Editado em junho/2007. Cartilha da Saúde

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1 Editado em junho/2007 Cartilha da Saúde

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3 ÍNDICE Prosaúde Integrado da Cemig - PSI.... pág. 4 CaracterísticasdoPSI...pág. 7 Coberturas... pág. 7 Inscrição de dependentes no PSI e Carências.... pág. 10 Tabelas de Contribuições dos Participantes no PSI... págs. 11 e 12 Como funciona o atendimento no PSI...pág. 13 Por que aderir ao Prosaúde Integrado... pág. 15 Programa Odontológico Cemig... pág. 16 Coberturas... pág. 18 Tabelas de Contribuições dos Participantes no POD... págs. 21 e 22 Por que aderir ao Programa Odontológico.... pág. 23 Glossário.... pág. 24 Comunicações gerais... pág. 26 Cartilha da Saúde 3

4 Prosaúde Integrado da Cemig - PSI 4 Cartilha da Saúde

5 C om o objetivo de zelar pela saúde de seus participantes, a Fundação Forluminas de Seguridade Social (Forluz) é responsável, também, pela administração do Prosaúde Integrado da Cemig (PSI), um plano de saúde destinado aos empregados das patrocinadoras da Forluz e aos assistidos (aposentados e pensionistas) dos planos previdenciários, bem como seus dependentes. O PSI é um programa instituído na modalidade de autogestão patrocinada, sem fins lucrativos. Administrado pela Forluz, destina-se a cobrir despesas de assistência à saúde de seus participantes e dependentes. Para sua compreensão, nas páginas seguintes, foram esclarecidas as principais dúvidas a respeito do plano. Mas, caso você tenha uma pergunta não contemplada nesta cartilha, entre em contato com a Forluz para obter mais informações. O PAPEL DO PARTICIPANTE Ao contrário dos planos de saúde encontrados no mercado, o Prosaúde Integrado da Cemig é um plano em que os donos são os participantes. Por isso, a importância deles buscarem se informar sobre o que está acontecendo com o plano, atuando como um fiscal. Para isso, eles contam com um aliado importante: o Comitê Administrativo do Prosaúde Integrado. Composto por doze membros (seis titulares e seis suplentes), sendo três titulares representantes da Patrocinadora, dois representantes do Sindicato e um representante da AEA- MG, o Colegiado éoórgãodesupervisão, acompanhamento, fiscalização, orientação e deliberação do PSI. Em reuniões mensais, além de deliberar as alterações nos regulamentos do plano e seus subprogramas, os seus membros buscam analisar, caso a caso, as sugestões, críticas e recursos enviados pelos participantes. RECURSO AO COMITÊ DO PSI O recurso é o direito que o participante tem quando uma solicitação dele referente ao Prosaúde Integrado é negada. Nesse caso, ele deve encaminhar seu pedido de reconsideração para o Comitê do PSI, através da Secretaria Geral. Mas atenção: só são encaminhados os recursos que respeitam o prazo, que é de, no máximo, 20 dias antes das datas das reuniões do Colegiado, que estão disponíveis em calendário publicado no Portal Forluz. Cartilha da Saúde 5

6 Prosaúde Integrado da Cemig - PSI 6 Cartilha da Saúde

7 QUAIS AS SUAS CARACTERÍSTICAS? O Prosaúde Integrado da Cemig divide-se em dois subprogramas, oferecendo as seguintes opções: 1. Subprograma Referência de Assistência à Saúde (PRAS), que oferece assistência médica ampla, como cobertura de consultas médicas, exames, inclusive os de alto custo, atendimento ambulatorial, internações hospitalares, cirurgias e atendimento obstétrico. O plano oferece acomodação em apartamento Standard. Quais são as coberturas do PRAS? Segmento Internação com Obstetrícia - Compreende os atendimentos realizados nas unidades hospitalares em regime de internação com cobertura de 100% pelo plano, de acordo com critérios do Regulamento. Segmento Ambulatorial - Compreende os atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, como consultas, exames, pronto socorro, etc., com cobertura de 75% ou 100%, dependendo do valor da despesa. Atualmente, o valor de referência para a cobertura de procedimentos realizados é de R$ 100,00 (cem reais). Veja os exemplos a seguir: Cartilha da Saúde 7

