Ary L. Goldberger Os eletrocardiogramas neste atlas suplementam aqueles ilustrados nos Caps. 232 e 233. As interpretações buscam enfatizar os achados específicos que tenham valor pedagógico. Todas as figuras foram adaptadas de casos existentes no ECG Wave-Maven, Copyright 2003, Beth srael Deaconess Medical Center, http://ecg.bidmc.harvard.edu. As abreviações usadas neste capítulo são as seguintes: AV atrioventricular BRD bloqueio do ramo direito BRE bloqueio do ramo esquerdo FA fibrilação atrial HVE hipertrofia do ventrículo esquerdo M infarto do miocárdio RSN ritmo sinusal normal TRAV taquicardia por reentrada atrioventricular TV taquicardia ventricular VE ventrículo esquerdo WPW Wolff-Parkinson-White Figura e30.1 Arritmia sinusal respiratória, um achado fisiológico em um jovem saudável. A frequência do marca-passo sinusal é relativamente lenta no início do traçado durante a expiração, para, então, aumentar durante a inspiração e novamente ficar mais lenta com a expiração. As alterações são explicadas pela modulação no tônus vagal durante a respiração. 30-1
PARTE X Doenças do Sistema Cardiovascular Figura e30.2 Taquicardia sinusal (110/min) com bloqueio AV de 1 o grau (retardo na condução) e intervalo RP = 0,28 s. A onda P é visível após o segmento ST-T em V 1 -V 3 e está superposta à onda T em outras derivações. As taquicardias atriais (não sinusal) podem produzir um padrão semelhante, mas geralmente com frequência mais elevada. Figura e30.3 Ritmo sinusal (frequência de ondas P em torno de 60/min) com bloqueio AV 2:1 (segundo grau) causando bradicardia importante. (frequência ventricular de cerca de 30/min). Observa-se também HVE. 30-2
Figura e30.4 Ritmo sinusal (frequência de ondas P em cerca de 60/min) com bloqueio AV 2:1 (segundo grau) produzindo frequência ventricular (pulso) de cerca de 30/min. Anormalidade atrial esquerda. BRD com bloqueio de fascículo anterior esquerdo. Possível infarto do miocárdio inferior. Figura e30.5 Bradicardia juncional importante (25 bpm). O ritmo é regular, com linha de base lisa entre complexos QRS estreitos sem ondas P evidentes. O paciente fazia uso de atenolol com possível doença do nó sinusal subjacente. 30-3
PARTE X Doenças do Sistema Cardiovascular Figura e30.6 Ritmo sinusal a uma frequência de 64/min (frequência de ondas P) com bloqueio AV do 3 o grau (completo) produzindo uma frequência cardíaca efetiva (pulso) de 40/min. O complexo QRS estreito indica marca-passo de escape juncional A-V. Anormalidade atrial esquerda. Figura e30.7 Ritmo sinusal a uma frequência de 90/min com bloqueio AV de 2 o grau avançado e possível bloqueio cardíaco total transitório em paciente com cardite de Lyme. 30-4
Figura e30.8 Taquicardia atrial multifocal com morfologias variáveis das ondas P e dos intervalos P-P; sobrecarga atrial direita com ondas P apiculadas em, e (com o eixo da onda P na posição vertical); eixo do QRS em situação superior; progressão lenta da onda R com transição retardada nas derivações precordiais em paciente com doença pulmonar obstrutiva grave. Figura e30.9 RSN em um paciente com doença de Parkinson. Artefatos produzidos pelo tremor, mais bem observados nas derivações dos membros. Esse tipo de artefato de tremor pode ser confundido com flutter/fibrilação atriais. Observam-se critérios limítrofes de voltagem para HVE. 30-5
