VI Congresso Brasileiro de Asma II Congresso Brasileiro de DPOC II Congresso Brasileiro de Tabagismo IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia Torácica Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS DPOC manifestações sistêmicas Alterações psíquicas Alterações nutricionais Alterações endócrinometabólicas Alterações musculares Alterações cardiovasculares Inflamação sistêmica Influência prognóstica do IMC na DPOC Chailleux E, Chest 2003; 123:1463 1
IMC versus mortalidade por DPOC 2.132 pacientes com DPOC Landbo. Am J Respir Crit Care Med, 1999 IMC versus internações ANTADIR 4.088 pacientes hipoxêmicos Perda de peso e risco de exacerbação Hallin R, Resp Med 2006; 100:561 2
Valor prognóstico da perda de peso na DPOC Copenhagen City Heart Study Severe COPD, BMI < 25 Severe COPD, BMI > 25 Moderate COPD No/mild COPD n= 10.424, 1.612 com DPOC Seguimento 5 anos 1 IMC = 3,8 kg Prescott E, ERJ 2002; 20:539 DPOC Manifestações locais Manifestações sistêmicas Redução do VEF 1 Hiperinsuflação Processo inflamatório Limitação ventilatória Dispnéia Limitação das AVDs Descondicionamento Estresse oxidativo Citocinas Anorexia / desnutrição Disfunção muscular periférica IL-6 IL-8 IL-1ß TNF-α Tolerância ao exercício Qualidade de vida Adaptado de Dourado VZ, JBP 2006; 32:161 Doença pulmonar avançada Alterações na composição corporal Perda de peso Desnutrição Comprometimento da contratilidade dos músculos respiratórios Endurance muscular Mecânica respiratória 3
Fatores relacionados à desnutrição Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435 Fatores relacionados à desnutrição Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435 Senescência Envelhecimento deposição gordura corporal taxa metabolismo basal Sedentarismo peso massa magra força muscular capacidade de exercício 4
Metabolismo e ingesta calórica Metabolismo na DPOC declínio relacionado à idade não segue o Hipermetabolismo trabalho respiratório Ingesta reduzida alteração da regulação do apetite (leptina), dispnéia Schols A, Am Rev Respir Dis 1991; 143:1238 Schols A, Clin Chest Med 2000; 21:753 Takabatake N. AJRCCM 1999;159:1215 Gasto energético basal diário músculos respiratórios Normal 36 a 72 cal / dia DPOC até 10 vezes Manaker S. Med Nut Dis, 1996, p.279 Envelhecimento deposição gordura corporal taxa metabolismo basal Sedentarismo peso massa magra força muscular capacidade de exercício 5
Envelhecimento deposição gordura corporal taxa metabolismo basal Sedentarismo peso massa magra força muscular capacidade de exercício DPOC Dispnéia Desconforto MsIs Hiperinsuflação Fatores relacionados à desnutrição Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435 Hipóxia e desnutrição Processo inflamatório DPOC aumento da demanda de oxigênio Resposta cardiopulmonar limitada, anemia Donahoe M, Clin Chest Med 1997; 18:547 Openbrier D, Chest 1983; 83:17 6
Fatores relacionados à desnutrição Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435 Inflamação sistêmica LEUCÓCITOS Gan. Thorax, 2004 Inflamação sistêmica TNF-alfa Gan. Thorax, 2004 7
Inflamação sistêmica Proteína C reativa Gan. Thorax, 2004 Proteína C reativa x mortalidade Cano. Chest, 2004 Fatores relacionados à desnutrição Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Idade Redução do exercício Hipóxia tissular Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435 8
Envelhecimento deposição gordura corporal massa magra Sedentarismo peso taxa metabolismo basal força muscular capacidade de exercício DPOC Dispnéia Desconforto MsIs Hiperinsuflação Envelhecimento deposição gordura corporal massa magra Sedentarismo peso Tabagismo Corticosteróides Osteoporose taxa metabolismo basal capacidade de exercício força muscular Fraturas, dor, atelectasias DPOC Dispnéia Desconforto MsIs Hiperinsuflação Corticosteróides Inibem a síntese de proteínas Promovem catabolismo proteico Efeito relacionado à dose Prednisona 60 mg/dia força dos músculos respiratórios Retarda a recuperação função musc. em várias semanas Prednisona 20 mg/dia força inspiratória e expiratória na DPOC avançada Weiner P, Chest 1993; 104:1788 Wang Y, Am Rev Respir Dis 1991; 144:108 Decramer M, AJRCCM 1994;150: 11 9