8 Prosaúde Integrado da Cemig - PSI 1 - Consulta - Na tabela Forluz custa R$ 34,00. Neste caso, o plano paga 75%, ou seja, R$ 25,50 e o participante R$ 8, Ultra-sonografia do Abdome - Na tabela Forluz custa R$ 89,50. Neste caso, o plano paga 75%, ou seja, R$ 67,13 e o participante R$ 22, Tomografia Computadorizada - Na tabela Forluz custa R$ 189,00. Neste caso, o plano paga 100%, ou seja, R$ 189, Subprograma de Garantias Especiais (PGE), que reembolsa, através de um teto anual, parte das despesas com psicologia, nutrição, medicamentos, cirurgia plástica estética, óculos, lentes de grau e outros. Qual o valor do teto do PGE? O valor do teto para 2007 é de R$ 1.103,09 para os participantes que não estão inscritos no Programa Odontológico e de R$ 804,92 para os participantes inscritos. O que é reembolsado pelo PGE? Dentro da disponibilidade do teto, são reembolsados: Medicamentos - 80% do valor gasto com medicamentos, mediante prescrição médica. Tratamentos Especiais - 50% do tratamento psicológico, terapia ocupacional, nutricionista, fonoaudiólogo, óculos e lentes de contato de grau, aparelho e prótese ortopédica, cirurgias não cobertas pelo PRAS, etc. 8 Cartilha da Saúde

9 Mas não é só isso. Fazem parte, também, do PSI o Fundo Complementar de Assistência à Saúde (FCAS) eo Programa de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças.! O Programa de Promoção à Saúde e Prevenção dedoenças tem como princípio começar pela promoção e prevenção, para evitar a doença, e não partir da cura. Através de ações de prevenção, o Programa visa mudar os hábitos das pessoas referentes à alimentação, prática de exercícios e realização de exames, entre outros, para, desta forma, melhorar a qualidade de vida e, conseqüentemente, diminuir a ocorrência de doenças. Neste Programa o participante tem papel fundamental, se conscientizando da importância da prevenção para ter uma vida saudável.! O Fundo Complementar de Assistência à Saúde (FCAS) foi criado com o intuito de complementar o Prosaúde Integrado (PSI) e possui recursos próprios. Instituído com R$ 2 milhões, o fundo recebe, mensalmente, 30% do valor resultante da parceria com o banco, sendo destinado à cobertura de casos não cobertos pelo PSI, como, por exemplo, reembolso de aluguel de cadeiras de rodas, próteses auditivas, equipamentos medico-hospitalares, despesas de viagens do usuário e acompanhante. As concessões, coberturas, prazos e valores estão sujeitos à disponibilidade de recursos e aos critérios específicos de cada benefício, estabelecidos em seu Regulamento. Cartilha da Saúde 9

10 Prosaúde Integrado da Cemig - PSI! O Programa de Assistência Domiciliar, que integra o Programa de Promoção à Saúde e Prevenção dedoen- ças, é realizado por profissionais habilitados nessa área. A assistência é dividida em duas modalidades: atendimento domiciliar e internação domiciliar. Entre outros, o objetivo do Programa é permitir, quando possível, a desospitalização do paciente, promovendo o autocuidado eamelhoria na qualidade de vida, possibilitando ao paciente a retomada de sua rotina e o convívio com a família. Quem posso inscrever como meu dependente? Grupo Familiar:! Cônjuge ou convivente;! Filho(a) até 21 anos ou 24 anos se universitário;! Filho(a) inválido(a), desde que seu dependente econômico. Dependentes Especiais:! Filho entre 21 e 30 anos;! Neto até 30 anos;! Menor sob guarda;! Enteado entre 21 e 30 anos, desde que seu dependente econômico. Quais são as carências?! 24 horas para atendimento em urgências e emergências;! 60 dias para atendimento ambulatorial;! 300 dias para procedimentos obstétricos normais;! 180 dias para os demais procedimentos. 10 Cartilha da Saúde

