Prof.: José Rubens de Andrade

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Júlia Penha Vieira
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1 Prof.: José Rubens de Andrade 2º Semestre/2012

2 Divertículo verdadeiro (congênito) X Pseudodivertículos

3 Pseudodivertículos: Formações saculares provenientes da herniação da mucosa e submucosa através da camada muscular da parede colônica, emergindo na serosa paralelamente entre a borda mesentérica e a taenia lateral Etapa mais importante para o desenvolvimento dos pseudodivertículos > enfraquecimento da camada muscular da parede colônica

paralelamente entre a borda mesentérica e a taenia lateral Etapa mais importante

4 Frequência elevada na população mais idosa < 5% aos 40 anos de idade 30% aos 60 anos de idade 65% aos 85 anos de idade 80% com mais de 85 anos de idade Apenas 20% dos acometidos apresentam sintomas Dor abdominal intermitente Sensação de plenitude Flatulência excessiva Defecação irregular Fezes em cíbalos ou diarreia Complicações graves em apenas 1% dos casos Causa rara de morte (1:10.000)

sintomas Dor abdominal intermitente Sensação de plenitude Flatulência excessiva Defecação

5 Assintomáticos (80%) Dor do tipo cólica ou aperto que persiste, com intensidade variável, por poucas horas a vários dias Piora com alimentação Melhora parcial com evacuação e eliminação de gases Pode associar-se com tenesmo

vários dias Piora com alimentação Melhora parcial com

6 Geralmente normal Alça espástica de sigmoide pode ser palpada em fossa ilíaca esquerda Timpanismo abdominal difuso

7 Exames laboratoriais Exame radiológico Clister opaco Rx simples de abdome Tomografia computadorizada de abdome Outros exames Colonoscopia Sigmoidoscopia

8 Dieta rica em fibras (celulose, cereais, suplementos a base de fibras psyllium) Evitar alimentos que possam obstruir os divertículos (milho, pipoca, nozes, sementes de frutas e legumes, etc.) Antiespasmódicos (hioscina) Anticolinérgicos (bromato de propantelina, cloridrato de papaverina)

pipoca, nozes, sementes de frutas e legumes, etc.

9 Diverticulite Abscesso Fístulas internas e externas Obstrução intestinal Perfuração Hemorragia diverticular

10 Definição: Inflamação do divertículo que se estende aos tecidos intraabdominais adjacentes Complicação mais comum da doença diverticular

11 Impacto de resíduos alimentares não digeridos no colo do divertículo Aumento de secreção mucoide e crescimento bacteriano Distensão diverticular Sofrimento vascular da mucosa Microperfuração do divertículo inflamado Fecal Ruptura do divertículo não inflamado Peritonite Supurativa Ruptura de abscessos pericolônicos

vascular da mucosa Microperfuração do divertículo inflamado Fecal Ruptura do

12 Dor abdominal (hipogástrio > QIE) Febre com calafrios Anorexia Náuseas Vômitos Alteração de hábito intestinal (diarreia) Sintomas urinários (disúria, polaciúria, urgência miccional) Dor referida em pênis e região suprapúbica Dor à palpação de FIE Palpação de massa retal ou abdominal baixa Sinais de peritonite Pileflebite

polaciúria, urgência miccional) Dor referida em pênis e região suprapúbica Dor à

13 Enema opaco (?) Tomografia computadorizada Infiltração da gordura pericólica Espessamento da parede intestinal ( 4mm) Achado de abscesso peridiverticular Diagnóstico diferencial com apendicite Falso negativo de 2-21% Ultrassonografia Pode guiar drenagem de abscessos intraabdominais Vantagens: Mais barato, não-invasivo, disponibilidade Desvantagens: Operador dependente, piora da dor com a compressão do aparelho no abdome do paciente

Achado de abscesso peridiverticular Diagnóstico diferencial com apendicite Falso negativo de 2-21%