PARTE X Doenças do Sistema Cardiovascular Figura e30.10 Taquicardia atrial com frequência atrial de 200/min (observe a derivação V 1 ), bloqueio AV 2:1 (condução), e uma extrassístole ventricular. Também estão presentes: HVE com retardo na condução intraventricular e progressão precordial lenta da onda R (não é possível afastar M prévio). Figura e30.11 Taquicardia atrial com bloqueio 2:1. A frequência das ondas P está em cerca de 150/min, com frequência ventricular (QRS) em cerca de 75/min. As ondas P não conduzidas ( extras ) imediatamente após o complexo QRS são mais bem visualizadas em V 1. Observe também, BRD incompleto e prolongamento limítrofe do QT. 30-6
Figura e30.12 Taquicardia atrial [180/min com bloqueio AV 2:1 (ver em V 1 )]. HVE determinada pela voltagem precordial e alterações inespecíficas no segmento ST-T. Progressão lenta da onda R (V 1 -V 4 ) compatível com M anterosseptal prévio. Figura e30.13 Taquicardia por re-entrada nodal AV (TRNAV) com uma frequência de 150/min. Observe em uma pseudo onda R devido a ativação atrial retrógrada que ocorre quase simultaneamente com a despolarização dos ventrículos. Está também presente um importante desvio do eixo para a esquerda compatível com bloqueio fascicular anterior esquerdo (hemibloqueio). 30-7
PARTE X Doenças do Sistema Cardiovascular Flutter atrial com condução AV 2:1. Observe as ondas de flutter atrial, parcialmente ocultas no início do segmento ST, visíveis, por exemplo, nas deri- Figura e30.14 vações e V 1. Figura e30.15 Flutter atrial com frequência atrial de 300/min e condução AV variável 2:1 ou 3:1. As ondas de flutter são mais bem visualizadas na derivação. 30-8
Figura e30.16 Taquicardia com complexo QRS largo. Flutter atrial com condução 2:1 (bloqueio) e BRE, que não deve ser confundido com TV. A atividade típica de flutter atrial está claramente presente da derivação com frequência de cerca de 320/min, e frequência ventricular efetiva em cerca de 160/min Figura e30.17 de BRE. FA com BRE. O ritmo ventricular é erraticamente irregular. As ondas de fibrilação grosseira são mais bem visualizadas em V 1 com padrão característico 30-9
PARTE X Doenças do Sistema Cardiovascular Figura e30.18 FA com bloqueio completo e mecanismo de escape juncional causando resposta ventricular regular lenta (45/min). Os complexos QRS mostram retardo na condução intraventricular com desvio do eixo para a esquerda e HVE. Também está presente prolongamento Q-T (U). Figura e30.19 FA com desvio do eixo à direita e HVE. O traçado sugere hipertrofia biventricular em paciente com estenose mitral e doença valvar aórtica. 30-10
Figura e30.20 Padrão de pré-excitação ventricular de WPW, com a tríade PR curto, QRS largo e ondas delta. A polaridade das ondas delta (ligeiramente positivas nas derivações V 1 e V 2 e mais positiva em e nas derivações laterais do tórax) é consistente com via acessória pelo lado direito. Figura e30.21 FA em paciente com síndrome de WPW, e condução anterógrada pela via acessória levando a uma taquicardia de complexo largo. O ritmo é desigualmente irregular e a frequência extremamente alta (cerca de 230/min). Nem todos os batimentos apresentam pré-excitação. 30-11
PARTE X Doenças do Sistema Cardiovascular Figura e30.22 Ritmo idioventricular acelerado (RVA) com origem no VE responsável pela morfologia do BRD. As elevações do ST nas derivações precordiais são produzidas por M agudo subjacente. Figura e30.23 ntervalo QT prolongado (0,60 s) em paciente com síndrome do QT longo congênito. 30-12
Figura e30.24 TV monomórfica com frequência de 170/min. A morfologia do BRD em V 1 e a razão R:S < 1 em V 6 são ambas sugestivas de TV. A morfologia da TV sugere origem no lado esquerdo do coração, próximo à base (BRD com eixo com desvio inferior/direito). Também está presente um artefato na linha de base nas derivações V 1 -V 3. 30-13