos: Seleção dos pacientes; Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos respiratórios durante o sono; Definição da DPOC. DPOC e SAOS 26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono: 81% SAOS (IAH > 30/h) Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980 265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC Chauoat A. AJRCCM, 1995 DPOC e SAOS 46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4% SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle); SAOS: IAH > 10 /h Larsson LG. Respiration, 2001 1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816 controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS (grupo controle). Sanders MH. AJRCCM, 2003 3
Estudo prospectivo transversal População DPOC (Estadio Gold III a IV) Variáveis População N=50 Sexo (M/F), n 40 / 10 Idade, anos 64 + 9 IMC, kg/m 2 24 + 5 Tabagismo, maços/ano 48 + 22 Circunf. Pescoço, cm 39 + 5 Sonolência, ESE 8 + 5 PaO 2, mmhg 64 + 9 VEF1 / CVF, relação 0,4 + 0,1 VEF1, % previsto 43 + 15,Tese doutorado s da DPOC População de DPOC estadio III e IV GOLD Total Enfisema Exacerbador Variável (n=50) (n=18) (n=17) VEF1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10 CPT, % 123 + 18 120 + 20 123 + 18 DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21 PaO 2, mmhg 64 + 9 63 + 10 65 + 10 PaCO 2, mmhg 40 + 6 39 + 5 41 + 9 SaO 2, mmhg 91 + 4 90 + 5 91 + 5 Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 15 + 2 Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5,Tese doutorado 4
Resultados (n=50) Polissonografia n=14 (28%) SAOS presente SAOS ausente SAOS= IAH > 15 eventos/hora,tese doutorado Resultados: Polissonografia % SAOS 60 50 * * p < 0,05 40 30 20 enfisema exacerbador 10 0 enfisema exacerbador,tese doutorado RESULTADOS Análise Univariada Presença SAOS (IAH > 15) Variável Categoria OR IC (95%) p Ronco presença 13,00 1,54-110,09 0,002 Circunf. pescoço grande 8,25 1,69-40,32 0,007 IMC (kg/m 2 ) > 28 6,00 1,36-26,45 0,018 Exacerbador Enfisema presença 4,00 1,09-16,67 0,034 presença 0,38 0,09-1,61 0,169,Tese doutorado 5
Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS Efeitos direto no sono: - redução da qualidade de sono; - Maior dessaturação. Fatores favoráveis à SAOS: - desvio de líquido para a faringe na posição supina; - miopatia da musculatura dilatadora da via aérea superior (exposição ao cigarro e corticosteróide). DPOC SAOS Fatores protetores da SAOS: - baixo IMC; - diminuição do sono REM; - teofilina. McNicholas WT Am J Respir Crit Care Med, 2009 Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS Owens RL Respir Care, 2010 McNicholas WT Am J Respir Crit Care Med, 2009 Objetivos do tratamento da SAOS Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono. Reduzir sonolência diurna. Melhorar função cognitiva e qualidade de vida. Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular. 6
Polissonografia: SPLIT-NIGHT Hipnograma CPAP-------------------------- Apneias/Hipopneias IAH:62,5 100 % 60% SpO 2 3:00 Benefícios do tratamento da Overlap Syndrome com CPAP Melhora a troca gasosa. Reduz hipertensão pulmonar. Reduz exacerbação grave da DPOC. Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002 Mansfield D. Respirology, 1999 Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010 Características Estudo Prospectivo DPOC e SAOS Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap CPAP (n=228) Idade (anos) 57 + 8 58 + 7 57 + 8 NS Sexo masculino (%) 90 93 94 NS IMC (Kg/m 2 ) 28 + 3 30 + 5 31 + 7 < 0,001 Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0,002 Exacerbação DPOC (%) 8 15 15 0,04 VEF 1 (% previsto) 56 + 17 57 + 16 56 + 16 NS Estadio II GOLD (%) 43 46 45 NS SpO 2 repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 < 0,001 Escala Epworth 6 + 3 12 + 4 12 + 4 < 0,001 IAH 2 + 3 34 + 12 35 + 13 < 0,001 p Celli BR Am J Respir Crit Care Med, 2010 7
Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte Causas de Morte Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap tratados CPAP (n=228) Cancer (%) 7,6 9,4 8,8 0,43 Cardíaca/vascular/ cerebrovascular (%) 5,7 14,6 7,5 0,004 Pulmonar (%) 5,2 11,7 8,3 0,06 Outra (%) 5,7 6,5 7,0 < 0,85 Todas as causas (%) 24,2 42,2 31,6 < 0,001 Follow-up: 9,4 anos Celli BR Am J Respir Crit Care Med, 2010 p Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, overlap syndrome com e sem CPAP SOBREVIDA % Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010 Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, overlap syndrome com e sem CPAP Sobrevida livre de exacerbação% Celli BR Am J Respir Crit Care Med, 2010 8
Overlap Syndrome : Grupos tratado e não tratado com CPAP Overlap Syndrome N= 95 / 15,7% da população Tratados com CPAP (n=61) Não Tratados (n=34) Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 NS IMC (Kg/m 2 ) 35 + 8 32 + 5 NS VEF 1 (% previsto) 43 + 12 38 + 11 NS > 2 Internações último ano (%) 28 53 0,02 PaO 2 (mmhg) 54 + 6 54 + 4 NS PaCO 2 (mmhg) 45 + 6 47 + 6 NS T SpO 2 < 90% (% TTS) 85 90 NS p IAH > 30/hora (%) 79 82 NS Pacientes ambulatório oxigenoterapia Machado MCL Eur Respir J, 2010 Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da overlap syndrome com e sem tratamento com CPAP % sobrevida CPAP NÃO CPAP Duração da oxigenoterapia (meses) Machado MCL Eur Respir J, 2010 Conclusões 4 A prevalência da DPOC e da SAOS é alta. 4 É comum a associação das duas doenças em um mesmo paciente. 4 Portadores da Overlap Syndrome possuem um pior prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e maior mortalidade. 9
Conclusões 4 Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais clínicos de risco para SAOS na população de DPOC. 4 Há dados que sugerem maior prevalência da SAOS entre os portadores do fenótipo exacerbador da DPOC. 4 O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a grave com benefícios clínicos bem documentados. 4 O tratamento da Overlap Syndrome com CPAP reduz exacerbação da DPOC e mortalidade. 10