OBJETIVOS Conduta no nódulo tireoideano. Conduta no câncer de tireóide.

USG suspeito: Nódulo irregular Microcalcificações Vasc. central Forte suspeita de câncer Nódulo tireóide História, exame físico, TSH, T4L, Ac. Anti- Tg, Ac. Anti-peroxidase, USG com doppler TSH normal ou Avaliação Clínica e USG TSH Cintilografia Nódulo >1 cm ou 1 cm suspeito Nódulo Morno ou frio Nódulo funcionante Cirurgia PAAF guiado por USG Cirurgia Benigna USG a cada 6 meses Aumento nódulo >20% Maligno/suspei to para carcinoma Cirurgia Neoplasia folicular / Hürthle / hipercelular e nódulo 2cm Não diagnóstica Repetir PAAF guiado por US Não diagnóstica PAAF Cirurgia Acompanhamento rigoroso / cirurgia

Classificação de Bethesda para o diagnóstico citológico da tireóide Categoria Diagnóstica Risco de Malignidade (%) Não-diagnóstica/insatisfatória 1 4 Benigna 0 3 Atipia ou lesão folicular de significado indeterminado 5 15 Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular 15 30 Suspeita de malignidade 60 75 Maligna 97 99

INDICADORES CLÍNICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE Forte suspeita Suspeita moderada Crescimento rápido Nódulo endurecido Fixação às estruturas adjacentes História familiar de câncer da tireóide Paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo Linfadenopatia regional ipsilateral ao nódulo Sintomas de invasão nas estruturas do pescoço História familiar de Ca Medular ou NEM História de irradiação de cabeça e/ou pescoço ou irradiação total para transplante MO Idade <15 anos ou >60 anos Sexo masculino Nódulo >4 cm Exposição à radiação ionizante Critérios Ultrassonográficos Hipervascularização central Microcalcificação Bordas irregulares Nódulo hipoecóico Cisto com vegetação interna

INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA Suspeita de malignidade Nódulo > 2,0 cm Bócio Mergulhante Sinais e sintomas compressivos Estética

GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES PROGNÓSTICOS DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE TIREÓIDE Muito Baixo Risco Baixo Risco Idade (anos) 15 45 <45 >45 Metástases à distância M0 M0 M+ Metástase linfonodal N0 N0 N1 Extensão extra-capsular Não Não Sim Histologia / grau Papilífero clássico Papilífero Alto Risco Tumor Microcarcinoma <4 cm 4 cm Folicular e/ou alto grau Sobrevivência 20 anos (%) 100 99 57

CONDUTA NO NÓDULO TIREOIDEANO SEGUNDO A CITOLOGIA Benigna Ca Papilífero Rx tórax PAAF Ca Medular Laringoscopia Cirurgia Indiferenciado CT se necessário Suspeita Nódulo >ou igual a 2 cm Neoplasia folicular Neoplasia de células de Hürthle Nódulo hipercelular Nódulo < 1 cm Observar ou Auxílio Imunocitoquímica

CONDUTA INTRA-OPERAT OPERATÓRIA RIA NO BÓCIO NODULAR PAAF=Bócio ou Padrão Folicular Lobectomia + Istmectomia Congelaçã o Maligno Benigno Tireoidectomia Total + Exploração recorrencial Bócio Multinodular / Nódulo contralateral presente Sim Não Tireoidectomia total Observação USG anual

CONDUTA NO CARCINOMA PAPILÍFERO Pescoço N- T. Total + Exploração Recorrencial Ca Papilífero Unilateral T. Total + EC II, III, IV,V ipsilateral + recorrenciais Pescoço N+ Bilateral T. Total + EC II, III, IV,V bilateral + recorrenciais

CONDUTA NO CARCINOMA FOLICULAR Pescoço N- T. Total + Exploração recorrencial Ca Folicular Ca Céls. Hürthle Unilateral T. Total + EC II, III, IV,V ipsilateral + recorrenciais Pescoço N+ Bilateral T. Total + EC II, III, IV,V bilateral + recorrenciais

