FACULDADE ASSIS GURGACZ KARINA FERNANDA ROCKENBACH

1 FACULDADE ASSIS GURGACZ KARINA FERNANDA ROCKENBACH CIRURGIA BARIÁTRICA: EVOLUÇÃO NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO CASCAVEL 2006

2 FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG KARINA FERNANDA ROCKENBACH CIRURGIA BARIÁTRICA: EVOLUÇÃO NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Nutrição Orientadora: Nanci Rouse Teruel Berto CASCAVEL 2006

3 FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG KARINA FERNANDA ROCKENBACH CIRURGIA BARIÁTRICA: EVOLUÇÃO NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO Trabalho apresentado ao curso de Nutrição, da FAG, como requisito final para obtenção do título de Bacharel em Nutrição, sob a orientação do professor (a) Especialista Nanci Rouse Teruel Berto. BANCA EXAMINADORA Professora Orientadora Nanci Rouse Teruel Berto Nutricionista docente do curso de nutrição da Faculdade Assis Gurgacz Especialista em Gestão de Qualidade e Segurança de Alimentos Professora Valdete de Fátima Carreira Rodrigues Nutricionista docente do curso de nutrição da Faculdade Assis Gurgacz Especialista em Nutrição Clínica Mestranda em Ciência da Saúde Professora Rozane Aparecida Toso Bleil Nutricionista docente do curso de nutrição da Faculdade Assis Gurgacz Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos Cascavel, 05 de dezembro de 2006.

4 CIRURGIA BARIÁTRICA: EVOLUÇÃO NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO ROCKENBACH, Karina Fernanda 1 BERTO, Nanci Rouse Teruel 2 RESUMO A obesidade é o aumento do tecido adiposo devido à ingestão calórica excessiva e ao gasto insuficiente de energia e está relacionada a diversas situações que levam à diminuição da qualidade de vida. No caso do paciente não conseguir emagrecer pelo tratamento convencional, deve-se considerar a indicação do tratamento operatório, pois este causa a remissão da obesidade e das suas comorbidades. Diante do exposto o presente trabalho teve como objetivo avaliar a evolução de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, analisando a procura pelo atendimento nutricional, a ingestão alimentar e a melhora da qualidade de vida. Para isso foram utilizados dois questionários sendo que o primeiro foi elaborado especificamente para esse fim que abordava questões sociais, tipo de intervenção cirúrgica, procura pelo atendimento nutricional e alimentação atual. O segundo foi o questionário BAROS, que avalia a qualidade de vida no pós-operatório. De acordo com os resultados pode-se observar que 67% dos pacientes entrevistados procuraram o atendimento nutricional, porém a finalidade era conseguir a carta de recomendação para a cirurgia, e destes apenas 11% continuam o acompanhamento até o momento atual, justificando desta forma o alto índice de complicações nutricionais. A ingestão alimentar foi marcada pelo consumo em excesso de alimentos altamente calóricos, gordurosos, pobres em vitaminas e minerais, com alto índice de rejeição alimentar, sendo a mais freqüente à carne vermelha que atingiu 89% dos pacientes. Quanto à avaliação do sucesso cirúrgico pelo método BAROS, 89% dos pacientes obtiveram melhora satisfatória da qualidade de vida. PALAVRAS-CHAVE: Obesidade mórbida; Qualidade de vida; Cirurgia bariátrica; Nutrição. 1 INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e pelos riscos associados à patologia, vem sendo considerado um grande problema de saúde pública. Estima-se que de 2% a 8% dos gastos em tratamento de saúde em 1 Graduanda do Curso de Nutrição, Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel, PR. 2 Nutricionista, Especialista em Gestão em qualidade e segurança de alimentos pela Unicamp, Docente do curso de Nutrição da Faculdade Assis Gurgacz.

5 vários países do mundo sejam destinados à obesidade (FARIA et al., 2002; FANDINO et al., 2004). No Brasil, a porcentagem de indivíduos obesos e com sobrepeso vem aumentando em níveis preocupantes, sendo que da população adulta treze milhões são portadores de obesidade (HALPERN; MANCINI, 2002). A obesidade é definida como alterações funcionais, de composição bioquímica, do metabolismo, da estrutura corporal, caracterizadas pela expansão do acúmulo subcutâneo de gordura com aumento do peso corporal e está associada a fatores ambientais e comportamentais e não somente a fatores genéticos (ANGELIS, 2005). Um aumento do tecido adiposo além das necessidades físicas do organismo, devido a um excesso de ingestão calórica e ao gasto insuficiente de energia é uma das possíveis causas da obesidade (RUBIN; FARBER, 2000). Hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e algumas formas de câncer, são patologias que têm a obesidade como fator de risco importante (GIGANTE et al., 1997; AUGUSTO et al., 2002; AULER JUNIOR et al., 2003). A obesidade é uma doença crônica que necessita de um tratamento adequado em longo prazo que contenha uma orientação dietética, um programa de atividade física e se necessário, o uso de fármacos anti-obesidade. Entretanto, esse tratamento convencional não está obtendo o sucesso devido, pois o paciente muitas vezes recupera seu peso inicial em até dois anos, havendo então a necessidade de uma intervenção mais eficaz na condição clínica de obesos graves, como a cirurgia Bariátrica (WAITZBERG, 2000). Segundo Goldman e Ausiello (2005), o tratamento cirúrgico é indicado para pacientes excessivamente obesos, com graves complicações médicas como: apnéia do sono, dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia, que poderiam ser melhoradas com uma perda de peso rápida e eficaz. Pacientes com IMC de 35 a 40 kg/m 2, com complicações ameaçadoras à vida, podem ser considerados para a cirurgia, porém pacientes com IMC maior que 40 kg/m 2 e com comorbidades associadas são candidatos típicos para o procedimento cirúrgico. Outros fatores importantes para a indicação da cirurgia é o excesso de peso por vários anos, fracasso de tratamentos conservadores de emagrecimento, ausência de doenças endócrinas, condições psíquicas favoráveis para o paciente suportar as transformações comportamentais impostas pela cirurgia e redução da qualidade e da expectativa de vida. O abuso de substâncias tóxicas, falta de comprometimento

