Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 22.10.2007 Disciplina: Cirurgia I Prof.: Dr. Rui Maio Tema da Aula Teórica: Oclusão intestinal Autores: Paula Inês Martins Equipa Revisora: Miguel Menezes e Mário Canastro Temas da aula o Definição: Oclusão Intestinal o Classificação das oclusões intestinais: mecânica/funcional; alta/baixa; aguda/crónica; parcial/completa o Etiologia das oclusões intestinais: diversos obstáculos na oclusão mecânica; diversos estímulos de stress no íleus o Epidemiologia o Fisiopatologia o História clínica associada o Exame objectivo o Terapêutica Bibliografia Brunicardi et al., Schwartz Principles of surgery C. Alves Pereira, Cirugia e Patologia Clínica Desgravada do ano passado Slides da aula Definição Oclusão intestinal corresponde à obstrução à normal passagem e progressão do conteúdo intestinal ao longo do tubo digestivo, definindo-se como a paragem da progressão de fezes e de gases ao longo do intestino. Pode ocorrer em qualquer segmento do tubo digestivo, sendo mais frequente no intestino delgado e no cólon. Página 1 de 20
Classificação Oclusão intestinal o Mecânica ou Funcional (Íleus paralítico ou Íleus) Mecânica Existe um obstáculo que impede a normal progressão do conteúdo intestinal. O obstáculo pode ser intraluminal (corpo estranho, p.ex.), parietal (tumor, p.ex.) ou extraparietal (hérnia, p.ex.). Divide-se em: o Simples obstrução sem compromisso vascular; sem isquémia: o intestino é viável. o Com estrangulamento ou complicada compromisso da vascularização e isquémia. o Em ansa fechada ambas as extremidades da ansa do segmento intestinal estão obstruídas, o que acelera ainda mais o aumento da pressão intra-luminal levando muito rapidamente ao estrangulamento. Funcional ou neurogénica Existem factores que provocam alterações à peristalse intestinal por perturbação da inervação da parede intestinal. Não existe qualquer obstáculo mecânico (ex. ileus pós cirurgia). Divide-se em: o Paralisia íleus paralítico/adinâmico: há paragem do peristaltismo; pode ter causas intra ou extra-abdominais o Hiperespasticidade íleus espástico/dinâmico: existe aumento da contractilidade da musculatura da ansa que tornam o peristaltismo inoperacional; sendo uma situação rara, normalmente associada a doenças neurológicas. o Dismotilidade pseudo-obstrução intestinal: ocorre descoordenação da contracção da musculatura da ansa que mimetiza uma oclusão mecânica no intestino delgado. Pode ser idiopática (atribuindo-se a causa a anormalidades da enervação simpática ou a perturbações da contracção das camadas da musculatura intestinal) ou secundária a outras patologias (como a diabetes, esclerose sistémica primária, amiloidose, doenças neurológicas como Parkinson, infecções a Citomegalovírus ou Epstein-Barr, sépsis ou consumo de drogas). A pseudo-obstrução colónica (ou Síndrome de Olgivie) é outra doença que provoca principalmente grande distensão (megacólon) e dor abdominal, estando associado a consumidores de narcóticos que passam longos períodos de hospitalização. Página 2 de 20
o Parcial ou Completa Oclusão intestinal Parcial apenas uma porção do lúmen intestinal está obstruída, permitindo a passagem de alguns gases e líquidos Completa existe uma obstrução completa do lúmen que impede a passagem de gases e fezes. o Aguda, Sub-aguda (4-6 dias de evolução) ou Crónica o Intestino delgado ou Cólon Delgado oclusão alta. Surge em 70% dos casos. Provoca quadros agudos ou semiagudos. Cólon oclusão baixa. Surge em 30% dos casos. Pode estar, ou não, associado a incompetência da válvula ileo-cecal. Etiologia 1. Obstrução Mecânica (por obstáculo intraluminal, parietal ou extraparietal) Intestino Delgado: o Intraluminal o Anomalias congénitas o Corpos estranhos (comum em crianças, doentes psiquiátricos e presos) Fig. 1: Obstrução mecânica do intestino delgado Página 3 de 20