CONDUTA NO CARCINOMA MEDULAR Tu < 1 cm Pescoço N- T. Total + EC VI e mediastinal Ca Medular Calcitonina CEA Cálcio sérico Pesquisa Feocromocitoma Tu 1 cm Pescoço N+ Unilateral Bilateral T. Total + EC II,III,IV,V ipsilateral + EC II, III, IV contralateral + VI e mediastinal T. Total + EC II,III,IV,V bilateral + Nível VI + mediastinal Pesquisa RET Pescoço N- T. Total + EC II,III,IV Bilateral + VI + mediastinal Obs: Avaliar no intra-operatório as 4 paratireóides.

CONDUTA NO CARCINOMA INDIFERENCIADO Ressecável T. Total + Ressecção seletiva das cadeias linfonodais acometidas + Traqueostomia Indiferenciado Rxt + QT CT pescoço Laringoscopia EDA Irressecável Biópsia + Traqueostomia

AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA CARCINOMA BEM DIFERENCIADO Sem doença residual macroscópica 3 meses de PO: PCI e Tg com TSH, TSH, T4L, Ac anti-tg Tg indetectável PCI - PCI + Tg > 2 ng/ml PCI - Seguimento Meta distância Captação Cervical >1% Discutir Dose terapêutica I 131 Dose terapêutica I 131 A Dose terapêutica com I 131 deve ser feita em todos os doentes de ALTO RISCO, SEM EXCEÇÕES

AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA CARCINOMA BEM DIFERENCIADO Com doença residual macroscópica irressecável 4-6 semanas de PO: PCI e Tg com TSH, TSH, T4L Ac anti-tg PCI sem captação RXT PCI + Dose terapêutica I 131 Discutir RXT

SEGUIMENTO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO Exame físico a cada 6 meses durante 2 primeiros anos, depois anualmente se livre de doença TSH, Tg e anti-tg aos 6 e 12 meses, depois anualmente se livre de doença USG cervical a cada 6 a 12 meses Dose supressiva de Levotiroxina (T4) TSH 0,1 PCI se houver elevação Tg Dosagem de Tg, Ac atg e PCI com estimulo de Thyrogen ou TSH endógeno no quarto ano de pós-op Recidiva local Tg > 10 ng/dl PCI - Doença Metastática Cirurgia e/ou Radioiodo, se houver captação RXT Discutir Dose terapêutica I 131 / PET Discutir tratamento conforme localização da doença

SEGUIMENTO CARCINOMA MEDULAR Calcitonina CEA 3 meses PO Positiva Negativa Pesquisa Imagem: CT, RNM, SPECT c/ DMSA Calcitonina + Imagem + ou doença sintomática Doença persistente/recidiva (VIDE PRÓXIMO SLIDE) Calcitonina e CEA anual USG anual Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A)

CARCINOMA MEDULAR DOENÇA PERSISTENTE/RECIDIVA Locorregional Ressecção ou RXT, se irressecável Sintomático Metástase à distância Ressecção paliativa RXT Doença Disseminada Sintomático RXT ou Bifosfonados se meta óssea Assintomático Observação ou Metástase à distância Ressecção, se possível

RADIOTERAPIA Indicações Carcinoma indiferenciado/anaplásico Carcinoma medular com extensa doença linfonodal e mediastinal Carcinoma medular com doença residual irressecável Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecável Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central Casos selecionados com metástases, como osso e cérebro

QUIMIOTERAPIA Indicações Nenhum tratamento quimioterápico tem tido bom resultado Alternativas em tu irressecáveis/sintomáticos Linfoma: CHOP Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina Medular: Dacarbazina