6 definido com tratamento anterior e certos transtornos psiquiátricos são algumas das contraindicações da cirurgia. A escolha do procedimento cirúrgico a ser realizado num paciente obeso mórbido deve ser feita em conjunto com a equipe multidisciplinar. A cirurgia a ser empregada deve ser bem definida e estar baseada no estado clínico do paciente, na possível causa de sua obesidade e no objetivo que se deseja alcançar, como grau, velocidade e forma de perda de peso (NUNES et al., 2006). O controle da obesidade através do procedimento cirúrgico é feito através de mecanismos de restrições e/ou má - absorção dos alimentos ingeridos (SEGAL; FANDINO, 2002). Segundo Nunes et al. (2006), os procedimentos restritivos são aqueles em que há uma restrição de conteúdo gástrico, provocando saciedade precoce com pequena quantidade de alimento ingerido, por meio da diminuição do volume gástrico, as técnicas com estas características são: balão intragástrico vertical, a banda gástrica ajustável e a gastroplastia vertical com bandagem (Cirurgia de Mason). Ainda de acordo com o autor, os procedimentos restritivos-desabsortivos são aqueles que além de provocar restrição evitam a absorção de nutrientes por meio de uma derivação no intestino delgado, diminuindo a área absortiva do intestino. Entre estas técnicas restritivo-desabsortivas pode-se destacar a derivação (bypass) gástrica ou gastroplastia em Y- de-roux (cirurgia de Fobbi-Capella), a derivação biliopancreática com gastrectomia distal (cirurgia de Scopinaro) e a derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro-duodenal switch (cirurgia de Hess-Marceau). Existem também os procedimentos desabsortivos que tem por objetivo atingir a perda de peso somente pela incapacidade do intestino em absorver os nutrientes; porém essa técnica não vem sendo utilizada, devido apresentar mais problemas do que soluções (CARREIRO, 2003). Uma nova técnica cirúrgica para tratar a obesidade está sendo utilizada, a Adaptação Digestiva (técnica de Santoro), sendo a associação de três técnicas: gastrectomia vertical, enterectomia e omentectomia. Esta técnica baseia-se em tornar o tubo digestivo mais adaptado à evolução da alimentação atual amplificando os sinais neuroendócrinos de saciedade e tornando suas emissões mais precoces diante de dietas hipercalóricas de fácil absorção, evitando prejudicar as funções digestivas, e não causar má absorção. A dieta primitiva era rica em fibras, pouco digerível e pouco calórica. O estômago precisava ser grande para armazenar grande quantidade de alimentos e suportar longos períodos em jejum.

7 O volume de alimentos ingeridos deveria ser grande e o intestino precisava ser longo para processar e absorver mais alimentos. Porém a dieta mudou muito, hoje ela é hipercalórica, fácil de ser digerida, sendo que após a refeição, ela é absorvida nas porções proximais do intestino, reduzindo assim a produção de GLP-1 (SANTORO et al., 2003). Segundo o mesmo autor, o procedimento oferece muitas vantagens, pois possibilita adaptar o sistema digestório à dieta moderna. Como a dieta atual é mais calórica do que a deita primitiva, a capacidade gástrica pode ser reduzida, porém mantendo sua estrutura geral, os pacientes tendem a apresentar saciedade precoce por distensão gástrica e diminuição da sensação de fome, pois é retirada a parte do estômago que secreta a grelina. O propósito da enterectomia é criar um intestino menor, mas que ainda seja normal em dimensões, além disso, esta redução leva os nutrientes para o íleo (intestino distal), resultando em uma secreção mais eficiente de GLP-1. Este hormônio retarda o esvaziamento gástrico, aumenta a secreção de insulina (combatendo o diabetes tipo 2), e promove saciedade. A omentectomia promove retirada da gordura visceral e redução de uma fonte de PAI-1, reduzindo assim o risco de trombose arterial, além disso, reduz a fonte de resistina. Acredita-se que esses dois eventos promovam a diminuição da resistência à insulina e o hiperinsulinismo. Segundo Faintuch et al. (2003), todos os tipos de cirurgia bariátrica desorganizam a anatomia e/ou fisiologia digestiva gerando um estresse físico e emocional que interferem no padrão alimentar, levando ao aparecimento de carências mais elevadas de nutrientes, sendo então necessário uma monitorização pós-operatória de longo prazo para gerenciar estes desgastes. Em geral, a cirurgia traz conseqüências nutricionais inevitáveis, porém solucionáveis diante de uma dietoterapia adequada no pós-cirúrgico (MAIO et al., 2002). Anemia, anorexia, desnutrição protéico-energética, diarréia, perda de peso, síndrome de Dumping e queda de cabelo, são as intercorrências do estado nutricional mais observadas pela maioria dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (PAPINI-BERTO; BURINI,2001). No entanto qualquer que seja a técnica cirúrgica utilizada deve-se lembrar que esta é apenas uma restrição física e que, sozinha, não promove uma mudança real e concreta nos hábitos alimentares e comportamentais do paciente. Para isso é necessário um acompanhamento multidisciplinar, formado por uma equipe que inclua um clínico, um nutricionista, um psicólogo e um cirurgião com prática nestes procedimentos (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005; ZILBERSTEIN; CARREIRO, 2004).

