Prosaúde Integrado da Cemig Cartilha editada em junho de 2013
A Cemig Saúde A Cemig Saúde é a operadora de autogestão que administra o Prosaúde Integrado da Cemig - PSI. A autogestão é a modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem fins lucrativos, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, visando a boa qualidade de assistência. Esta cartilha tem como objetivo informar, instruir e orientar, ampliando o seu conhecimento sobre o plano de saúde, para que você possa utilizá-lo com segurança e qualidade. E lembre-se: seu plano é um dos seus maiores bens. Prosaúde Integrado da Cemig PSI O Prosaúde Integrado da Cemig - PSI tem abrangência estadual e reúne o que há de melhor em assistência: ampla cobertura de consultas, exames, atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, cirurgias e obstetrícia. E mais: programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, para proporcionar melhor qualidade de vida aos beneficiários. Um dos maiores planos de autogestão de Minas Gerais, o PSI oferece assistência a aproximadamente 64 mil vidas. O plano tem uma ampla rede conveniada que inclui médicos, outros profissionais de saúde, clínicas, hospitais e serviços de diagnóstico. 03
Características O Prosaúde Integrado é composto por dois programas: f Programa Referência de Assistência à Saúde PRAS: oferece ampla assistência médica com cobertura de consultas, exames, atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, cirurgias e obstetrícia. f Programa de Garantias Especiais PGE: programa de reembolso das despesas não cobertas pelo PRAS, como, por exemplo, medicamentos, óculos e lentes de contato de grau. Como funciona o reembolso por esse Programa? Para esse Programa, a patrocinadora disponibiliza um teto para cada grupo familiar, reajustado anualmente. O valor poderá ser utilizado para o reembolso das seguintes despesas: Medicamentos 80% do valor gasto, conforme as regras do Regulamento. Tratamentos 50% do tratamento com psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, fonoaudiólogo, óculos e lentes de contato de grau, cirurgias não cobertas pelo PRAS, entre outros, conforme as regras do Regulamento. Programas de prevenção O Prosaúde Integrado conta também com o Programa de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças, que, por meio de ações de promoção e prevenção, visa orientar os beneficiários à adoção de hábitos saudáveis quanto à alimentação, atividades físicas, realização de exames preventivos, entre outros, por meio de palestras, grupos de orientação e cursos. Programa de Assistência Domiciliar: envolve ações de promoção, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação, desenvolvidas no domicílio do beneficiário. Fundo Complementar de Assistência à Saúde FCAS: é o fundo destinado à cobertura de despesas não previstas no PRAS e no PGE. Possui regulamento próprio e poderá ser concedido mediante análise prévia e disponibilidade de recursos. As concessões, coberturas, prazos e valores desses programas estão sujeitos à disponibilidade de recursos e aos critérios específicos de cada benefício, estabelecidos em Regulamento e analisados pela Cemig Saúde. Para conhecer os programas acesse o portal. E como faço para obter esse reembolso? Basta acessar o portal da Cemig Saúde pelo www.cemigsaude.org.br e utilizar o Reembolso Eletrônico. Por esse sistema, você pode solicitar seu reembolso, anexar os documentos necessários (pedido médico, notas e recibos) e acompanhar sua solicitação. Esse processo também poderá ser feito pessoalmente em uma das unidades de relacionamento ou enviado pelo malote da Cemig. Para isso, será necessário preencher o formulário de reembolso, disponível no portal. 04 05