o Cálculos biliares íleus biliar: no contexto de litiase biliar de longa duração. O cálculo fica habitualmente retido na válvula ileo-cecal. o Intussusepção (invaginação da parede intestinal) o Parasitas o Parietal o Anomalias congénitas (atrésia, estenose, etc.) o Estenoses iatrogénicas de Radioterapia (provocada pelas radiações em doentes submetidos a radioterapia prolongada) o Estenoses de Isquémia o Neoplasias benignas e malignas o Doença de Crohn ou outros processos inflamatórios o Divertículo de Meckel (divertículo congénito presente geralmente no ileus distal) o Diverticulite o Extraparietal o Bridas e Aderências o Hérnias (Fig. 1) o Volvos (enrolamento ou torsão de um órgão oco sobre si mesmo ou à volta de um ponto fixo ou eixo, causando uma oclusão de ansa fechada) o Hematomas o Neoplasias extra-intestinais o Abcessos o Pâncreas Anelar Fig. 2: Formação de uma hérnia As bridas, aderências e hérnias são as principais causas, sendo as três de origem extraparietal. As bridas ou aderências são pontes fibrosas entre ansas intestinais ou entre as Fig. 3: Volvo Fig. 4: Aderência Página 4 de 20
ansas e o mesentério. São o resultado de uma ligação entre duas superfícies após um processo inflamatório, podendo provocar aderências viciosas ou filamentos que aparecem em cavidades serosas. Desta forma, se uma ansa intestinal estiver envolvida ou inserida numa brida ou aderência pode ocorrer oclusão intestinal. Surgem na maioria das vezes no seguimento de intervenções cirúrgicas. Alguns autores distinguem bridas de aderências, sendo que as bridas têm um pedículo de ligação entre os 2 segmentos de menor dimensão. É também referido que as bridas têm maior probabilidade de estrangular do que as aderências. As hérnias correspondem à saída de uma víscera, ou parte de uma víscera, para fora dos seus limites normais. Qualquer oclusão simples não tratada pode evoluir para oclusão de estrangulamento. No entanto, as causas que mais provocam estrangulamento são as hérnias, invaginações, volvos, bridas e aderências. Cólon o Intraluminal o Neoplasias (as do cólon e recto são mais frequentes que as do delgado) o Corpos estranhos o Fecalomas o Parietal o Diverticulite o Estenoses isquémicas o Extraparietal o Hérnias o Volvos o Neoplasias As neoplasias e diverticulites são as principais causas, sendo ambas de origem parietal. As diverticulites ocorrem normalmente no cólon descendente ou sigmóide. Página 5 de 20
Íleus 2. Íleus ou íleus paralítico e Íleus espástico (por stress de origem abdominal ou extra-abdominal) Oclusão intestinal Causas intra-abdominais Intraperitoneais (ocorrem por um mecanismo que tem por base uma via reflexógena não directamente relacionada com o órgão, mas com as repercussões que um quadro abdominal agudo ou traumatismo tem na sua enervação): o Reflexo pós-operatório de irritação peritoneal (se mais de 24 horas é patológico) o Peritonite o Peritonite biliar o Abcesso intra-abdominal o Sépsis o Hemoperitoneu o Vasculites o Isquémia intestinal o Apendicite o Diverticulite o Cólica biliar Retroperitoneais: o Urolitíase o Cólica renal o Pielonefrite o Metástases o Pancreatite o Hematoma retro peritoneal Página 6 de 20
O pós-operatório é a causa mais frequente. Todas estas causas têm sempre por base provocarem algum grau de inflamação peritoneal, que se repercute num reflexo neurogénico sobre o segmento intestinal afectado. Causas Extra-abdominais Endocrino-Metabólicas: o Desequilíbrios hidro-electrolíticos o Urémia elevada o Cetoacidose diabética o Hipotiroidismo Neurogénica: o Lesão medular o Lesão da coluna Tóxicas: o Sépsis o Infecções localizadas fora do abdómen (pneumonias, meningites) Fármacos: o Opióides o Anti-histamínicos o Anti-colinérgicos o Catecolaminas o Ansiolíticos Patologia Torácica: o Enfarte agudo miocárdio o Insuficiência cardíaca congestiva o Pneumonia o Trauma Insuficiência renal Transplante renal Página 7 de 20
Íleus espástico ou dinâmico Oclusão intestinal Esta é uma entidade raríssima com várias etiologias possíves: o Síndrome de Olgivie o Tabes dorsalis: desmielinização dos neurónios das colunas dorsais da medula espinhal, geralmente em consequência de uma infecção sifílica o Porfirias o Saturnismo (intoxicação por chumbo) o Úlceras intestinais extensas. Epidemiologia das obstruções intestinais o Discreto aumento de incidência no sexo feminino o 80% ocorrem no delgado o 20% ocorrem no cólon o Cancro colo-rectal é responsável por cerca de 60-70% das oclusões do cólon o Responsável por 1% de todas as hospitalizações; 3% das admissões no SU; 4% das colostomias; 20% abdómen agudo o Taxa de mortalidade: 3-30% Página 8 de 20