14 Carcinoma de cólon Doença inflamatória intestinal Colite isquêmica Apendicite aguda Enfermidades inflamatórias pélvicas

15 Quadros leves Dieta líquida + ATB por 7-10 dias (ciprofloxacina e metronidazol) Retorno de dieta rica em fibras após Colonoscopia posterior para descartar carcinoma Quadros graves Internação Dieta suspensa ATB tríplice (ampicilina + gentamicina + metronidazol) (ampicilina + ciprofloxacina + metronidazol) (piperacilina/tazobactan) Analgesia (evitar morfina) Drenagem de abscessos (>5cm)

Dieta suspensa ATB tríplice (ampicilina + gentamicina + metronidazol) (ampicilina +

16 Quando operar? Peritonite generalizada Sepsis refratária ao tratamento clínico Perfuração visceral Imunossuprimidos Situações onde não se descarta carcinoma Eletiva >> após 2 ataques de diverticulite

18 IM crônica Obstrução crônica (trombose aterosclerótica da artéria mesentérica superior) Sintomas relacionados com aumento da função intestinal Angina abdominal Restrição alimentar > emagrecimento IM aguda Abdome agudo vascular Óbito a curto prazo se não diagnosticado X

intestinal Angina abdominal Restrição alimentar > emagrecimento IM

19 Alta mortalidade Diagnóstico quase sempre tardio Maior frequência em idosos (portadores de outras doenças graves) Diminuição do fluxo arterial ou venoso para os intestinos delgado e grosso Etiologias oclusivas e não oclusivas

graves) Diminuição do fluxo arterial ou venoso para os

20 Embolia Arterial Oclusivas Trombose Venosa Trombose Não oclusivas Baixo fluxo

21 Causas de oclusão arterial* Embólicas Fibrilação arterial > êmbolos cardíacos IAM recente > disfunção ventricular > êmbolos cardíacos Trombóticas (art. mesentérica) Aterosclerose difusa (angina abdominal prévia) Doenças hematológicas

22 Causas frequentes de trombose venosa: Doenças hematológicas Deficiência de proteína S, proteína C, antitrombina III Anormalidade de plasminogênio Uso de anticoncepcionais orais Trombocitoses Anemia falciforme Policitemia vera Oclusão mecânica Neoplasias Hipertensão portal Infecções

23 Causas frequentes: Infarto agudo do miocárdio com repercussão hemodinâmica Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência aórtica Uso prolongado de drogas vasoativas Choque séptico Doença renal crônica em hemodiálise

24 1ª fase: Dor abdominal muito intensa com desproporção entre os achados de exame físico Súbita (trombose arterial) Insidiosa (trombose venosa, baixo fluxo) 2ª fase: Reação peritoneal Dor difusa, íleo paralítico, distensão abdominal, náuseas, vômitos, toque retal positivo para sangramento, inversão de temperatura axilar-retal 3ª fase: Instabilidade hemodinâmica, diminuição de fluxo urinário, choque, acentuação dos sinais abdominais anteriores

25 Leucocitose Hiperamilasemia Lactatemia elevada Alterações do coagulograma Rx simples abdome: ausencia de gases nas alças intestinais, perda do contorno das alças intestinais US abdome + duplex scan Tomografia computadorizada: espessamento de parede intestinal, presença de gás no interior de vasos ou parede intestinal Arteriografia mesentérica Laparoscopia Colonoscopia

26 Equipe multidisciplinar: intensivista, cardiologista, radiologista, cirurgião vascular, cirurgião geral Correção da instabilidade hemodinâmica: reposição volêmica, correção de arritmias, melhora da insuficiência cardíaca Antibioticoterapia de largo espectro Drogas vasodilatadoras após recuperação hemodinâmica Cirurgia Trombolíticos

27 Opções de tratamento cirúrgico: Revascularização intestinal completa Revascularização com o objetivo de diminuir a extensão da ressecção intestinal Ressecção intestinal Impossibilidade de tratamento (grande extensão de gangrena intestinal)

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