As consultas, exames, atendimentos ambulatoriais ou em pronto-atendimento têm cobertura mínima, pela operadora de 70% (setenta por cento) do valor de tabela acordada com os prestadores de serviços. Atualmente, o valor da coparticipação do beneficiário para esse tipo de atendimento é de 30% (trinta por cento) do valor pago, limitada a R$ 63,00 (sessenta e três reais) por procedimento, incluindo taxas, materiais e medicamentos utilizados no atendimento, desde que realizadas na rede conveniada. Nas internações hospitalares é descontado do beneficiário, a título de coparticipação, o valor de R$ 63,00 (sessenta e três reais) por internação. Contribuição Além do limite de R$ 63,00 (sessenta e três reais) por procedimento, existe o limite mensal de R$ 330,00 (trezentos e trinta reais) por grupo familiar, não cumulativos. Isso significa que, mesmo que o somatório dos valores de coparticipação seja superior a duzentos reais, o desconto será somente deste valor. Esses limites são reajustados anualmente pelo IGPM. As contribuições são mensalidades pagas pelos beneficiários para o custeio do plano e variam de acordo com a remuneração, faixa etária, número de dependentes e categoria (ativo ou assistido). São treze contribuições anuais, debitadas diretamente na folha de pagamento, descritas no contracheque. Existem duas tabelas: uma para ativos, assistidos e autopatrocinados, e outra para dependentes especiais. Elas estão disponíveis no portal e são reajustadas anualmente com base no reajuste coletivo dos salários do ano anterior da Patrocinadora Cemig. Coparticipação A coparticipação é a parte que o beneficiário paga em alguns procedimentos. Essa parte vem debitada no contracheque, quando devida. Autorização de Procedimentos Médicos Alguns procedimentos médicos necessitam de autorização prévia pela Cemig Saúde. Para isso, você deve enviar o pedido médico pelo e-mail relacionamento@cemigsaude.org.br, pelo fax (31) 3253-4946 ou entregar na unidade de relacionamento em Belo Horizonte ou em uma das catorze unidades no interior de Minas Gerais. A sua solicitação será encaminhada para a avaliação da auditoria médica da Cemig Saúde. Existem alguns procedimentos que devem ser avaliados, por meio de perícia, pelo médico auditor da Cemig Saúde ou perito indicado pela Operadora, como, por exemplo: cirurgia de varizes, redução de estômago, pálpebras, plásticas reparadoras, alguns procedimentos dermatológicos, entre outras. Para esses procedimentos, o beneficiário deverá comparecer à unidade de relacionamento ou local indicado pela Operadora. 06 07
É importante que você apresente o máximo de informações sobre o procedimento que vai realizar, como laudos de exames e relatórios médicos. As consultas médicas e a maioria dos exames não necessitam de autorização prévia. Consulte a lista de procedimentos pelo portal ou 0800 030 9009. O prazo para a resposta à sua solicitação é de até 48 horas, a partir da entrada da documentação completa na Cemig Saúde. No entanto, alguns procedimentos, como os que envolvem órteses, próteses, materiais especiais ou perícia, necessitam de um prazo maior. Por isso, sempre que for possível, antecipe seu pedido de autorização. Não agende o seu procedimento sem antes conversar com a Cemig Saúde. Em casos de dúvida, entre em contato com a Cemig Saúde para esclarecimentos. Carências O beneficiário ou seu(s) dependente(s) estarão isentos do cumprimento de carência quando solicitar sua inscrição no prazo máximo de 60 (sessenta) dias da condição que o torna elegível ao plano. Caso a inscrição não seja feita nesse prazo, as carências serão: f 24 horas para atendimento de urgência e emergência. f 60 dias para atendimento ambulatorial, consultas e exames. f 180 dias para internações. f 300 dias para partos. f Aposentado pelas patrocinadoras por motivo de invalidez. Quem pode ser inscrito como dependente? Grupo Familiar f Cônjuge ou convivente. f Filhos até 21 anos ou 24 anos, se universitário, considerando-se inclusive pósgraduação e curso superior de tecnologia (tecnólogo). f Filhos inválidos, desde que seja comprovada a invalidez por documento emitido pelo INSS ou por meio de perícia indicada pela Cemig Saúde. Dependentes Especiais f Filhos ou enteados entre 21 e 30 anos. f Netos até 30 anos. f Menores sob guarda. f Ex-cônjuges, mediante determinação judicial. Em caso de falecimento do beneficiário, os dependentes e dependentes especiais inscritos serão automaticamente mantidos no plano, conforme condições previstas no Regulamento. Inscrição Quem pode se inscrever no plano? f Empregado ou diretor em atividade nas patrocinadoras. f Participante assistido de plano previdenciário da Forluz. 08 09
