TRANSMISSÃO VERTICAL DO VIH INFECÇÃO NÃO DETECTADA NA GRÁVIDA Isabel Dinis, Graça Rocha Consulta de Infecciologia Hospital Pediátrico de Coimbra INTRODUÇÃO Nos últimos anos, nos países desenvolvidos, praticamente todos os casos de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) na criança ocorrem por transmissão materna. O VIH transmite-se à criança principalmente através de sua mãe, por transmissão vertical, durante a gravidez, durante o parto e através do leite materno. A transmissão vertical pode ser abruptamente reduzida através de tratamento anti-retrovírico, realização de cesariana electiva e a abstinência total da amamentação, pelo que se torna de extrema importância a identificação pré-natal da infecção VIH na mãe. Na ausência de tratamento anti-retrovírico o risco de transmissão da mãe VIH 1 para a criança é de 15-45%. A taxa de transmissão do VIH 2 é mais baixa (1-2%). A epidemiologia da infecção VIH1 modificou-se desde que em 1994 se conheceu o resultado do protocolo PACTG 076 que demonstrou que o uso de AZT diminuía o risco de transmissão vertical. A administração de zidovudina à mãe durante a gravidez, no parto e ao recém-nascido durante 6 semanas permitiu reduzir a taxa de transmissão para 8%. Estudos mais recentes revelaram que se nas grávidas que seguem o protocolo de profilaxia se associar a cesariana electiva a taxa de transmissão vertical do VIH 1 passaria a 1-2%. Os factores de risco associados à transmissão perinatal do VIH são agora melhor compreendidos. A identificação das mulheres com infecção VIH, antes ou durante a gravidez, é indispensável, para que seja iniciada terapêutica à mulher e depois à criança para prevenir a transmissão perinatal. Assim, a determinação dos anticorpos para o VIH deve ser proposta, tanto nas consultas préconcepcionais, como a todas as grávidas. A identificação precoce das mulheres infectadas é crucial para a saúde dessas mulheres e para a criança. A detecção no período antenatal da infecção materna possibilita a adopção das seguintes medidas: 1-ínicio da terapêutica antiretroviral e da profilaxia das infecções oportunistas na grávida; 2- profilaxia com zidovudina durante o parto e administração à criança nas primeiras 6 semanas de vida, para reduzir o risco de transmissão vertical; 3- nos Países, como em Portugal, onde existem alternativas à amamentação as mulheres infectadas não devem amamentar; 4- ínicio nas crianças às 6 semanas de vida da profilaxia para o Pneumocystis carinii; 5- detecção de infecção na criança, para que a terapêutica anti-retrovírica seja iniciada precocemente.
A utilização de terapêuticas altamente potentes para tornar indetectáveis a carga vírica na grávida pode reduzir o risco de transmissão a menos de 1%. A identificação das mulheres com infecção VIH, antes ou durante a gravidez, é indispensável, para tentar prevenir a transmissão mãe-filho. Apresentam-se 7 crianças com infecção pelo VIH, nos quais não foi feita qualquer prevenção da transmissão vertical por desconhecimento da infecção VIH na mãe. CASOS CLÍNICOS Nome Comportamento de risco Mãe/Pai Estudo Préconcepcio -nal Vigilância da gravidez MSSF Não/Sim Sim Centro de Saúde Data de Nascimento Tipo de Parto Amamentação 26.12.96 Eutócico-37s Sim 3 M JTFC? /? Não Hospital 21.08.98 Eutócico-34s Não RCRM Não/? Não Médico Particular 04.09.98 Eutócico-39s Sim 1 M RAMTl Sim/Não Não Maternidade 05.03.99 Cesariana por condilomas 38 s SGRG Não/Não Não Hospital 02.04.00 Cesariana por JACN Não/Não Não Médico Particular SSBG Não/? Não Centro de Saúde Sim 12 M Sim 3 M pélvica 13.06.00 Eutócico-26s Sim 2 M 19.08.00 Eutócico-40s Sim 15 D
Nome Idade de Diagnóstico Circunstâncias do diagnóstico MSSF 18 M Diagnóstico de infecção VIH após serologia VIH positiva na mãe JTFC 4 M Diagnóstico de infecção VIH na sequência de estudo de doença na criança: anemia grave, hepatoesplenomegália e tosse coqueluchóide frequente RCRM 3 M Diagnóstico de infecção VIH na sequência de estudo realizado após infecção incomum na criança imunocompetente: meningite a Salmonella tipo D RAMT 3A,6M Diagnóstico de infecção VIH após serologia VIH positiva na mãe SGRG 3A,3M Diagnóstico de infecção VIH na sequência de estudo de doença na criança: pneumonia e tumefacção parotídea bilateral JACN 2 A Diagnóstico de infecção VIH após serologia VIH positiva na mãe SSBG 20 M Diagnóstico de infecção VIH na sequência de estudo de doença na criança: convulsões, otomastóidite, anemia e má progressão ponderal Nome Diagnóstico Idade Clínica Laboratório MSSF 18 M Não Terapêutica antiretrovírica Idade actual Categoria Clínica Não 6A,10M N-Não Estado actual Categoria Imunológica JTFC 4 M Sim Moderada Sim 5A,2M N-Não RCRM 3 M Sim Sim Transferido para outro hospital RAMT 3A,6M Não SGRG 3A,3M Sim Grave JACN 2 A Não SSBG 20 M Sim grave Não 4A,8M N-Não Sim 3A,7M N-Não Não 3A,5M N-Não Sim 3A,2M N-Não grave