11 Mas quanto eu preciso pagar pelo plano? A sua contribuição mensal é calculada com base nas tabelas a seguir: Tabela de Contribuição dos Participantes Patrocinados em Atividade PARTICIPANTES ATIVOS Idade do titular Sem dependentes Com dependentes Até 49 1,87 % 2,64 % De 50 a 59 2,09 % 2,86 % Acima de 60 2,31 % 3,08 % Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição* PARTICIPANTES ATIVOS Situação Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 49,47 R$ 164,83 Com dependentes R$ 65,93 R$ 313,19 Dependente Especial Idade Valor 0 a 18 R$ 61,33 19 a 23 R$ 70,54 24 a 28 R$ 81,11 29 a 33 R$ 83,55 34 a 38 R$ 86,05 39 a 43 R$ 98,96 44 a 48 R$ 122,67 49 a 53 R$ 142,29 54 a 58 R$ 165,07 Acima de 59 R$ 245,33 Veja alguns exemplos de cálculo: 1 - Suponhamos que um participante de 25 anos tenha a remuneração mensal de R$ e inscreva dependentes. O valor pago mensalmente por este participante, conforme a tabela acima, será de R$ 79,20, o que equivale a 2,64% x Cartilha da Saúde 11

12 Prosaúde Integrado da Cemig - PSI 2 - Em uma outra situação, caso o participante com dependente tenha uma remuneração de R$ 1.500,00, pagará R$ 65,93, que é o valor mínimo (2,64% x 1.500,00 = 39,60, que é inferior ao mínimo). Veja bem, essa contribuição refere-se ao participante e seus dependentes, mas não aos dependentes especiais. Neste caso, é cobrada uma taxa mensal cujo valor depende da idade e do número de dependentes. Tabela de Contribuição dos Participantes Patrocinados Assistidos PARTICIPANTES ASSISTIDOS Idade do titular Sem dependentes Com dependentes Até 49 3,30 % 4,62 % De 50 a 59 3,74 % 5,06 % Acima de 60 4,18 % 5,50 % Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição* PARTICIPANTES ASSISTIDOS Situação Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 65,93 R$ 296,70 Com dependentes R$ 82,42 R$ 412,09 * Essas tabelas são modificadas anualmente, quando ocorre o reajuste coletivo dos salários da Patrocinadora Cemig, pelo mesmo índice por ela adotado em relação à totalidade de seus empregados, ou seja, de acordo com os critérios do Regulamento. Fique atento às informações veiculadas através do Jornal Vida e Saúde e do site ( TABELA DE CONTRIBUIÇÃO AUTOPATROCINADOS Tabela vigente a partir de 01/01/2007 Faixa Etária Valor De0a18 R$ 71,55 De 19 a 23 R$ 85,86 De 24 a 28 R$ 96,58 De 29 a 33 R$ 103,74 De 34 a 38 R$ 107,32 De 39 a 43 R$ 118,04 De 44 a 48 R$ 145,97 De 49 a 53 R$ 193,18 De 54 a 58 R$ 214,64 Acima de 59 R$ 286,18 12 Cartilha da Saúde

13 E como funciona o atendimento? Dentro da Rede Conveniada - O atendimento é realizado através da rede conveniada Forluz e, para utilizá-la, basta apresentar o Cartão Forluz e o documento de identidade. Neste caso, não há necessidade de pagamento direto ao prestador de serviço de saúde. Pois, o desconto referente a co-participação, quando necessário, será feito direto em folha de pagamento. Fora da Rede Conveniada - O usuário poderá procurar um prestador de serviço de saúde de sua escolha, realizar o procedimento e encaminhar à Forluz solicitação de reembolso. O valor do reembolso tomará como base o valor de convênio firmado pela Forluz com os prestadores de serviço de sua rede. Os comprovantes de pagamento terão validade de 90 dias. Cartilha da Saúde 13

14 Prosaúde Integrado da Cemig - PSI 14 Cartilha da Saúde

15 POR QUE ADERIR AO PROSAÚDE INTEGRADO? Cuidados com a saúde são condições básicas para que possamos batalhar pelos nossos sonhos e cuidar de nossas famílias. Todos podemos precisar de assistência médica a qualquer instante, seja por motivo de doença, de acidente e, até mesmo, em momentos felizes, como o nascimento de um filho. Infelizmente, a assistência médica gratuita oferecida pelo governo ainda não é satisfatória. Por isso, um plano de saúde suplementar é uma forma de garantir segurança e tranqüilidade para nós e nossos familiares. Pesquise e compare a cobertura oferecida pelo Prosaúde Integrado com os planos existentes no mercado e você vai ver que o PSI se equipara aos melhores, por custo menor. Mas não se esqueça de que o plano tem carências, isto é, prazos mínimos antes de você poder utilizá-lo. Por isso, quanto antes fizer sua inscrição, mais cedo você estará protegido. Cuide de você e de quem você gosta! Cartilha da Saúde 15