8 Em 1997, Oria e Moorehead, apresentaram um questionário, o Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) no II Congresso da Federação Internacional para a Cirurgia de Obesidade. Esses autores sugeriram que o questionário poderia ser um instrumento usado como modelo para padronizar as pesquisas e os resultados em cirurgias bariátricas. Logo depois, esse questionário começou a ser utilizado em pesquisas e foi instituído como modelo de questionário para avaliação de resultados após cirurgia bariátrica. Esse método usa como critério essencial para o sucesso de uma operação bariátrica, a satisfação do paciente e a melhora na qualidade de vida (ORIA; MOOREHEAD, 1998 apud MARQUES, 2005). Diante disto o presente trabalho tem como objetivo avaliar a evolução de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica observando a procura pelo atendimento nutricional, analisando a ingestão alimentar, e a melhora da qualidade de vida. 2 METODOLOGIA Pesquisa de natureza quantitativa realizada com pacientes obesos mórbidos que se submeteram à cirurgia bariátrica e procuraram atendimento no Centro de Reabilitação da Faculdade Assiz Gurgacz - FAG, no período de fevereiro de 2005 a junho de 2006 totalizando treze pacientes. Destes, nove foram encontrados e convidados a participarem da pesquisa. Após terem concordado, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FAG, processo n. 504/2006. Na realização da pesquisa foram utilizados dois instrumentos, o primeiro foi um questionário com perguntas referentes à renda, sexo, idade, escolaridade, peso antes da cirurgia, peso atual, peso ideal, altura, procura pelo atendimento nutricional, tipo de intervenção cirúrgica, tempo de pós-operatório, alimentos preferidos e rejeitados e um recordatório de 24 horas para avaliação da alimentação atual. Para o cálculo de energia e dos macronutrientes consumidos foi utilizada a Tabela de Composição de Alimentos: Suporte Para Decisão Nutricional (PHILIPPI, 2002). O segundo instrumento utilizado foi o questionário BAROS (bariatric analysis and reporting outcome system), que analisa não apenas a perda de peso, mas também a diminuição das comorbidades e melhora da qualidade de vida do paciente com questões que

9 abrangem a avaliação da auto-estima, da atividade física, do relacionamento social, da disposição para o trabalho e da atividade e interesse sexual. Esse processo classifica os pacientes em cinco grupos (fracasso, aceitável ou ruim, bom, muito bom e excelente). Além disso, serão deduzidos pontos em relação às complicações cirúrgicas apresentadas pelo paciente e às reoperações (ORIA; MOOREHEAD, 1998 apud MARQUES, 2005, p.33). Para a tabulação dos dados foi utilizada a estatística descritiva. As respostas foram analisadas e comparadas com a literatura pertinente. Os questionários encontram-se em anexo. 3 RESULTADOS E DISCUSSÔES A obesidade mórbida é uma condição clínica com elevada mortalidade. É uma doença que necessita de um tratamento para reduzir o peso, e assim melhorar as comorbidades geralmente presentes e com isso proporcionar a melhora da qualidade de vida dos pacientes (NUNES et al., 2006; AULER JÚNIOR et al., 2003). No primeiro questionário pode-se observar que os pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica e que freqüentaram ou freqüentam a Clínica de Reabilitação da FAG eram todos casados, a maioria 56% possuía o primeiro grau incompleto, 45% apresentavam renda familiar de dois salários mínimos, e 55,5 % correspondiam ao sexo feminino e todas eram donas de casa. 45,5% correspondiam ao sexo masculino. A média de idade foi de 45,9±9,4, tendo como idade mínima 31 anos e máxima de 66 anos. Os dados relacionados às características dos pacientes encontram-se exemplificados na tabela 1.

10 TABELA 1 Características dos pacientes obesos mórbidos, submetidos à cirurgia bariátrica Variáveis Características % Estado civil Casados 100 Escolaridade Analfabeto 11 1º grau incompleto 56 2º grau completo 33 Renda Familiar 1 salário mínimo 33 2 salários mínimos 45 5 salários mínimos 22 Sexo Feminino 55,5 Masculino 44,4 Profissão Agricultor 11,1 Ajudante Geral 11,1 Comerciante 22,2 Do Lar 55,5 No estudo realizado por Velásquez-Meléndez, Pimenta e Kac (2004), os maiores percentuais de obesos foram encontrados em grupos com faixa etária maiores de 36 anos, nos indivíduos que apresentavam baixa escolaridade, que viviam com cônjuge e que não realizavam atividade física. Independente do grau de escolaridade, as mulheres apresentavam maior propensão à obesidade do que os homens. Os resultados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição em relação à situação sócio-econômica em todo o país mostraram que a prevalência de obesidade aumenta de acordo com o poder aquisitivo, especialmente entre os homens, e atinge as mulheres de menor nível socioeconômico (COITINHO, 1991). A técnica cirúrgica de Fobbi-Capella foi a mais utilizada nesta amostra, sendo realizada em 78% dos pacientes, os demais (22%) foram submetidos à técnica de Santoro. O tempo médio de pós-operatório foi de 16,22±9,26 meses. Com relação ao acompanhamento pós-operatório 56% dos pacientes permaneceram cinco dias ou mais internados para recuperação cirúrgica, e apenas dois pacientes (22%), apresentaram algum tipo de complicação, relacionadas ao processo cirúrgico (crise hipertensiva pós-operatória e hérnia incisional). Nenhum paciente precisou ser reoperado e não houve nenhum óbito.