Rede conveniada O Prosaúde Integrado conta com uma rede conveniada direta em grande parte dos municípios do Estado. Para utilização fora dessa rede conveniada, os beneficiários contam com o sistema de livre escolha em que as utilizações são reembolsadas com base na tabela acordada com os prestadores de serviços. Em algumas localidades fora do Estado podem ser utilizadas as parcerias de reciprocidade para atendimentos de urgência e emergência. A consulta à rede conveniada é muito simples. Basta acessar o portal www.cemigsaude.org.br. O 0800 030 9009, também, está à disposição para informações sobre a rede. Para utilizar a rede do plano, tenha sempre em mãos o seu cartão de identificação e um documento de identidade válido. Atendimento A Cemig Saúde oferece aos seus beneficiários as opções de atendimento presencial em Belo Horizonte e em 13 cidades no interior do Estado, pelo telefone 0800 030 9009, no portal da Cemig Saúde: www.cemigsaude.org.br ou pelo e-mail relacionamento@cemigsaude.org.br. Portal No portal você pode consultar, além de notícias gerais sobre o plano, informações sobre: f Estatuto e regulamentos f Rede conveniada f Formulários f Benefícios concedidos f Tabelas de contribuição f Extrato de utilização do plano f Desbloqueio do cartão Atendimento telefônico O 0800 funciona todos os dias da semana durante 24 horas. É a forma de atendimento mais rápida e você pode acessar a qualquer hora. E-mail Pelo e-mail relacionamento@cemigsaude.org.br, você pode esclarecer dúvidas e fazer solicitações, bem como encaminhar elogios e reclamações. Temos uma equipe especializada para esse tipo de atendimento. Atendimento presencial - Na capital, o atendimento está localizado na sede da Cemig Saúde, Av. Barbacena, 472, 5º andar, Barro Preto, e conta com atendentes exclusivos para receber os beneficiários do plano, além de um funcionário da OdontoPrev para prestar atendimento aos beneficiários. O atendimento funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Serviço social A Cemig Saúde conta com uma equipe de assistentes sociais para atendimento presencial aos beneficiários. Essas profissionais atendem sob agendamento, que pode ser feito pelo 0800 ou pelo e-mail: relacionamento@cemigsaude.org.br. 10 11
Atendimento no interior No interior, a Cemig Saúde mantém 13 unidades de relacionamento, nas seguintes cidades: Barbacena, Divinópolis, Governador Valadares, Ipatinga, Juiz de Fora, Montes Claros, Patos de Minas, Pouso Alegre, Sete Lagoas, Teófilo Otoni, Uberaba, Uberlândia e Varginha. Gestão compartilhada O PSI é um plano em que a gestão é compartilhada com os beneficiários. Para isso, eles contam com o Conselho Deliberativo, o Conselho Fiscal e a Diretoria Executiva. Os conselhos são paritários, formados por membros indicados pelas patrocinadoras e membros eleitos pelos beneficiários. O diretor de Relações com Participantes, também, é eleito. Ouvidoria A Ouvidoria da Cemig Saúde é subordinada à Diretoria de Relações com os Participantes e tem como atribuição receber, examinar, encaminhar às áreas competentes e responder as manifestações de beneficiários que não tiverem seus legítimos direitos atendidos nos canais de relacionamento ou discordam da solução apresentada. Para esse canal podem ser encaminhadas sugestões, elogios, reclamações, denúncias e recursos administrativos ao Conselho Deliberativo. Como entrar em contato com a Ouvidoria/DRP? Os contatos devem ser realizados pelo e-mail ouvidoria@cemigsaude.org.br, pelo portal www.cemigsaude.org.br, pelo telefone (31) 3253.4901 ou entregues nos locais de atendimento. Qual é o prazo para o retorno? A Ouvidoria tem até cinco dias úteis para responder às manifestações do beneficiário. Caso exista a necessidade de um prazo maior para a resposta, a Ouvidoria fará contato com o beneficiário. 12 13