16 Programa Odontológico Cemig - POD 16 Cartilha da Saúde

17 Apresentação A Forluz, em conjunto com a OdontoPrev, é responsável pela administração do Programa Odontológico Cemig, destinado aos empregados das patrocinadoras e aos assistidos (aposentados e pensionistas) dos planos previdenciários, assim como seus dependentes. O Programa não tem carência para utilização e possui abrangência nacional. Cartilha da Saúde 17

18 Programa Odontológico Cemig - POD QUAIS SÃO AS COBERTURAS DESTE PROGRAMA?! Consulta, atendimento de emergência e prevenção sem co-participação, ou seja, sem custo nos procedimentos para o participante;! Cirurgia, periodontia (tratamento de gengiva), endodontia (tratamento de canal) e radiologia com co-participação de 10%;! Dentística (restaurações estéticas) e prótese com co-participação de 30%;! Reembolsos, através da OdontoPrev, para os casos de utilização de livre escolha, limitados aos valores de convênio, para os procedimentos cobertos pelo Programa;! Ortodontia, implante e outros procedimentos que não são cobertos pelo plano terão garantia de preço de convênio na rede da Operadora. Mas, para que possamos atendê-lo bem, fique atento aos procedimentos necessários para garantir a sua cobertura. 18 Cartilha da Saúde

19 Utilização de procedimento coberto pelo Programa realizado com profissional credenciado Cobertura total ou sujeita a co-participação Utilização de procedimento coberto pelo Programa realizado com profissional não credenciado Reembolso pela OdontoPrev limitado à tabela de convênio, deduzida a co-participação. Neste caso, não é utilizado o teto disponível no PGE Utilização de procedimento não coberto realizado com profissional credenciado Pagamento direto ao profissional pela tabela acordada com a OdontoPrev e reembolso pelo PGE, de acordo com seus critérios e disponibilidade de teto anual Utilização de procedimento não coberto realizado com profissional não credenciado Reembolso pelo PGE, de acordo com seus critérios e disponibilidade de teto anual Cartilha da Saúde 19

20 Programa Odontológico Cemig - POD Haverá co-participação em alguns desses casos? Sim, a co-participação é variável. Veja alguns exemplos: Especialidades Eventos (exemplos) % Co-participação Radiologia, Periodontia Rx periapical, raspagem supragengival, 10% Tabela OdontoPrev Cirurgia e Endodontia extrações, tratamento de canal Dentística e Prótese Restaurações, coroa provisória, prótese total 30% Tabela OdontoPrev Especialidades Eventos (exemplos) % Valor de desconto em Co-participação folha da Co-participação Radiologia Rx periapical 10% R$ 0,35 Periodontia Raspagem por arcada (superior e inferior) 10% R$ 3,85 Cirurgia Extração de dente incluso/ impactado (siso) 10% R$ 13,06 Endodontia Tratamento de canal (03 ou mais canais) 10% R$ 16,53 Dentística Restauração em resina 03 faces (dente posterior) 30% R$ 11,79 Prótese Coroa provisória 30% R$ 16,20 Total R$ 61,78 Obs: valores baseados na tabela média de convênio OdontoPrev 20 Cartilha da Saúde

21 E quanto eu pago por isso? A sua contribuição mensal é calculada com base nas tabelas abaixo: Tabela de Contribuição dos Participantes Patrocinados em Atividade PARTICIPANTES ATIVOS Idade do titular Sem dependentes Com dependentes Até 49 0,12 % 0,16 % De 50 a 59 0,13 % 0,18 % Acima de 60 0,14 % 0,19 % Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição* PARTICIPANTES ATIVOS Situação Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 3,04 R$ 10,14 Com dependentes R$ 4,06 R$ 19,26 * Referência 2007 Exemplos de cálculo:! Ativo, 18 anos, sem dependente - Salário R$ 1.500,00 0,12% x = 1,80 Paga o mínimo: R$ 3,04! Ativo, 52 anos, com dependente - Salário R$ 3.500,00 0,18% x = 6,30 Paga R$ 6,30! Contribuição de dependente especial - Salário de R$ 4.000,00 Filho com 22 => R$ 4,33 Filha com 26 => R$ 4,99 Total: 2 Filhos: R$ 9,30 Cartilha da Saúde 21