11 Todos os nove pacientes operados apresentavam IMC superior a 40 kg/m 2 e a grande maioria apresentava alguma comorbidade grave associada à obesidade, que seria passível de resolução com a redução do peso. Portanto, esses pacientes se enquadravam nos critérios de indicação da cirurgia bariátrica. A perda de peso até o presente momento teve média de 49,00±20,30 kg, sendo o mínimo de 18 kg e o máximo de 80 kg e, pode ser observada na Tabela 2. Segundo Mahan e Escott-Stump (2002), a cirurgia de restrição gástrica em média reduz o excesso de peso corpóreo em até 75%, isto corresponde a cerca de 30 a 40% do peso corpóreo inicial. TABELA 2 Evolução do peso corporal dos pacientes após cirurgia bariátrica Variável Mínimo Máximo Média Desvio Padrão Peso anterior (kg) 110 177 138,70 22,09 Peso atual (kg) 68 128 89,78 19,96 Perda de peso (kg) 18 80 49,00 20,30 % da perda do excesso de 21,00% 91,60% 63,66% 21,43% peso Peso ideal 55,40 63,50 60,14 2,47 Altura (m) 1,55 1,70 1,64 0,05 Pacientes que se submetem à cirurgia tem a possibilidade de perder de 50 a 60% do excesso de peso, sendo que provavelmente os mesmos não conseguiram chegar a seu peso ideal (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005). A técnica que apresenta uma perda do excesso de peso mais satisfatória, com sustentabilidade, melhora significativa das co-morbidades, baixa mortalidade e poucas complicações é a Fobbi-Capella (NUNES et al., 2006). Até quatro anos após a cirurgia ainda é esperado perda de peso, sendo que a maior perda ocorre nos primeiros 12 meses após a cirurgia (ZILBERSTEIN; CARREIRO, 2004). A prevalência de morbidade associada à obesidade apresentada pelos pacientes antes da cirurgia foi muito elevada (77,7%), sendo que somente 22,2% não apresentaram nenhuma patologia associada. A mais freqüente foi à hipertensão arterial sistêmica (HAS),

12 que esteve presente em 77,7% dos pacientes. Conforme o gráfico 1, pode-se observar que as principais comorbidades presentes foram: 29% dos pacientes com morbidades apresentavam apenas hipertensão, diabetes mellitus e hipertensão (14%), colesterol alto, diabetes, hipertensão e síndrome nefrótica (14%), colesterol alto, diabetes, hipertensão e edema pelo corpo (14%), hipertensão e artrose, 29%. Em média o número de comorbidades foi de duas por paciente. GRÁFICO 1: Principais comorbidades associadas a obesidade presente nos pacientes submetidos a cirurgia 29% 29% 14% 14% 14% Hipertensão Diabetes e hipertensão Diabetes, hipertensão, colesterol alto e edema pelo corpo Diabetes, hipertensão, colesterol alto e sindrome nefrótica Hipertensão e artrose Em relação à procura pelo atendimento nutricional no pré-operatório, oferecido gratuitamente pela clínica de Reabilitação da FAG, constatou-se que apenas 67% dos pacientes procuraram receber informações nutricionais necessárias para o melhor resultado da

13 cirurgia da obesidade. Sendo que 83% destes afirmaram que freqüentaram a clínica no mínimo três vezes antes da cirurgia. Um dado alarmante foi encontrado em relação ao motivo pela procura do atendimento nutricional, pois dos pacientes que procuraram à clínica no pré-operatório, 45% relataram que procuraram o atendimento porque o médico havia mandado, e para conseguir a carta de recomendação para a liberação da cirurgia. Conhecimento precário sobre alimentação saudável, e da importância da nutrição em relação à cirurgia bariátrica, falta de conhecimento, de interesse, e o descaso de alguns médicos em relação à nutrição e ao trabalho multidisciplinar realizado na FAG, fazem com que estes dados aumentem e contribuam para um maior índice de complicações nutricionais pós-cirúrgico. O aconselhamento nutricional no período pré-operatório é realizado para possibilitar o sucesso pós-operatório, promover perda de peso inicial, identificar erros e transtornos alimentares, preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório, estimulando uma atitude adequada de sua alimentação e verificar o potencial do paciente para o sucesso da cirurgia. O paciente deverá estar ciente de todos os processos pelos quais passará e estar preparado nutricionalmente para um melhor suporte físico e emocional. O padrão alimentar desordenado tende a persistir após a operação, agravando o estado do paciente, além de facilitar o reganho de peso (CUPPARI, 2005; CORDAS et al., 2004). Segundo Cruz (2004), a mudança de hábitos no pré-operatório deve incluir uma melhor mastigação, horários fixos para refeições, fracionamento adequado e ingestão de vegetais e frutas, assim como reduzir o consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcar simples. Essas medidas irão facilitar a aceitação da dieta pós-operatória, reduzindo possíveis complicações, pois o paciente já estará preparado para as mudanças decorrentes deste processo. De acordo com os dados coletados, pode-se constatar que todos os pacientes entrevistados apresentam ou apresentaram complicações decorrentes da cirurgia, sendo elas: queda de cabelo, diarréia, constipação, vômitos e síndrome de Dumping. Vômitos e queda de cabelo acometem 89% e 78% dos pacientes respectivamente. No gráfico 2 pode ser observadas as principais complicações ocorridas decorrentes do ato cirúrgico realizado nos pacientes.