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) T - Tumor Primário: TX Tumor primário não pode ser avaliado T1a Tumor 1cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide T1b Tumor >1cm, até 2cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide T2 Tumor > 2 cm, até 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide T3 Tumor > 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide, ou qualquer tumor com extensão extratireoideana mínima (extensão para m. esternotireóideo ou partes moles peritireóide) T4a Tumor de qualquer dimensão, estendendo-se além da cápsula da tireóide para tecido subcutâneo, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente T4b Tumor que invade fáscia pré-vertebral ou engloba artéria carótida ou vasos mediastinais

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) Todos os carcinomas anaplásicos são considerados tumores T4: T4a Carcinoma indiferenciado intra-tireoideano T4b Carcinoma indiferenciado extra-tireoideano

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) N Linfonodos Regionais: Os linfonodos regionais são do compartimento central, cervicais laterais e mediastinais superiores NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais N1 Metástase em linfonodos regionais: N1a Metástase no nível VI (linfonodo pré-traqueal, para-traqueal e pré-laríngeo/delfiniano) N1b Metástase em linfonodos unilaterais, bilaterais ou contralaterais, ou mediastinais superiores (nível VII)

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) M Metástase à distância: M0 Ausência de metástase à distância M1 Metástase à distância

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) Papilífero / Folicular (abaixo dos 45 anos) Estágio I qq T qq N M0 Estágio II qq T qq N M1

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) Papilífero / Folicular (com 45 anos ou mais) Estágio I T1 N0 M0 Estágio II T2 N0 M0 Estágio III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estágio IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1a M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Estágio IVB T4b qq N M0 Estágio IVC qq T qq N M1

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) Carcinoma Medular (qualquer idade): Estágio I T1 N0 M0 Estágio II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Estágio III T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estágio IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Estágio IVB T4b qq N M0 Estágio IVC qq T qq N M1

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO) Carcinoma Anaplásico: Todos os carcinomas anaplásicos são considerados Estágio IV. Estágio IVA T4a qq N M0 Estágio IVB T4b qq N M0 Estágio IVC qq T qq N M1

BÓCIO TÓXICO TIREÓIDE

CONDUTA NO BÓCIO TÓXICO Bócio Tóxico Difuso Tóxico Multinodular Tóxico Uninodular Tóxico Tratamento clínico por 1 ano Ver indicações cirúrgicas rgicas após compensação clínica Idoso Alto risco cirúrgico rgico Idoso Alto risco cirúrgico rgico Remissão Não remissão Seguimento Bócio grande grande Maior que 60 g e/ou Oftalmopatia severa Bócio pequeno pequeno Menor que 50 g Sim Não Sim Não Tireoidectomia Total Radioiodo Radioiodo TT Radioiodo Tireoidectomia

INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA NA DOENÇA DE GRAVES Nódulo suspeito de malignidade; Grávidas com falha do controle medicamentoso; Desejo de engravidar nos próximos 6-12 meses; Sintomas compressivos;

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Thyroid Carcinoma V.1.2010 2) AJCC Cancer Staging Manual 7ª edition. Springer-Verlag, New York, NY - 2010 3) Recommendations of the latinamerican thyroid society on diagnosis and management of differentiated thyroid cancer, 2009. 4) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 19(11), 2009. 5) Nódulos de Tireóide e Câncer Diferenciado de Tireóide: Consenso Brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab 51(5):867-893, 2007. 6) European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinology 154 787 803, 2006.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7) Câncer Diferenciado da Tireóide: Fatores Prognósticos. Projeto diretrizes. AMB/CFM, 2006. 8) Câncer Diferenciado da Tireóide: Fatores de Risco e Diagnóstico. Projeto diretrizes. AMB/CFM, 2006. 9) Publicações de revisão da literatura e revisão sistemática. 10) Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 19(11): 1159-65, 2009. 11) Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope 110: 183-93, 2000. 12) Stalberg P, Svensson A, Hessman O, Akerstrom G, Hellman P. Surgical treatment of Graves disease: evidence-based approach. World J Surg 32(7): 1269-77, 2008.

DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Site: www.santacasasp.org.br/cabpesc TIREÓIDE