22 Programa Odontológico Cemig - POD Tabela de Contribuição dos Participantes Patrocinados Assistidos PARTICIPANTES ASSISTIDOS Idade do titular Sem dependentes Com dependentes Até 49 0,20 % 0,28 % De 50 a 59 0,23 % 0,31 % Acima de 60 0,26 % 0,34 % Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição* PARTICIPANTES ASSISTIDOS Situação Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 4,06 R$ 18,25 Com dependentes R$ 5,07 R$ 25,35 * Referência 2007 Dependente Especial Idade Valor 0a18 R$ 3,77 19a23 R$ 4,33 24a28 R$ 4,99 29a33 R$ 5,14 34a38 R$ 5,29 39a43 R$ 6,09 44a48 R$ 7,54 49a53 R$ 8,75 54 a 58 R$ 10,15 Acima de 59 R$ 15,09 TABELA DE CONTRIBUIÇÃO AUTOPATROCINADOS Tabela vigente a partir de 01/01/2007 Faixa Etária Valor Titular R$ 15,25 Dependente R$ 15,25 22 Cartilha da Saúde

23 POR QUE ADERIR AO PROGRAMA ODONTOLÓGICO? Possuir uma boca saudável é imprescindível para manter a saúde de todo o organismo. Muitas vezes a mucosa bucal é o espelho ou mesmo sinal de alerta do que ocorre em outros órgãos do nosso corpo. Para entender melhor a importância da saúde bucal, é preciso saber que as estruturas da boca (dentes, gengiva, ossos, músculos, articulação) não são estruturas isoladas do corpo humano, mas sim, componentes de um sistema extremamente complexo e de múltiplas funções, bastante sensíveis às variações. Suas partes são tão intimamente ligadas que um distúrbio ou má função pode levar todo o sistema ao desequilíbrio, provocando sua deterioração acelerada. Por isso, é de fundamental importância a manutenção de uma atitude preventiva, com visitas freqüentes ao dentista, evitando que danos à saúde bucal comprometam o restante do organismo. Cartilha da Saúde 23

24 Programa Odontológico Cemig - POD GLOSSÁRIO! Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Órgão federal que regulamenta e fiscaliza as atividades dos planos de saúde suplementares.! Carência - Prazo após a inscrição que o participante ou dependente precisa aguardar para ter direito aos benefícios.! Comitê Administrativo do Prosaúde Integrado - Órgão de supervisão, fiscalização e deliberação do PSI, composto por representantes das patrocinadoras e dos participantes.! Comitê Administrativo do Programa Odontológico - Órgão de supervisão, fiscalização e deliberação do POD, composto por representantes das patrocinadoras e dos participantes.! Contribuição - Valor pago mensalmente pelos participantes e patrocinadoras ao programa.! Co-participação - Percentual pago pelo participante para determinados procedimentos cobertos pelos programas. 24 Cartilha da Saúde

25 ! Dependente - Pessoa do chamado núcleo familiar (cônjuge, convivente, filho, enteado ou tutelado, menor ou inválido) inscrita pelo participante no programa.! Patrocinadora - Pessoa jurídica que contribui para o programa, participando do custeio dos benefícios de seus empregados e assistidos.! Dependente Especial - filho entre 21 (ou 24, se universitário) e 30 anos, menor sob guarda, neto até 30 anos, inscrito pelo participante, mediante pagamento de contribuição mensal individual.! Participante - Pessoa física, empregado ou assistido de uma das patrocinadoras que se inscreve no programa.! Participante Patrocinado - Participante que tem vínculo empregatício com uma das patrocinadoras ou que recebe benefício previdenciário da Forluz. É chamado patrocinado porque sua patrocinadora também faz uma contribuição para custear sua participação no plano. Esta cartilha visa apenas esclarecer de forma didática os potenciais participantes da Forluz. Os benefícios assistenciais oferecidos pela Fundação estão sujeitos ao disposto na legislação, no Estatuto da Forluz e nos regulamentos dos planos. Cartilha da Saúde 25

26 COMUNICAÇÕES GERAIS! Central de Atendimento: /(31) ! Intranet: Portal Corporativo: Sit Cemig: ! Endereço postal: Avenida do Contorno, 6594 CEP: Belo Horizonte/ MG! Posto de Atendimento OdontoPrev: (31) lccordoval@odontoprev.com.br Contato: Luciane 26 Cartilha da Saúde

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28 Avenida do Contorno, 6594 CEP: Belo Horizonte/ MG Tel: (31) / atendimento@forluz.org.br ILUSTRAÇÕES: GISELLE VARGAS LAYOUT: CLÁUDIA TARTAGLIA