14 GRÁFICO 2: Principais complicações nutricionais decorrentes da cirurgia bariátrica, nos pacientes que freqüentaram a clínica da FAG 11% 11% 11% 23% 22% 11% 11% Diarréia Queda de cabelo e vômito Queda de cabelo, constipação e vômito Diarréia, vômito e sindrome de Dumping Queda de cabelo, vômito e sindrome de Dumping Queda de cabelo,constipação, vômitos e Síndrome de Dumping Queda de cabelo, diarréia, vômito Vários autores comentam que os sinais e sintomas mais observados em pacientes que sofreram o procedimento cirúrgico são: anemia, anorexia, diarréia, síndrome de Dumping, e, desnutrição protéico-energética (PAPINI-BERTO; BURINI, 2001; SHILS, et al., 2003; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). Nenhum paciente sabia relatar se apresentava anemia, e não se pode notar a presença de anorexia ou desnutrição protéico-energética nos mesmos. Quando a quantidade de ingestão for em excesso e a refeição for consumida em alta velocidade, os vômitos serão freqüentes (SHILS et al., 2003). Os episódios de vômito atingiram 89% dos pacientes, sendo que 11% afirmaram que vomitavam após ingerir uma quantidade excessiva de alimentos e 22% relataram que a presença de vômito ocorreu apenas nos primeiros meses e quando não mastigavam direito o alimento consumido. O restante dos pacientes negou informar o motivo do episódio de vômito. Comer ansioso, não mastigar direito os alimentos, alimentar-se em excesso e vomitar para aliviar esse excesso, indica que não há regularidade diante das orientações. O

15 vômito não é normal, se persistir, indica possível problema com a operação. O paciente precisará se ajustar à nova capacidade gástrica, que está muito menor do que antes, de 30 a 50 ml de tamanho (ZILBERSTEIN; CARREIRO, 2004). As pessoas que não tem dentes ou usam próteses com freqüência mastigam com menos eficiência, o que pode levar a menor consumo de alimentos difíceis de mastigar, como carnes, frutas e hortaliças frescas. A função mastigatória comprometida tende a ter um impacto negativo sobre a escolha dos alimentos, resultando em ingestão diminuída de grãos integrais, frutas e hortaliças, além de poder levar a vômitos devido à mastigação deficiente. A força de mordida e o desempenho mastigatório ficam comprometidos quando o estado dos dentes começa a pior (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). A diarréia esteve presente em 33% dos pacientes, independente da técnica cirúrgica. É comum acontecer episódios de diarréia, e a mesma está relacionada com a dieta que o paciente segue durante o pós-operatório (ESTEBAN; MURILLO, 2004). Sudorese, tremor, visão turva, tontura, diarréia seguidas de intensa fraqueza, taquicardia, palidez são reações que ocorrem após as refeições dos indivíduos que se submeteram a cirurgia da obesidade, caracterizadas como síndrome de Dumping (COTRAN et al., 2000). A síndrome de Dumping acometeu 44% dos operados, sendo que dois pacientes não sabiam que o mal estar que sentiam, era uma síndrome, e que deveria ter cuidado com a ingestão de açúcar. Para evitar a ocorrência da síndrome de Dumping, deve-se evitar a ingestão de sacarose, tanto quando for realizada a cirurgia restritiva como a cirurgia desabsortiva, devido às mudanças do trânsito alimentar causada pela operação. Depois de um período considerável, poderá voltar a ingerir pequenas quantidades de açúcar, porém não estando em jejum (CARREIRO, 2003). A queda de cabelo foi um sinal comum entre 78% dos pacientes, sendo que persiste até o momento. A queda de cabelo ocorre devido a carências nutricionais ocasionados por erros alimentares, falta de ferro e/ou zinco, juntamente com outros desequilíbrios originados pelo processo cirúrgico, pois o mesmo aumenta ainda mais as necessidades nutricionais para controlar o estresse gerado (ZILBERSTEIN; CARREIRO, 2004). No gráfico 3 pode-se observar a diferença na preferência alimentar após a cirurgia bariátrica. A rejeição pela carne vermelha foi de 89% dos pacientes, sendo que 22% relataram

16 que comem a carne só porque o médico manda, e mesmo assim cortam em pedaços bem pequenos e em pouca quantidade e, 11% dos pacientes mastigam a carne e engolem só o caldo. Os outros alimentos que também foram rejeitados após a cirurgia porque o paciente deixou de gostar ou passa mal quando ingere são: ovos 22% doces 22%, pães e massas 33%, verduras 11%, assados 44%, frituras 22%, refrigerante 11%, água 11%, grelhados 11%, bebida alcoólica 11% e leite e derivados 11%. Nenhum paciente relatou possuir intolerância a algum dos alimentos citados no questionário e não houve aumento da preferência a nenhum alimento consumido após a cirurgia. GRÁFICO 3: Evolução das preferências alimentares após cirurgia 100% 80% 60% 40% 20% 0% Doces Frituras Assados Grelhados Carnes Leite Ovos Queijos Legumes Antes Verduras Depois Frutas Pães Água Sucos Bebida alcóolica Refrigerantes É importante lembrar ao paciente a necessidade de ingerir outras fontes de ferro, principalmente devido à dificuldade na ingestão de carne vermelha, procurando orientar