Fisiopatologia OCLUSÃO Rápida proliferação bacteriana no lúmen proximal Acumulação de gás e líquido no lúmen a montante; Diminuição do peristaltismo a jusante Acumulação de líquido a montante Distensão intestinal a montante Aumento das pressões intramural e intraluminal Diminuição da perfusão intestinal Distensão abdominal Aumento da pressão intraabdominal Aumento do risco de complicações infecciosas (choque séptico) Diminuição da volémia Desidratação Desequilíbrio hidro-electrolítico Isquémia intestinal e necrose Diminuição do retorno venoso Choque hipovolémico As oclusões provocam a obstrução do trânsito intestinal, com distensão do intestino a montante e diminuição do peristaltismo a jusante da obstrução. Como consequência da distensão, há acumulação de conteúdo alimentar nesta região, criando-se um ambiente óptimo para a proliferação das bactérias da flora intestinal. Desta forma há aumento da fermentação, o que leva ao aumento de gás e pressão intraluminal. A maior parte do ar acumulado é, no entanto, ar engolido. Quando a pressão intraluminal se iguala a pressão arterial, ocorre isquémia da ansa, com consequente aumento da permeabilidade da parede intestinal devido ao aparecimento de micro-poros ao nível da parede, através dos quais passam água e iões. O arrastar desta situação leva ao aumento progressivo da isquémia que culmina com a necrose da parede e passagem do conteúdo intestinal para o peritoneu (originando peritonite). Este processo vai desencadear a activação de mecanismos de defesa e de fagocitose, levando a um quadro de toxémia que pode culminar em choque séptico. Página 9 de 20
O aumento da distensão abdominal vai levar à compressão diafragmática e consequentemente a dificuldade respiratória (pela atelectasia resultante diminui PO2 e aumenta PCO2) e compromisso da função cardíaca (quer pela compressão diafragmática em si, quer pela diminuição do retorno venoso). O conteúdo acumulado a montante da obstrução é constituído por gás e fluidos, os quais correspondem ao ar e líquidos deglutidos, assim como a secreções orgânicas (como a saliva, suco gástrico, secreções biliares e pancreáticas). A própria ansa intestinal, em vez de absorver o que está acumulado, vai secretar H2O e Na+ para o lúmen, ao fim de 24 horas de obstrução, contribuindo para a acumulação de líquido. O obstáculo vai levar à acumulação de líquido intraluminal a montante (H2O, HCO3 -, K+, Na+) que, juntamente com os vómitos (H2O, Cl-, K+), vai causar diminuição da volémia, desidratação e desequilíbrios iónicos. A diminuição da volémia a par com a diminuição do retorno venoso podem estabelecer um quadro de choque hipovolémico. A desidratação vai provocar: [hemoglobina] hematócrito urémia Quanto aos desequilíbrios iónicos 1 : Acidose metabólica por sequestro de HCO3- Hipocaliémia por sequestro e vómitos Hiponatrémia por sequestro A hemoconcentração a par da hipovolémia conduzem a insuficiência renal 1 Segundo a aula do ano passado, as alterações iónicas vão depender da localização da oclusão. Assim sendo, se a oclusão for mais proximal prevalece a K+, ao passo que se for mais distal prevalece a Na+. Não são claras as alterações iónicas no que respeita ao potássio e ao cloro. Pelo que se pode perceber, as suas concentração poderão aumentar pela perda de volémia, contudo, a sua quantidade absoluta diminui pelos vómitos e pela diminuição da absorção. Contudo, o professor considerou que as concentrações de potássio e o sódio diminuem, e a do cloro aumenta (em contradição com a aula do ano passado). A bibliografia não nos ajudou a esclarecer o problema. Página 10 de 20
Porque é que existe acidose metabólica? Oclusão intestinal As células do intestino delgado apresentam o sistema enzimático da anidrase carbónica. Relembremos que esta enzima catalisa a reacção: H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 HCO - 3 + H + Ao haver um aumento de secreções intestinais perante a oclusão (estando o ião HCO3- entre algumas secreções alcalinas), o equilíbrio da reacção desloca-se no sentido de formar mais HCO3 - e H+. Este H+ vai ser libertado na corrente sanguínea (ao passo que o HCO3- fica retido no lúmen intestinal) levando a uma acidose metabólica. História Clínica Sinais e sintomas Dor Abdominal o Dor tipo cólica e muito intensa obstrução