APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL IMPACTO Auditoria em Saúde S/A Abril de 2016
+20 anos de mercado +100 colaboradores 4 escritórios (Curitiba, Belo Horizonte, Florianópolis e Campinas) + 50 Operadoras clientes sendo os maiores projetos em autogestões
Alguns clientes atendidos
Os Produtos e Serviços CONSULTORIA: Apoio aos gestores de Operadoras de Planos de Saúde e Hospitais para melhoria de eficiência e efetividade do seu negócio. BPO: Terceirização parcial ou total dos serviços de auditoria em saúde
Estruturação do ICS Curitiba Gestão do SAS PR (com equipe) Redesenho do plano de saúde dos servidores de Maringá no PR Alguns projetos relevantes de Consultorias Assessoria de gestão completa do IPE Saúde de Sergipe Estruturação, implantação e apoio à gestão do Centro Médico do Santa Rita Saúde
Produtos da Consultorias Produto Descrição Clientes GAPs GFH APOPs RHIAS Avaliação, estruturação e acompanhamento de equipes de auditoria das OPS Avaliação, estruturação e acompanhamento dos serviços e processos de auditoria interna nos hospitais Diagnósticos prévios com avaliação de processos e equipes existentes nas áreas de auditoria de OPS e Hospitais Estruturação de Centros Médicos com foco em Atenção Primária UNIMED Franca, UNIHOSP, Santa Rita Saúde Hospital Santa Rita, Erasto Gaertner, Hospital XV Pequeno Principe, UNIHOSP, Marcelino Champagnat Santa Rita Saúde, Aliança Saúde RN 1303 PARAMETRIZAÇÃO Avaliação de rede credenciada para acreditação de OPS Parâmetros de regulação para OPS, com milhares de regras e diferentes tabelas UNIMED Franca CLINIPAM, PAM, UNIMED Uberlândia
GAPS Gestão da Auditoria de Planos de Saúde
Objetivos do GAPS Mapear os processos operacionais da auditoria da Operadora e dos setores que se inter-relacionam diretamente; Avaliar e otimizar a equipe Promover a incorporação do conhecimento às pessoas que estarão envolvidas em todo o processo de auditoria da Operadora; Garantir a aderência aos processos pelas equipes através de controle contínuo da qualidade; Melhorar o nível de informações aos gestores para tomada de decisões.
Fases do GAPS APOP Avaliação da Performance Operacional do Plano de Saúde; Implantação do Modelo: Corresponde à implantação do modelo de auditoria da IMPACTO e da validação e aderência aos processos pelos profissionais; Monitoramento e Avaliação: Para monitoramento mensal dos processos que foram implantados, manutenção da parametrização da tabela de honorários e dos manuais técnicos e operacionais
Análise da Carteira Atividades APOP Auditoria por amostragem APOP Análise da Rede Análise do Setor da Auditoria
Principais resultados já observados GAPS Maior informação da carteira e da rede, comparando com base de dados nacionais Normatização dos processos com base em evidências Padronização das atividades Otimização da equipe: maior eficiência e efetividade
Alguns clientes GAPS Santa Rita Saúde IPESAÚDE Sergipe SAÚDE Ideal UNIMED Franca UNIHOSP 13
RHIAS Rede Hierarquizada e Integrada de Atenção à Saúde
RHIAS Fundamentos Pacient Centered Medical Home (NCQA) Accountable Care Organization Necessidades identificada na Saúde Suplementar Tendência de estruturação de ambulatórios próprios Uso de redes restritas de baixo custo e alta eficácia Busca das Classes C e D Alta utilização de PA pela dificuldade de acesso
A importância do RHIAS Possibilita a gestão da informação a partir da integração das informações clínicas do Centro Médico e PGD, ERP da OPS, Saúde Ocupacional, Benefícios Farmacêuticos e outros disponíveis Reorganiza e integra a rede: alto custo assistencial em redes amplas e não integradas Possibilidade de gerenciar a utilização e demanda. Resolve boa parte dos problemas de ACESSO Possibilita focar em ações baseadas nas necessidades dos clientes Gerar VALOR (reduz esforço e aumenta benefícios) Permite implantar conceitos de Pagamento por Performance
Premissas do RHIAS Hierarquização do atendimento médico Uso de PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Organização do processo horizontal de atenção (pré e pós consulta; referência e contra-referência) Integração com toda a cadeia de valores Inclusive com PGD Carteira de Clientes restrita
Alguns Resultados Observados RHIAS Redução do custo médio por consulta 35% de redução do custo médio gerado por consulta Maior aderência dos pacientes crônicos e de alta utilização Nível alto da satisfação do paciente. 95% de satisfação dos usuários 45% do uso do Centro Médico por usuários da rede aberta Maior controle da utilização 70% dos atendimentos concentrado nas especialidades básicas Registro de informações clínicas para maior gestão da carteira Políticas e modelos de remuneração médica baseada na Performance 25% do ganho do médico através de P4P FONTE: Abicalaffe, 2008 e 2009) 18
Alguns clientes RHIAS Santa Rita Saúde (modelo parcial) IPESAÚDE Sergipe (modelo parcial) SAÚDE Ideal (modelo parcial) 19
Gestão completa do setor de auditoria da CEF PR, SC e CAMPINAS Alguns projetos de BPO em Auditoria em Saúde CARR Sabesprev BPO Auditoria Itaipu BPO Auditoria Volvo (VOAM)