17 também sobre outras formas de compor a dieta substituindo os alimentos não tolerados (QUADROS; ZACARIAS; BRANCO FILHO, 2005). O leite não é bem tolerado pelos pacientes, porém se consumido em pequenos volumes é bem aceito (SHILS et al., 2003). No estudo realizado por Cruz et al. (2004), as principais intolerâncias alimentares relatadas pelos pacientes no pós-operatório foram: 23,33% tiveram intolerância à carne; 3,33% ao arroz e 3,33% ao pão, sendo que neste período não ingeriram frituras ou alimentos gordurosos e nem doces concentrados. Alguns pacientes costumam referir intolerâncias ao consumo de pães e carnes bovinas, outros criam hábitos errados, como provocar vômitos ou mastigar a carne para deglutir o caldo e desprezar o resto. Quando a quantidade do alimento for compatível com a capacidade gástrica, ao mesmo tempo em que a mastigação for feita de forma adequada, há possibilidade de adaptação e com isso não se manifestariam às intolerâncias alimentares nem vômitos (CUPPARI, 2005). A experiência negativa com o alimento faz com que os pacientes tenham receio de consumi-lo outra vez, atrasando assim a sua introdução na alimentação. Diante desses distúrbios nutricionais, a dietoterapia vem auxiliar nessas complicações melhorando a qualidade de vida do paciente bariátrico. Conforme a tabela 3, observa-se que a quantidade de calorias ingeridas por determinados pacientes está muito elevada, chegando atingir 2248,8 kcal, em média 1314,7±466,9 kcal. A gordura obteve um alto consumo relatado por 66,6% dos pacientes, sendo que a maior porcentagem atingiu 41% do valor energético total da dieta consumida no dia anterior a entrevista, o que se pode perceber que está em desacordo com a recomendação prevista que é de 25%. Em relação aos outros macronutrientes, recomenda-se que a dieta seja hiperprotéica correspondendo a 20% do valor energético total e os carboidratos devem corresponder a 60% da dieta, sendo recomendado moderação na ingestão de carboidratos simples, de no máximo 15% (HALPERN; RODRIGUES, 2003; SHILS, et al., 2003; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002).

18 TABELA 3 Padrão da alimentação consumida pós - cirurgia bariátrica Paciente Calorias ingeridas Carboidratos Proteínas Lipídios 1 988 55 12,5 33 2 1526,8 40 18,9 41 3 1000 54 24,4 22 4 1193 42 20,8 37 5 855 48 25 27 6 1844 57 10,5 32 7 1166 41 20,5 39 8 2248,8 48 16 36 9 1011 52 19 28 Média 1314,7 48,5 18,6 32,7 D.P. 466,9 6,4 4,9 6,2 O alto índice de gordura pode ser explicado pelo tipo de alimentação consumida pelos pacientes. A grande maioria ingeria arroz, feijão, pão, leite, alguns vegetais e uma fruta no máximo uma vez por dia. As carnes consumidas pelos pacientes eram todas fritas (peixe, porco, bovina), e o consumo por alimentos calóricos e gordurosos foi grande, a exemplo de feijoada, macarrão, chips, pipoca, esfirra, ricota, presunto, mortadela, maionese, bolo, coxinha, Nescau, omelete, leite integral, bolacha caseira. Pode-se observar também que todos os pacientes realizavam poucas refeições ao dia, no máximo quatro, além de ingerirem uma quantidade mínina de frutas, verduras e produtos integrais. Consumo de água somente associado ao usar medicamento. De acordo com os dados acima relatados observa-se ingestão deficiente de alimentos fontes de vitaminas e minerais por todos os pacientes entrevistados. Para a avaliação da dieta consumida foi utilizado o recordatório de 24 h, no entanto esse método não representa a ingestão habitual de um indivíduo, pois é avaliado apenas um único dia. Essa limitação se deve a elevada variabilidade do consumo de nutrientes, o que confere ao recordatório de 24h pouca representatividade do consumo habitual (FISBERG et al., 2005). Em relação ao atendimento nutricional no pós-cirurgico apenas 44% dos pacientes retornaram e destes apenas um paciente continua até o presente momento. Todos alegaram que procuraram a clínica por recomendação médica e também porque gostaram do atendimento das estagiárias e das supervisoras da nutrição. Porém quando questionados do

19 porquê de não continuarem o tratamento nutricional, desculpas diversas foram dadas, como: não tenho mais condição financeira de ir até a faculdade; o trabalho está corrido, não tem como sair; e em uma das consultas, o que pôde ser presenciado é que o marido não queria que a esposa fosse até a clínica, pois ela iria gastar dinheiro com a locomoção e afinal ela sabia muito bem o que deveria comer, não precisando mais da nutrição. Outro dado significativo foi que 56% dos pacientes avaliados procuraram outro profissional para o atendimento nutricional, recomendado pelo cirurgião, julgando que seria mais freqüente e especializado para a patologia. Segundo Mahan e Escott-Stump (2002), a conclusão da cirurgia não finaliza o tratamento da obesidade, é apenas o início de um período de monitoração regular por uma equipe multidisciplinar de profissionais da saúde, onde ocorreram mudanças comportamentais, alimentares e de exercícios. A dieta pós-cirúrgica é adequada para fornecer calorias e nutrientes necessários para promover um melhor processo de cicatrização tecidual, e, prevenir déficit ponderal, além de evitar ao máximo as complicações nutricionais após operação. Como não houve seguimento e acompanhamento nutricional adequado pelos pacientes, pode-se afirmar que as complicações presentes são decorrentes da má alimentação ingerida pelos mesmos. Para que isto não ocorra, o paciente deve realizar uma alimentação saudável que consista em variar na qualidade e adequar na quantidade dos alimentos oferecidos para garantir que o organismo receba um pouco de cada nutriente, e não em excesso, utilizando-se pelo menos de um alimento de cada grupo da pirâmide alimentar (carboidratos complexos, leguminosa, proteína animal, hortaliças e frutas), além da suplementação de vitaminas e minerais. A suplementação será mantida até o paciente atingir o seu melhor estado de saúde física, mental e emocional, sendo que este tempo varia, pois cada um tem a sua individualidade bioquímica. Os pacientes que se submeteram as técnicas desabsortivas, terão que suplementar sempre, principalmente aqueles nutrientes que sua absorção esta comprometida devido à cirurgia e para isso necessitam de orientação (ZILBERSTEIN; CARREIRO, 2004). O primeiro item do questionário BAROS referiu-se à auto-estima dos pacientes e estes disseram sentirem-se muito melhor do que antes em 66,6% dos casos e melhor em 33,3%. Quando questionados em relação à forma física, 77,7% relataram que a forma física está melhor e 22,2% muito melhor.