mecânica simples (movimentos de luta) o Dor permanente obstrução mecânica estrangulada o Dor ausente possível necrose intestinal acentuada (mau prognóstico) o Dor tipo moinha, ligeira e difusa ileus Náuseas e Vómitos Quanto mais precoces, mais proximal é a obstrução. Uma válvula ileo-cecal colapsada pode funcionar como ansa fechada se existir outra obstrucção: neste caso não existirão vómitos. Se a obstrução for no cólon pode mesmo haver uma perfuração/rotura do cego, levando a uma peritonite fecal. o Precoces oclusão proximal o Tardios oclusão distal o Ausentes risco de ruptura do cego o Conteúdo alimentar oclusão proximal o Biliosos obstrução alta ou íleus biliar o Fecalóides oclusão distal Página 11 de 20
Paragem da emissão de gases e fezes Pode não ocorrer se a obstrução for parcial: neste caso regista-se apenas uma diminuição. Se a obstrução for muito alta, pode ainda haver conteúdo no cólon que passe nas fases iniciais da obstrução. Distensão Abdominal Geralmente ocorre com elevação do diafragma e atelectasia. Quanto mais proximal for a obstrução, menor a distensão. O mais frequente é aparecer uma distensão abdominal generalizada (tanto mais generalizada quanto mais baixa for a oclusão), no entanto pode ser localizada (volvos, mais frequentes na sigmoideia) ou estar mesmo ausente (se se tratar de uma oclusão intestinal alta). Redução da diurese Quando ocorre é uma consequência da hipovolémia provocada pela obstrução. Antecedentes Pessoais Cirurgias abdominais e retro-peritoneais anteriores Doenças associadas Medicação habitual (ex: alguns anti-diabéticos orais, antidepressivos, ansiolíticos, relaxantes musculares, opióides, anti-histamínicos, anti-colinérgicos, catecolaminas) Episódios anteriores Sintomas sugestivos de doença neoplásica ou inflamatória (alterações dos hábitos intestinais; sangue ou muco nas fezes; perda de peso) Hérnias conhecidas Página 12 de 20
Exame objectivo Oclusão intestinal Sinais vitais o Hipotensão o Taquicardia o Febre Pele e mucosas o Descoradas e desidratadas Exame cardíaco e pulmonar o Na auscultação cardíaca é perceptível a taquicardia. o No exame pulmonar poderão ser perceptíveis as manifestações de atelectasia: taquipneia, diminuição dos movimentos respiratórios, desvio da traqueia ipsilateral (isto no caso de a obstrução ser localizada e produzir uma atelectasia unilateral), macicez na percussão e ausência de sons respiratórios na região colapsada. Abdómen: Inspecção: o Presença de cicatrizes de cirurgias anteriores o Distensão localizada ou generalizada o Movimentos de reptação (peristaltismo exagerado a montante da obstrução de modo a tentar ultrapassar o obstáculo; traduz uma obstrução mecânica estabelecida) o Pesquisa de pontos herniários Auscultação: (antes da palpação e da percussão para não alterar as condições de trânsito intestinal por pressão sobre o abdómen) o Ausência de ruídos hidroaéreos (silêncio abdominal) Ileus paralítico tratamento médico. o Ruídos hidro-aéreos aumentados (ruídos de luta) Obstrução mecânica tratamento cirúrgico. Página 13 de 20
Palpação: o Dor à palpação superficial e profunda o Reacção peritoneal sinal de irritação peritoneal (contracção muscular e/ou dor à descompressão) o Presença de massas ou organomegálias o Meteorismo (zona de grande distensão com grande quantidade de gás) o Pesquisa de pontos herniários Percussão: o Timpanismo abdominal generalizado. Pode ser generalizado (oclusão baixa) ou localizado (bridas ou volvos). Pode ser central (oclusão alta) ou periférico (oclusão baixa). Toque rectal o Presença de massas, fezes, sangue ou ampola rectal vazia. Exames complementares de diagnóstico Laboratoriais Leucocitose com neutrofilia Aumento do hematócrito e hemoglobina Desequilíbrios iónicos ( Na+ e K+, Cl-) e ácido-base Alterações da função renal ( ureia e creatinina) Página 14 de 20