GRUPO AUDITORIA Prospectiva TIPO DE AUDITORIA Perícia Médica Perícia Odontológica Parecer Técnico Credenciamento Vistoria de Rede CARR CLIENTES CEFs UNIMED Joinville VOAM Itaipu CONAB CEFs UNIHOSP Mercoplan CEFs SABESPREV Itaipu VOAM CONAB UNIMED Franca CEFs IPESaude CEFs Itaipu CEFs SABESPREV UNIHOSP Itaipu BPO
GRUPO AUDITORIA Concorrente Retrospectiva TIPO DE AUDITORIA Auditorias Hospitalares Auditorias Domiciliares Vista de Fechamento in loco Revisão e Processamento de Contas Perícia Pós Operatória CEFs VOAM Itaipu CEFs VOAM Itaipu CEFs VOAM Itaipu CONAB CEFs VOAM Itaipu CONAB CEFs VOAM Itaipu CLIENTES BPO
CARR Melhor controle e gestão das informações e das infraestruturas Segurança Facilita treinamentos, trocas de informação e conhecimentos Redução expressiva de custo quando comparado com serviço próprio Equipe técnica 3º Nível compartilhada
CARR Central de Atendimento ao Usuário Central de Relacionamento com o Prestador Central de Regulação de Eventos
CARR Características mínimas comuns Estrutura de telefone 0800 ou 4000 e web 24/7/365 exclusiva e personalizada Gravação e armazenamento das chamadas Retorno aos usuários e prestadores por SMS Equipe (técnicos em saúde, enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas e médicos auditores) Obrigatoriedade de integração com o ERP da Operadora para emissão de senhas ou autorizações
CARR Relatórios mínimos disponibilizados 1/2 Dados diários de volume de atendimento; Índices estatísticos de Tempo Médio de Atendimento; Tempo Médio de Espera; Nível de Atendimento; Percentual de Abandono; Quantidade de Senhas Pendentes de Autorização; Quantidade de senhas em fila de espera para análise; Quantidade de senhas pendentes com beneficiário no local; Tempo Médio para autorização da senha; Relatório com quantidade de senhas autorizadas antes, no dia e depois do procedimento;
CARR Relatórios mínimos disponibilizados 2/2 Por modalidade: internação, remoção, SAD, quimioterapia, atendimento domiciliar, material especial, terapias (fisio, fono, etc.), procedimentos ambulatoriais; Relatório com total de senhas efetivamente autorizadas e efetivamente negadas, conforme especificações definidas pela SABESPREV; Relatório com tempo de autorização da senha dividido nos intervalos, por modalidade: internação, remoção, quimioterapia, procedimentos ambulatoriais e SAD; Relatório com a identificação dos prestadores que solicitam a senha no dia do exame; Relatório discriminando as senhas autorizadas com o paciente "in loco" e as senhas onde o paciente não se encontrava no local do exame; Relatório diário com senhas emitidas por hospital, beneficiário, diagnóstico, diárias liberadas e modalidade de plano.
Central de Atendimento ao Beneficiário Atendimento à RN 395 (14 de Janeiro de 2016) Atendimento à demanda do beneficiário com relação ao seu estado de saúde e a utilização de seus benefícios Tratamento preferencial no caso de urgência e emergência Respeito ao regramento e ao sigilo e privacidade
Central de Regulação Parametrização de regras do sistema da OPS, para consistência de cada procedimento, utilizando regras de associação, como: adequação entre sexo e idade, entre sexo e procedimento, necessidade de autorização prévia, perícia, procedimentos únicos, utilizando o histórico de atendimento de cada beneficiário, Associação de procedimentos e incompatibilidades, dentre outros
Central de Regulação Níveis diferenciados para regulação: Nível 1: técnicos em saúde para liberação e análise de procedimentos de baixa complexidade Nível 2: Supervisão e enfermagem, para suporte ao Nível 1, análises e cotações de OPMEs, dentre outras Nível 3: Médico auditor, para suporte aos níveis anteriores e atendimento dos casos de maior complexidade (internações, prorrogações, pareceres técnicos para novas tecnologias e pareceres especializados, como oncologia, neurologia, cardiologia, etc).
Alguns Resultados Central de Regulação 10 a 15% de economia no processo de regulação 25% de econômica nas regulações de OPME 5% de redução em Auditoria em Oncologia e na Endovascular 5 a 8% de economia da regulação Odontológica 32
Alguns clientes BPO CARR CEF Paraná (todos os níveis) CEF Santa Catarina (todos os níveis) CEF Campinas (todos os níveis) VOAM (nível 2 e 3) ITAIPU (nível 2 e 3) SABESPREV (todos os níveis) UNIHOSP (nível 3) 33
Alguns Resultados BPO Auditorias Concorrentes Otimização das auditorias reduzindo o custo com os auditores em mais de 40%, visto aos parâmetros e metodologia baseada em evidência Até 10% de glosas com consenso 35
Alguns clientes BPO Auditorias Concorrentes CEF Paraná, CEF Santa Catarina CEF Campinas VOAM ITAIPU 36
Alguns Resultados BPO Auditorias Retrospectivas Otimização das auditorias reduzindo o custo com os profissionais em até 60%, visto aos parâmetros e metodologia baseada em evidências Até 15% de glosas com consenso 38
Alguns clientes BPO Auditorias Retrospectivas CEF Paraná, CEF Santa Catarina CEF Campinas VOAM ITAIPU CONAB 39
Certificações
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