20 Em relação à atividade física praticada 33,3% dos pacientes relataram um aumento na prática das atividades e 66,6% dos pacientes disseram que a intensidade das atividades continua da mesma maneira. Quanto à capacidade de trabalho, 44,4% dos entrevistados responderam que após a cirurgia a capacidade de trabalho ficou maior, 33,3% relatou que está com muito mais capacidade para o trabalho, 11,1% relataram que a capacidade para realizar os trabalhos continua a mesma, e 11,1% tiveram a sua capacidade de realizar os trabalhos diminuídos. Quando questionados sobre o interesse sexual, este esta maior para 44,4% dos entrevistados, para 22,2% ficou muito maior, 22,2% dos pacientes operados relataram que permaneceu igual e 11,2% tiveram o interesse sexual diminuído. Os cinco itens avaliados representam uma parcela da investigação total sobre a qualidade de vida e, somados, representam o primeiro subtotal de toda a análise. Essa soma indicou que 22,2% dos entrevistados consideraram que, em relação a esses aspectos, a qualidade de vida está muito melhor, 55,5% consideram melhor e 22,2% que não tiveram alteração ou a mesma está mínima. O que pode interferir na questão socioeconômica e afetar o estado psicológico e a qualidade de vida desses pacientes são as diversas limitações físicas e sociais que eles apresentam. Muitas vezes os obesos são expostos a situações humilhantes em função das restrições que eles apresentam, sendo também identificados como incapazes de trabalhar (ALMEIDA et al., 2001). Alguns pacientes relataram que mesmo após a cirurgia continuavam com limitações relacionadas ao trabalho de uma forma geral, sendo observada principalmente, a dificuldade de alguns pacientes em realizar, por exemplo, o serviço doméstico devido à artrose, comorbidade esta ainda não resolvida. Evidenciou-se nessa pesquisa, um aumento das atividades sociais, da capacidade de trabalhar, assim como do interesse sexual. O retorno do prazer pelo corpo e da autoconfiança de relacionar-se social, sexual e profissionalmente são relatados pela grande maioria dos pacientes. Quando questionados quanto aos aspectos relativos à qualidade de vida, constatou-se que um grande número avalia a melhora, em níveis considerados excelentes, muito bons e bons. Este aspecto mostra claramente, que antes da cirurgia a auto-estima era muito baixa, indicando a relação direta entre a obesidade e as questões emocionais e psíquicas.

21 Segundo Oliveira e Linardi (2004), a grande maioria dos pacientes obesos mórbidos que chegam à cirurgia bariátrica traz alterações emocionais. Já segundo Mahan e Escott-Stump (2002), após a cirurgia a maioria dos pacientes relata resultados psicológicos positivos (melhora na auto-estima, sente-se mais atraentes e menos deprimidos). Quanto aos aspectos emocionais associados à obesidade, mesmo depois da cirurgia, as pacientes obesas relataram mais que os homens, manifestações de nervosismo, desânimo, tristeza e infelicidade. O que pode estar relacionado à falta de acompanhamento psicológico. Avaliar a melhora da qualidade de vida dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, é de fundamental importância, pois possibilita aperfeiçoar e buscar novas técnicas para avaliar esse procedimento. O questionário BAROS auxilia integralmente nesse procedimento, pois relata dados reais dos pacientes entrevistados. O próximo item investigado refere-se às condições clínicas dos pacientes em que, 22,2% dos entrevistados indicou estar melhor, em 33,3% observou-se ter uma das principais comorbidades resolvidas e as demais melhoradas, 11,1% relataram que todas as maiores comorbidades mostraram-se resolvidas, já 11,1% não apresentaram melhoras e 22,2% não apresentavam nenhuma comorbidade. Segundo dados de um estudo com 795 obesos mórbidos que realizaram a técnica de Capella, cerca de 90% destes, tiveram grande melhora da morbidade associada presente (GARRIDO JUNIOR, 2000). Em relação à condição clínica dos pacientes, uma avaliação pós-operatória mostrou redução significativa do número de comorbidades apresentadas pelos indivíduos operados e, pode-se observar que as comorbidades foram resolvidas no todo ou em parte. Hipertensão, diabetes, colesterol alto, problemas renais e edema pelo corpo foram condições melhoradas de forma significativa, o que não ocorreu com a artrose, indicando que a melhora pode atingir a totalidade das comorbidades ou algumas delas, dependendo do caso. No entanto com um paciente ocorreu que sua condição clínica ficou inalterada. A cirurgia bariátrica é uma forma efetiva e sustentada de redução do peso, sendo que a mesma é acompanhada da melhora das doenças associadas à obesidade e apresenta índices de readaptação psicológica e social alto (WAITZBERG, 2000; GELONEZE; PAREJA, 2006; HALPERN; MANCINI, 2002). Diante de todas as questões abordadas pelo questionário BAROS, o mesmo obteve um score final que correspondeu a: 22% para excelente e 34% muito bom, 33% para bom, e ruim ou aceitável para 11% dos pacientes, pode ser observado no gráfico 4.