Imagiológicos Oclusão intestinal Rx abdómen em pé e Rx abdómen deitado AP (Fig. 5 e 6) o Sensibilidade de 70-80%. Especificidade baixa. o Presença de ansas dilatadas, com níveis líquidos (aparecem bolhas de ar, em forma de meia lua, com níveis de líquidos por baixo). o Ausência de ar a jusante da obstrução. o O diafragma pode estar elevado As incidências em decúbito mostram melhor a presença de ar no íleon do que no cólon. Com o doente em pé as incidências são mais evocadoras de oclusão, visto evidenciarem os níveis hidro-aéreos: distensão das ansas com níveis de ar e fluido em padrão de escada com ausência de ar no cólon são patognomónicos. As imagens hidro-aéreas do delgado são mais largas do que altas e mais centrais, visualizando-se impressões luminais completas, mais rádio-opacas. No cólon, as imagens hidro-aéreas são mais altas que largas, mais periféricas, surgindo imagens que correspondem à distensão das haustras. Fig. 5: Rx abdómen em pé Fig. 6: Rx abdómen deitado AP Evidencia gás no intestino com distribuição típica: o gás desloca-se para cima Permite caracterizar melhor a distribuição do gás Página 15 de 20
Rx abdómen tangencial (Fig. 7) o Só evidencia pneumoperitoneus. o Não dá qualquer tipo de informação quanto à obstrução. Fig. 7: Rx abdómen tangencial TC abdomino-pélvica (método de eleição) (Fig: 8) o Sensibilidade de 80-90%. Especificidade de 70-90%. o Avaliação de todo o abdómen e identificação da causa de obstrução. o Identificação da zona de transição, com distensão proximal e colapso distal. Fig. 8: TC abdomino-pélvica Página 16 de 20
Colonoscopia (Fig. 9) o Permite estudo de todo o cólon até ao cego, com identificação de lesões intraluminais. o Permite a realização de biopsias. o Permite remoção de corpos estranhos. Fig. 9: Colonoscopia Rectossigmoidoscopia (Fig. 10) o Utilizada em caso de obstruções baixas. Pode ter um propósito terapêutico (volvo da sigmoideia; prótese): se a oclusão se dever a um volvo da sigmoideia, uma vez que a introdução do endoscópio pode ajudar a distorcer a sigmoideia e, desta forma, acabar com a oclusão. Fig. 10: Rectossigmoidoscopia Página 17 de 20
Trânsito intestinal (contraste é ingerido) / Clister do delgado (contraste é injectado no duodeno) (Fig. 11) o Contraste baritado ou gastrografina. o Rx seriados enquanto o contraste progride. o Grande sensibilidade na detecção de patologia obstrutiva do lúmen ou parede do delgado. o Exame laborioso e demorado. Fig. 11: Trânsito intestinal e clister do delgado Clister Opaco (Fig. 12) o Particularmente útil em doentes com suspeita de obstrução do cólon. o Permite identificar zona de estenose. o É uma boa alternativa aos exames que requerem ingestão oral de papa baritada, uma vez que estes só ajudariam a acumular mais substância a montante da oclusão. Fig. 12: Clister opaco Página 18 de 20
Terapêutica Oclusão mecânica do delgado Atitude mais conservadora Terapêutica médica (numa fase inicial): o Aspiração naso-gastrica o Diminui a distensão abdominal o Impede o vómito e alivia as náuseas o Diminui o sofrimento das ansas o Melhora a mecânica ventilatória o Diminui o risco de aspiração o Pode ser terapêutica definitiva na sub-oclusão por brida o Soros polielectrolíticos: correcção da desidratação e desequilíbrios iónicos; de acordo com balanço hídrico o Antibioterapia de largo espectro o Algaliação; PVC o Vigilância clínica e radiológica Terapêutica cirúrgica (só nas seguintes situações): o Se permitir o tratamento da causa (ex: hérnia estrangulada) o Se existir suspeita de sofrimento de ansa o Se ocorrer ausência de resposta à terapêutica médica Oclusão mecânica do cólon Cirurgia urgente o Correcção das alterações hidro-electroliticas o Estabilidade hemodinâmica o Terapêutica cirúrgica urgente: a obstrução completa do cólon num doente com válvula ileo-cecal competente é uma verdadeira emergência médica dado o risco de perfuração (o intestino delgado é menos susceptível a perfurar e a provocar pneumoperitoneu). Página 19 de 20
Tipos de abordagem cirúrgica: Oclusão intestinal o Operação de Hartmann: remoção do segmento neoplásico ou diverticular, sutura do coto rectal remanescente, colostomia da extremidade do cólon. o Colostomia descompressiva: anastomose do cólon com a pele do abdómen ou da região lombar para dar saída temporária ou definitivamente ao conteúdo intestinal o Colectomia sub-total com ileostomia: ressecção de uma parte do cólon com anastomose do íleo à parede abdominal o Lavagem do cólon intra-operatória com anastomose primária o Colocação de prótese descompressiva Íleus o Aspiração naso-gastrica o Correcção dos desequilíbrios hidro-electróliticos o Tratamento da causa Página 20 de 20