CONSÓRCIO BRASILEIRO DE CENTROS DE REFERÊNCIA E DE TREINAMENTO EM IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS OUTUBRO DE 2012 1
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE CENTROS DE REFERÊNCIA E DE TREINAMENTO EM IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS PROPONENTES: MAGDA CARNEIRO-SAMPAIO PROFA TITULAR DO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP PRESIDENTE DO CONSELHO DIRETOR DO INSTITUTO DA CRIANÇA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP CRISTINA MARIA KOKRON MÉDICA ASSISTENTE DA DIVISÃO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA E ALERGIA DO HCFMUSP CRISTINA MIUKI ABE JACOB PROFA ASSOCIADA DO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DA FMUSP CHEFE DA UNIDADE DE ALERGIA E IMUNOLOGIA ICR HC FMUSP DEWTON MORAES VASCONCELOS MÉDICO ASSISSTENTE DE DIVISÃO DE DERMATOLOGIA AMBULATÓRIO DE IMUNODEFICIÊNCIAS HCFMUSP JOÃO BOSCO OLIVEIRA COORDENADOR DE PESQUISA DO INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL DE PERNAMBUCO (IMIP) JORGE ANDRADE PINTO PROF ASSOCIADO DO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DA FACULDADE MEDICINA UFMG JOSÉ MARCOS T. CUNHA PROF ADJUNTO DA FACULDADE DE MEDICINA UFRJ MARIA MARLUCE DOS SANTOS VILELA PROFA TITULAR DO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA UNICAMP PÉRSIO ROXO JÚNIOR PROF DOUTOR DO DEPARTAMENTO PEDIATRIA DA FM RIBEIRÃO PRETO - USP MARTA AUXILIADORA FERREIRA REIS PRESIDENTE DA ANPIC - ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE PORTADORES DE IMUNODEFICIÊNCIAS CONGÊNITAS 2
INSTITUIÇÕES PROPONENTES: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA (IMIP), RECIFE, PE FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA USP ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS PORTADORES DE IMUNODEFICIÊNCIA CONGÊNITA 3
CENTROS PARTICIPANTES: Região Nordeste: 1. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFRN, Natal, RN (Profa. Dra. Vera Dantas) 2. Instituto de Medicina Integral de Pernambuco, IMIP, Recife, PE (Drs. Ana Carla Augusto Moura, Paula Lira, João Bosco Oliveira, Diogo Soares) 3. Hospital Albert Sabin (Dra. Janaira Fernandes Severo Ferreira) 4. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFBA, Salvador, BA (Profa. Dra. Hermila Tavares Villar Guedes) Região Centro-Oeste: 1. Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá, MT (Profa. Dra. Olga Akiko Takano) 2. Hospital de Base, Brasília, DF (Dra. Fabíola Scancetti Tavares) Região Sudeste: 1. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG (Prof. Dr. Jorge Andrade Pinto, Dra. Luciana Cunha) 2. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ (Prof. Dr. José Marcos Cunha) 3. Hospital das Clínicas da FMUSP, SP capital Instituto da Criança, (Profa. Dra. Magda Carneiro-Sampaio, Profa. Dra. Cristina Miuki Abe Jacob, Antonio Carlos Pastorino, Ana Paula Morchione Castro, Mayra Dorna e Letícia Watanabe) Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP, SP capital (Dra Cristina Kokron, Dra Myrthes Toledo de Barros, Dr Dewton Moraes-Vasconcelos e Prof. Dr. Alberto José da Silva Duarte,) 4
4. Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, SP capital (Profa. Dra. Beatriz Costa Carvalho) a confirmar 5. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UNESP, Botucatu, SP (Prof. Dr. Antonio Zuliani) 6. Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP (Profa. Dra. Maria Marluce Santos Vilella) 7. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, SP (Profa. Dra. Virgínia Ferriani e Prof Dr Pérsio Roxo Júnior) 8. Hospital Israelita Albert Einstein (Prof. Dr. Luiz Vicente Rizzo) Região Sul: 1. Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR (Dras. Loreni Carneiro de Siqueira Kovalhuk e Carmem Bonfim) 2. Maternidade Joana Gusmão, Florianópolis, SC (Dra. Helena Maria Corrêa de Sousa Vieira) 3. Arnaldo Carlos Porto Neto (Hospital Municipal de Passo Fundo, Passo Fundo, RS) Assessores para métodos diagnósticos: Dr. João Bosco Oliveira (IMIP, PE), Prof. Dr. Alberto José da Silva Duarte (FMUSP e Instituto Adolfo Lutz, SP capital) e Prof. Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade (UNIFESP, SP capital) Assessores para transplante de células hematopoiéticas: Drs. Vanderson Rocha, Juliana Folloni Fernandes, Mayra Dorna (Instituto da Criança, Hospital das Clínicas da FMUSP, SP capital), Nelson Hammerschlak (Hospital Israelita Albert Einstein, SP) e Carmem Bonfim (Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR) ANPIC Associação Nacional dos Portadores de Imunodeficiência Primária Congênita (representante Sra. Marta Auxiliadora Ferreira Reis) 5
SUMÁRIO do PROJETO De verdadeiras curiosidades médicas como eram consideradas até os anos 80, as Imunodeficiências Primárias (IDPs) hoje fazem parte da lista de diagnósticos diferenciais do dia-a-dia do pediatra, em especial diante de crianças com infecções de repetição e/ou com infecções graves (ver Quadro I). Estima-se que 1:1.200 pessoas da população geral apresente uma IDP, donde teríamos em nosso país cerca de 165.000 afetados, embora menos de 3.000 casos tenham sido até hoje reconhecidos. Em relação às IDPs graves, a estimativa que é acometam 1:10.000 nascidos vivos e assim teríamos cerca de 250 casos novos ao ano, a maior parte dos quais vão hoje a óbito por infecção mas sem reconhecimento da doença de base, que poderia ter sido curada por um transplante de células hematopoiéticas. O reconhecimento tardio das IDPs acarreta óbito nas entidades graves, geralmente após internações prolongadas para tratamentos com antibióticos, antifúngicos e anti-virais de alto custo. Nas entidades menos graves, as deficiências de anticorpos, o diagnóstico tardio também acarreta custos elevados para o sistema de saúde pelos internamentos e visitas recorrentes às emergências, e deixa pacientes com sequelas pulmonares definitivas, incapacitando-os para o trabalho. Diante da importância crescente das IDPs e das dificuldades de diagnóstico em nosso país, um grupo de pediatras e imunologistas com tradição no atendimento desses doentes vêm discutindo os meios de melhorar as condições de diagnóstico e tratamento destas doenças, assim como a formar recursos humanos na área. Com esse intuito, constituíram uma rede de centros de referência para IDPs no Brasil, congregando 4 centros no nordeste (Fortaleza, Natal, Recife e Salvador), 2 no centro-oeste (Brasília e Cuiabá), 8 no sudeste (Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Campinas, Ribeirão Preto, Botucatu e 2 na capital de São Paulo), e 3 na região sul (Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre) ver Figura 1. De acordo com sua capacidade diagnóstica, esses centros foram classificados como secundários e terciários, sendo que apenas o IMIP no Recife, a UFMG e 5 dos 6 centros paulistas podem ser considerados terciários. Poucos desses centros têm capacitação laboratorial para oferecer diagnóstico molecular, essencial para o adequado aconselhamento genético das famílias. Transplantes de células hematopoiéticas só são realizados hoje em Curitiba e na cidade de São Paulo. Além de estabelecer uma rede cooperativa de referência e contra referencia para melhorar as condições de diagnóstico, aconselhamento genético e tratamento de 6