DISCUSSÃO A todas as mulheres grávidas deve ser oferecido o teste de pesquisa de anticorpos para o VIH. A taxa de transmissão vertical em gravidezes não tratadas com anti-retrovíricos é de 25% e pode ser menor que 2% quando todos os cuidados terapêuticos e profiláticos são instituídos. Nestes casos não foi detectada a infecção materna na gravidez, o que representa um falhanço nos serviços de saúde. Uma das mães fez estudo pré-concepcional, não tendo sido realizada serologia VIH e todas as crianças foram fruto de gravidezes vigiadas (Centro de Saúde 2, Hospital 3, Médico particular 2) demonstrando que ainda, por vezes, não é dada a devida importância à identificação pré-natal da infecção VIH. Estas grávidas foram seguidas regularmente na gravidez e não referiram ao seu médico qualquer comportamento considerado de risco para a infecção VIH. Após veio a apurar-se que uma mãe era ex-toxicodepentente e outra tinha conhecimento do seu estado de infecção e não o revelou. Além disso veio a reconhecer-se que um pai era toxicodependente. Todos estes factos reforçam a necessidade de detecção universal na grávida da infecção VIH. A cesariana electiva está associada com um menor risco de transmissão vertical da infecção VIH. Por desconhecimento do estado de infecção materna 5 destas crianças nasceram de parto eutócico. Duas crianças foram prematuras. O VIH pode ser transmitido pelo leite materno. Só uma das 7 crianças é que não foi amamentada. As outras 6 foram amamentadas por períodos variáveis, mas que num caso chegou a 1 ano. O diagnóstico de infecção VIH nestas 7 crianças foi efectuado quando tinham uma idade compreendida entre os 3 meses e os 3 anos e 6 meses; em 4 fez-se na sequência de doença na criança. A clínica de apresentação foi variável e grave, mas foi necessário um alto índice de suspeição, dado as mães terem tido gravidezes vigiadas. Em 3 crianças sem qualquer manifestação clínica até ao momento foram diagnosticadas após conhecimento de serologia positiva para o VIH na mãe. Estão todas vivas e têm idades compreendidas entre 3 anos e 2 meses e 6 anos e 10 meses. Quando a infecção VIH não é diagnosticada na gravidez perde-se a oportunidade de: i) oferecer terapêutica anti-retrovírica à mãe para reduzir a transmissão vertical, ii) fazer aleitamento artificial, iii) identificar os irmãos que possam estar infectados, iv) conhecer se o companheiro está ou não infectado.
CONCLUSÃO 1- Todas estas crianças correram riscos desnecessários de transmissão vertical do VIH (ausência de tratamento anti-retrovírico, nascimento por parto eutócico e aleitamento materno), que sem dúvida contribuíram para a infecção VIH e que não foram evitados por desconhecimento da infecção na mãe. 2- Assim, a identificação das mulheres com infecção VIH, antes ou durante a gravidez, é indispensável, para tentar prevenir a transmissão mãe-filho. 3- Os Profissionais de Saúde que observam grávidas devem conhecer os protocolos de prevenção da transmissão vertical da infecção VIH. 4- Este trabalho reforça a necessidade da detecção universal na grávida da infecção VIH, no primeiro trimestre com repetição no 2º e 3º trimestre da gravidez, quando e idealmente o diagnóstico não for pré-concepcional. BIBLIOGRAFIA Connor EM, Sperling RS, GelberR. et al. Reduction of maternal infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with Zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Eng J Med. 1994; 331:1173-1180 European Mode of Delivery Collaboration: Elective Caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV1 transmission: A randomised clinical trial. Lancet 1999;353: 1035-1039 Burchett S, Pizzo PA. HIV Infection in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics in Review 2003;24:186-193 www.aidsinfo.nih.gov/guidelines: Public Health Service Task Force Recommendations for use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-infected Women for Maternal Health and Interventions to reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States, August30,2002