Assistidos Quando o beneficiário se torna assistido (aposentado e pensionista), sua relação de dependente no Prosaúde Integrado permanece a mesma? Sim. Desde que obedeça aos critérios estabelecidos nos artigos 21 e 22 do Regulamento do PSI, disponível no portal da Cemig Saúde (www.cemigsaude.org.br). Caso haja interesse em incluir ou excluir algum dependente, é preciso preencher e assinar o formulário específico, também disponível no portal. Outros dependentes poderão ser incluídos nessa relação? Sim. A inscrição de novos dependentes pode ser feita desde que atenda aos critérios estabelecidos nos artigos 21 e 22 do Regulamento do PSI. Os novos inscritos estarão sujeitos aos períodos de carência, caso não se inscrevam no prazo estabelecido em Regulamento. Qual é a base de cálculo da contribuição do beneficiário assistido para o Prosaúde Integrado? É a soma da renda do INSS mais os benefícios Forluz Planos A e B. Qual é o valor do teto de reembolso (PGE) a que o beneficiário assistido tem direito? O valor de teto é o mesmo disponibilizado para os ativos. Ao deixar a Patrocinadora, como o beneficiário pode se comunicar com a Cemig Saúde? Isso pode ser feito pela Central de Relacionamento: 0800 030 9009, pelo e-mail: relacionamento@cemigsaude.org.br ou pessoalmente, nos guichês disponíveis na sede da Cemig Saúde: Av. Barbacena, nº 472, 5º andar, Barro Preto - Belo Horizonte - MG, ou por meio dos nossos assistentes de relacionamento no interior. Programa Odontológico Cemig POD A Cemig Saúde, em conjunto com a OdontoPrev, é responsável pela administração do Programa Odontológico Cemig - POD, destinado aos empregados das patrocinadoras e aos assistidos (aposentados e pensionistas) dos planos previdenciários, assim como seus dependentes. O Programa não tem carência para utilização, desde que a inscrição seja feita no prazo estabelecido no Manual de Utilização do POD, e possui abrangência nacional. As principais coberturas são: Consultas, atendimento de emergência, prevenção e radiologia, isentos de coparticipação. Cirurgias, tratamentos de gengiva e canal, restaurações estéticas e próteses estão sujeitos à coparticipação. Consulte o Manual de Utilização do POD no portal da Cemig Saúde. Atenção: os procedimentos de Ortodontia e implante não são cobertos pelo plano. Além da rede conveniada da OdontoPrev, o beneficiário poderá realizar procedimentos com profissionais particulares e solicitar o reembolso, conforme regras do POD. 14 15
Confira no quadro abaixo como funcionam as coberturas: Utilização Utilização de procedimento coberto pelo Programa realizado com profissional credenciado. Utilização de procedimento coberto pelo Programa realizado com profissional não credenciado. Utilização de procedimento não coberto realizado com profissional credenciado. Utilização de procedimento não coberto realizado com profissional não credenciado. Coberturas Cobertura total ou coparticipação. Reembolso pela OdontroPrev limitado à tabela de convênio, deduzida a coparticipação. Nesse caso, não é utilizado o teto disponível no PGE. Pagamento direto ao profissional pela tabela acordada com a OdontoPrev e reembolso pelo PGE, de acordo com seus critérios e disponibilidade de teto anual. Reembolso pelo PGE, de acordo com seus critérios e disponibilidade de teto. Glossário Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Órgão federal que regulamenta e fiscaliza as atividades dos planos de saúde suplementares. Beneficiário - empregado, aposentado, pensionista e respectivos dependentes inscritos no plano. Beneficiário Patrocinado - Beneficiário que tem vínculo empregatício com uma das patrocinadoras ou que recebe benefício previdenciário da Forluz. É chamado patrocinado porque sua Patrocinadora também faz uma contribuição para custear sua participação no plano. Beneficiário Autopatrocinado - Beneficiário que estiver cedido ou licenciado pela respectiva Patrocinadora; que perder o vínculo com a Patrocinadora ou que deixar de receber benefício complementar pago pela Forluz. Poderá manter-se no PSI, desde que assuma o pagamento das contribuições, conforme critérios estabelecidos no Regulamento do Plano. Carência - Prazo após a inscrição que o beneficiário ou dependente precisa aguardar para ter direito aos benefícios do plano. Conselho Deliberativo - Órgão de supervisão, fiscalização e deliberação do PSI, composto por representantes das patrocinadoras e dos beneficiários. Conselho Fiscal - Órgão responsável por fiscalizar, examinar e emitir pareceres sobre as demonstrações financeiras, analisar balancetes, acusar irregularidades, comunicando ao Conselho Deliberativo e sugerir medidas saneadoras. Contribuição - Valor pago mensalmente pelos beneficiários e patrocinadoras ao plano. Coparticipação - Percentual pago pelo beneficiário para determinados procedimentos cobertos pelo plano. Dependente Direto - Beneficiário ligado ao titular dentro do grupo familiar. Dependente Especial - beneficiário ligado ao titular (fora do grupo familiar) que contribui com tabela específica. Patrocinadora - Pessoa jurídica que contribui para o plano, participando do custeio dos benefícios de seus empregados e assistidos. 16 17
Fale com a Cemig Saúde Central de Relacionamento 0800 030 9009 (31) 3429.5200 (ligações originadas de celular) Atendimento presencial Av. Barbacena, 472/5º andar - Barro Preto CEP 30190-130 - Belo Horizonte - MG Barbacena Av. Governador Bias Fortes, 260 Pontilhão CEP 36204-168 - Barbacena - MG Divinópolis Rua Itapecerica, 151 - Centro CEP 35500-018 - Divinópolis - MG Governador Valadares Rua Belo Horizonte, 949 - Centro CEP 35010-050 - Governador Valadares - MG Ipatinga Av. João Valentim Pascoal, 741 - Centro CEP 35160-003 - Ipatinga - MG Juiz de Fora Rua Espírito Santo, 354 - Centro CEP 36020-000 - Juiz de Fora - MG Montes Claros Rua Padre Augusto, 550 - Centro CEP 39400-054 - Montes Claros - MG Patos de Minas Rua Prefeito Camundinho, 861 Lagoa Grande CEP 38700-194 - Patos de Minas - MG Pouso Alegre Rod. Juscelino Kubitschek de Oliveira BR 459 km 101, 5555 CEP 37550-000 - Pouso Alegre - MG Sete Lagoas EFAP Cemig Rua Rui Barbosa, 519 Santa Helena CEP 35700-412 - Sete Lagoas - MG Teófilo Otoni Av. Getúlio Vargas, 1313 - Centro CEP 39800-015 - Teófilo Otoni - MG Uberaba Av. Randolfo Borges Júnior, 1600 Univerdecidade CEP 38064-200 - Uberaba - MG Uberlândia Av. Coronel José Teófilo Carneiro, 2777 São José CEP 38401-344 - Uberlândia - MG Varginha Rua Presidente Antônio Carlos, 538 Centro CEP 37002-000 - Varginha - MG E-mail relacionamento@cemigsaude.org.br Portal corporativo www.cemigsaude.org.br Ouvidoria 0800 030 9009 (31) 3253.4901 E-mail ouvidoria@cemigsaude.org.br Endereço postal Av. Barbacena, 472/5º andar Barro Preto CEP 30190-130 - Belo Horizonte - MG Atendimento OdontoPrev (31) 3292.7139 atendimentocemigsaude@odontoprev.com.br Essa cartilha visa esclarecer de forma didática as características do Prosaúde Integrado. Os benefícios assistenciais oferecidos pela Cemig Saúde estão sujeitos ao disposto na legislação, no Estatuto e nos regulamentos do plano. Para consultar informações atualizadas sobre o plano, acesse sempre o portal: www.cemigsaude.org.br. 18
Av. Barbacena, 472-5º andar - Barro Preto Cep 30190-130 Belo Horizonte MG Cartilha editada pela Assessoria de Comunicação em junho de 2013. Projeto Gráfico: Branda Rochwerger Design Ilustrações: Giselle Vargas