portadores de IDPs e suas famílias, o Consórcio ora estabelecido também tenciona organizar um registro dos casos, que pode ajudar as autoridades sanitárias a definir políticas públicas e possibilitar no futuro estudos de epidemiologia genética, além de promover a difusão de conhecimentos na área de Imunologia Clínica em nosso país. BENEFÍCIOS DA FORMAÇÃO DO CONSÓRCIO PARA O SUS A formação de uma rede de referência e contra-referência em IDPs atuará em duas frentes: assistência e formação de recursos humanos. A identificação precoce das IDPs graves e seu adequado manejo, incluindo o transplante de células hematopoiéticas, reduzirá a alta morbi-mortalidade desses pacientes. Além disso, permitirá melhor qualidade de assistência aos portadores de formas menos graves, como as hipogamaglobulinemias, evitando os internamentos recorrentes e a perda da capacidade funcional dos indivíduos. Esta iniciativa certamente representará drástica redução de custos econômicos e sociais para o sistema único de saúde brasileiro Quadro 2. O Consórcio também estará envolvido na formação de recursos humanos, assegurando capacitação de profissionais de saúde nas áreas assistencial e de diagnóstico laboratorial. Entre essas ações, inclui-se o treinamento dos profissionais da atenção primária (médicos de família e pediatras) nas diversas regiões do país. SOLICITAÇÕES AO MINISTÉRIO DA SAÚDE Para o seu adequado funcionamento, o Consórcio necessita aumentar a capacidade diagnóstica dos Centros participantes. Especificamente: 1. Utilizando-se da estrutura de citometria de fluxo existente para anti-cd3, anti-cd4 e anti-cd8 do acompanhamento de pacientes com HIV/AIDS, necessita a aquisição de pelo menos mais três anticorpos monoclonais (anti-cd19 e anti-cd16/56), assim como reagentes como dihidrorhodamina para avaliação da atividade funcional de fagócitos. Esse painel avaliará as imunodeficiências combinadas graves (SCID) e a Doença Granulomatosa Crônica, consideradas situação de emergência em Pediatria. 2. Um segundo teste que necessita ser reconhecido pelo SUS e o ELISA para avaliação de resposta `a vacina pneumocócica, que faz parte da avaliação básica das hipogamaglobulinemias. 7
3. Por ultimo, e idealmente, o MS cobriria o custo do teste genético para o estudo dos pacientes com diagnostico firmado de imunodeficiência combinada grave. Como a incidência desta doença e estimada em cerca de 1:35.000 a 1:50.000 de nascidos vivos, a carga imposta ao SUS seria pequena, e o teste permitiria o adequado aconselhamento genético `as famílias, com benefícios diretos e prevenção do nascimento de outros afetados. No que se refere ao tratamento, o custeio da gamaglobulina, principal tratamento de substituição para as deficiências de anticorpos, já está bem equacionado na rede pública, com amplo estoque atual. O transplante de células hematopoiéticas para SCIDs e outras IDPs graves já é realizado em 3 Centros no país (Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital das Clínicas da FMPR, sendo os 2 primeiros na cidade de São Paulo e o terceiro em Curitiba). Quadro 1 - Sinais Alerta para IDPs no primeiro ano de vida Em relação a SINAIS DE ALERTA, ver também http://tinyurl.com/yz3r4dj e http://www.bragid.org.br/download/10sinais_01.pdf 8
FIGURA 1 - LOCALIZAÇÃO DOS CENTROS DE REFERÊNCIA PARA IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS JÁ ESTABELECIDOS NO BRASIL Secundários Terciários 9
QUADRO 2 - IMPACTO MÉDICO E ECONÔMICO DO DIAGNÓSTICO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS NÚMERO ANTES DO DIAGNÓSTICO NÚMERO NO PRIMEIRO ANO APÓS O DIAGNÓSTICO MUDANÇA (%) INFECÇÕES AGUDAS (N) 6.4 1.8-71.8 VISITAS 70.9 11.8-83.4 MÉDICAS/HOSPITALARES/EMERGÊNCIA (N) INFECÇÕES GRAVES (N) 4.3 0.6-86 PNEUMONIAS (N) 2.8 0.6-78.6 INFECÇÕES CRÔNICAS (DIAS) 44.7 12.6-71.8 TEMPO EM ANTIBIÓTICOS TERAPÊUTICOS (DIAS) 166.2 72.9-56.1 TEMPO EM HOSPITAL (DIAS) 19.2 5.1-73.4 DIAS PERDIDOS DE ESCOLA OU 33.9 8.9-73.7 TRABALHO O CUSTO POR PACIENTE/ANO, NOS EUA, CAIU DE US$ 102.552 PARA US$22.610, ANTES E APÓS E O DIAGNÓSTICO, REPRESENTANDO UMA QUEDA DE 78% DO CUSTO ANUAL. FONTE: CENTROS JEFFREY MODEL PARA IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS, ENGLOBANDO 138 HOSPITAIS EM 39 PAÍSES, EM 6 CONTINENTES. ANÁLISE DE CUSTO EM MAIS DE 10.000 PACIENTES. [MODELL, V. IMMUNOL RES (2007) 38:43-47] 10