DPOC e alterações ósseas Osteoporose Osteopenia Normal Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004 DPOC e alterações cardiovasculares Prevalência alta Associadas à inflamação sistêmica Compartilham fatores de risco OFA fator independente para CI Anthonisen, Ann Int Med 2005 TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n= 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Plac Salm Flutic Salm + Flutic No. 1524 1521 1534 1533 Variável Causa do óbito em 3 anos no. (%) Cardiovascular 71 (5) 45 (3) 61 (4) 60 (4) Pulmonar 74 (5) 80 (5) 91 (6) 61 (4) Câncer 45 (3) 44 (3) 51 (3) 44 (3) Outra 23 (2) 22 (1) 30 (2) 11 (1) Desconhecida 18 (1) 14 (1) 13 (1) 17 (1) TOwards a Revolution in COPD Health 10
Abordagem nutricional na DPOC Depressão ansiedade Osteopenia Osteoporose Abordagem nutricional Alterações musculares HAS Card. isquêmica Insuf. cardíaca DM apetite ingesta Alterações nutricionais na DPOC Perda de peso 25 a 40% dos pacientes com VEF 1 < 50% 10 a 20% dos pacientes com VEF 1 50% IMC < 21 kg/m 2 12 a 17% dos pacientes Índice de massa magra < 16 kg/m 2 homens < 15 kg/m 2 mulheres 25% a 35% DPOC mod a grave Augusti, Proc Am Thor Soc 2005 Anker, Clinical Nutricion 2006 Avaliação do estado nutricional Antropometria IMC = peso (kg) / altura (m) 2 Balança ergométrica Estadiômetro Baixo peso < 18-20 kg/m 2 Normal 18-20 a 24,9 kg/m 2 Sobrepeso 25 a 29,9 kg/m 2 Obesidade 30 a 39,9 kg/m 2 Obesidade mórbida > 40 kg/m 2 11
Índice BODE Celli B et al, NEMJ, 350:1005,2004 n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício Índice BODE Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004 n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício Avaliação da composição corporal Pregas cutâneas Plicômetro Circunferência do braço cálculo da área muscular do braço 12
Área muscular do braço versus mortalidade 96 pacientes com DPOC, seguimento 3 anos Soler-Cataluña, Chest, 2005 Massa magra localizada em MsIs TC secção transversa da coxa Maltais. Am J Respir Crit Care Med 158:629, 1998 Área de secção transversa de MsIs 142 pac com DPOC, acompanhados 41 ± 16 meses Marquis. Am J Respir Crit Care Med, 2002 13
Avaliação da composição corporal Bioimpedância Peso, resistência e reactância Slinde F et al. Respir Med 99:1004, 2005 Tratamento Otimizar a função pulmonar Exercício regular Melhorar a oxigenação O 2, correção da anemia e/ou otimização da função cardíaca Controlar a inflamação, limitando o uso de corticosteróide oral Clinical Nutrition 25:311, 2006 14
Recomendações nutricionais Repousar antes das refeições / BD Técnicas de conservação de energia Ingesta adequada de calorias, alimentos com alto valor energético Pequenas porções, mais freqüentes Clinical Nutrition 25:311, 2006 Recomendações nutricionais Benefícios da suplementação alimentar evidências limitadas. Suplementos redução da ingestão regular de calorias. Usar pequeno volume (125 ml), com densidade calórica de 1,5 kcal/ml, entre as refeições. Suplementação + atividade física + estímulo anabólico potencial de melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes. Clinical Nutrition 25:311, 2006 Redução da massa magra do corpo Medicamentos usar broncodilatador e evitar corticosteróide sistêmico. Reabilitação pulmonar reduz o sedentarismo, melhora a capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos. Treinar força muscular (agentes ergogênicos) 15
Suporte nutricional versus mortalidade 203 pacientes com DPOC Suporte nutricional isolado x associado a esteróides anabólicos Am J Respir Crit Care Med 157:1971, 1998 Conclusões Estado nutricional valor prognóstico. Ponto de corte IMC = 21 Monitorar perda de peso Sempre que possível avaliar massa magra Adequar a ingesta calórica Considerar co-morbidades Clinical Nutrition 25:311, 2006 16