22 GRÁFICO 4: Resultado final do questionário BAROS 11% 22% 33% 34% Excelente Muito bom Bom Aceitável ou ruim Quanto à avaliação do sucesso cirúrgico pelo BAROS, 89% dos pacientes obtiveram resultado favorável com a intervenção cirúrgica, e nenhum dos procedimentos realizados foi considerado fracasso, visto que houve melhora satisfatória da qualidade de vida quanto à auto-estima, sociabilidade, condições físicas, disposição ao trabalho, libido, perda considerável de peso, principal comorbidade resolvida e as outras melhoradas. Esse resultado é inferior ao encontrado por Faria (2002), que realizou uma pesquisa com160 pacientes submetidos a Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em Y de Roux (Fobbi-Capella), indicando através desse questionário que, 97,2% dos pacientes obtiveram sucesso com o procedimento cirúrgico. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se afirmar que a cirurgia da obesidade é uma excelente ferramenta terapêutica para redução sustentada de peso e melhora das doenças associadas à obesidade mórbida, mas a adesão ao tratamento pelo paciente e por seus familiares é fundamental para a segurança e os bons resultados.

23 Considerando a influência direta da obesidade observada na pesquisa sobre os fatores relacionados à qualidade de vida e da melhora considerável de sua condição clínica, na grande maioria dos casos, é possível afirmar que, a cirurgia bariátrica, além de diminuir o peso e minimizar ou eliminar as comorbidades associadas relacionadas ao excesso de peso, influencia direta ou indiretamente elevando a qualidade de vida dos indivíduos, sendo o método BAROS um instrumento confiável e eficaz. As complicações crônicas podem ser evitadas ou atenuadas se o paciente seguir ao longo de sua vida acompanhamento clínico e nutricional pós-operatório adequado, realizada por equipe multidisciplinar especializada e bem treinada, sendo a informação ao paciente de muita importância, além da conscientização do mesmo quanto às mudanças dos hábitos alimentares e a novos hábitos de vida. Para se obter melhores resultados na evolução da saúde do paciente operado, deve-se formar uma equipe multidisciplinar, buscando a interação com médicos, psicólogos, fisioterapeutas, ressaltando-se a importância que a nutrição exerce sobre esses pacientes, ajudando assim na sua rápida recuperação e melhorando a sua qualidade de vida. Devido ao elevado crescimento de indivíduos obesos mórbidos, que dependem de cirurgias para tratamento da obesidade, sugerem-se estudos continuados sobre o assunto, para melhor esclarecer e capacitar os profissionais da saúde. Buscando contribuir com a melhoria da qualidade de vida do indivíduo obeso. REFERÊNCIAS ALMEIDA, G.A.N.; LOUREIRO, S.R.; DOS SANTOS, J.E. Obesidade mórbida em mulheres: estilos alimentares e qualidade de vida. Archivos Latinoamericanos de nutrición. Dez. 2001, vol. 51, n. 4, p. 359-365. ANGELIS, R.C. Obesidade: prevenção nutricional. Revista Nutrição em Pauta. Ano XIII, n. 72. São Paulo: maio/junho, 2005. AUGUSTO, A.L.P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.; GERUDE, M. Terapia nutricional. São Paulo: Atheneu, 2002.

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APÊNDICES 27

28 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, brasileiro (a), estado civil, portador (a) do CPF nº. e do RG. nº, nascido(a) em, de profissão, residente à Rua nº. na cidade de, telefone nº. e E-mail, aceito participar como voluntário(a) no projeto de Pesquisa Cirurgia Bariátrica: Análise da Evolução Nutricional no Pós-Operatório na Área de Ciências da Saúde do curso de Nutrição que será realizado no Centro de Reabilitação da FAG com vinte (20) participantes. O projeto será coordenado pelo Pesquisador responsável Nanci Rouse Teruel Berto, Nutricionista com registro no Conselho nº. 14408, residente à Rua Souza Naves, nº. 2634, telefone nº. 3223-6484, e-mail: nanci@fag,edu.br e pela acadêmica Karina Fernanda Rockenbach. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar e estou ciente que os objetivos desta pesquisa serão a análise da ingestão alimentar no primeiro ano de pós-operatório da cirurgia Bariátrica, verificar se houve a melhora da qualidade de vida do paciente, demonstrar os alimentos mais rejeitados e, demonstrar a porcentagem de procura pelo acompanhamento no pós-operatório. O procedimento para coleta de dados será através de questionário específico para este fim, recordatório de 24 horas e, preferências alimentares. O benefício esperado é promover a melhora da qualidade de vida aos pacientes submetidos à cirurgia Bariátrica, sendo que não há riscos nem desconfortos para o paciente. A minha participação neste projeto tem como objetivo colaborar com a ciência e é isenta de despesas e isenta de qualquer remuneração para a minha participação no presente estudo. Tenho a liberdade de desistir nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. A desistência não causará nenhum prejuízo à saúde e não virá interferir nas atividades diárias. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados. Poderei consultar o pesquisador responsável ou o CEP- FAG, com endereço na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 3321-3965, e-mail: comitedeetica@fag.edu.br, sempre que entender obter informações ou

29 esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação no mesmo. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultados(s) parcial(is) e final(is) desta pesquisa. Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse., de de. Sujeito da pesquisa NANCI ROUSE TERUEL BERTO Pesquisador Responsável pelo Projeto Testemunhas: Nome: RG.: CPF/MF: Telefone: Nome: RG.: CPF/MF: Telefone: