Aids em Pedia tria edia

Transcrição

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2 Aids em Pediatria AGENDA Considerações epidemiológicas atuais Prevenção da transmissão vertical Diagnóstico em Pediatria Noções básicas de tratamento

3 Ministério da Saúde Gabinete do Ministro PORTARIA Nº 104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011 Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. 13. Eventos Adversos Pós-Vacinação; 14. Febre Amarela; 15. Febre do Nilo Ocidental; 16. Febre Maculosa; 17. Febre Tifóide; 18. Hanseníase; 19. Hantavirose; 20. Hepatites Virais; 21. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana -HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical; 22. Influenza humana por novo subtipo; 23. Intoxicações Exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados); 24. Leishmaniose Tegumentar Americana; 25. Leishmaniose Visceral; 26. Leptospirose; 27. Malária; 28. Paralisia Flácida Aguda; 29. Peste; 30. Poliomielite; 31. Raiva Humana; 32. Rubéola; 33. Sarampo; 34. Sífilis Adquirida; 35. Sífilis Congênita; 36. Sífilis em Gestante; 37. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS; 38. Síndrome da Rubéola Congênita; 39. Síndrome do Corrimento Uretral Masculino; 21. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical;

4 Ministério da Saúde Gabinete do Ministro PORTARIA Nº 1271, DE 25 DE JUNHO DE 2014 Define a lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. 25. HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 26. Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e Criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV 27. Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

5 Prevalência na população geral: 0,4% HIV/Aids Cenário epidemiológico Grupos mais vulneráveis Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico HIV/Aids

6 HIV/Aids pediátrico Epidemiologia 3,4% 35% Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico HIV/Aids

7 HIV/Aids pediátrico Epidemiologia Na população jovem, a taxa de prevalência da infecção pelo HIV apresenta tendência de aumento. No período de 2002 a 2006, observa-se diminuição na taxa de detecção de aids em jovens, de 9,8 para 7,7/ habitantes, sendo que a partir de 2007 essa taxa aumenta até atingir o valor de 11,8/ habitantes em Nos últimos dez anos, observa-se tendência de aumento na taxa de detecção em jovens no Brasil e em quase todas as regiões, exceto na região Sul. Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico HIV/Aids

8 HIV/Aids pediátrico Epidemiologia Até 2013: Homens 15 a 19 anos: aumento de 120% nos últimos 10 anos Mulheres 15 a 19 anos: aumento de 10,5% nos últimos 10 anos Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico HIV/Aids

9 Em 2013, razão sexos na população 13 a 19 anos: 1,3 HIV/Aids pediátrico Epidemiologia Desde 2008, o número de casos de aids em homens jovens tem aumentado em maior velocidade que entre as mulheres, influenciando a razão de sexos, que volta a se inverter, chegando em 2012 a 1,9 casos em homens para cada caso em mulheres. Cabe destacar que nos últimos 10 anos, no Brasil, observa-se um aumento de 67,8% na taxa de detecção de casos de aids em jovens do sexo masculino. Nos últimos 10 anos, observa-se um aumento de cerca de 22% na proporção de casos em HSH (homossexuais e bissexuais) Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2013 e 2014

10 HIV/Aids Cenário epidemiológico Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico HIV/Aids

11 Compromisso para 2020 % conhecimento de seu status sorológico % pessoas HIV em tratamento % pessoas em tratamento com carga viral indetectável

12 Prevenção da transmissão vertical do HIV O que é criança exposta? Toda criança filha de mãe HIV-positivo A carga viral elevada é o principal fator de risco associado a transmissão vertical do HIV *auxilia na definição da via de parto As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, durante a gestação, situam-se entre 25 e 30% 25% intra-útero e 75% intraparto Ministério da Saúde Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes

13 Novas recomendações 2014 atualiza 2011

14 Prevenção da transmissão vertical do HIV Meta: Era eliminação da transmissão vertical até 2015 A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos: Profilaxia da transmissão vertical transmissão < 2% ou Tratamento da infecção pelo HIV A TARV deve ser administrada a todas as gestantes infectadas com HIV

15 Prevenção da transmissão vertical do HIV Qual a idade gestacional? Qual o status clínico e imunológico da gestante? Profilaxia Tratamento Conduta expectante temporária

16 Prevenção da transmissão vertical do HIV TARV: quando iniciar na gestante? Resumo Assintomática / CD4 > 350 cél/mm3 Iniciar com IG entre 14 e 28 semanas (não receberiam antiretroviral se não estivessem na gestação) Sintomáticas / CD4 < 350 cél/mm3 Iniciar independentemente da IG (já seria indicação de tratamento do adulto) Ministério da Saúde Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes

17 Caso 1 Qual a idade gestacional? 12 semanas Qual o status clínico e imunológico da gestante? assintomática CD4 500 cel/mm3 Profilaxia Tratamento Conduta expectante temporariamente

18 Caso 1 Qual a idade gestacional? 12 semanas Período de baixa transmissão Placenta em formação Qual o status clínico e imunológico da gestante? assintomática CD4 500 cel/mm3 Profilaxia Tratamento Conduta expectante temporariamente

21 Prevenção da transmissão vertical do HIV Profilaxia da Transmissão Vertical Recomendada para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV. Assintomáticas e dano imunológico pequeno ou ausente (CD4 350 cel/mm 3 ). Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação. O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez com 3 ARV A profilaxia deve ser suspensa após o parto

23 Caso 2 Qual a idade gestacional? 11 semanas Qual o status clínico e imunológico da gestante? assintomática CD4 200 cel/mm3 risco de evolução para aids na gestação comprometimento do sistema imune Profilaxia Tratamento Conduta expectante temporariamente

24 Prevenção da transmissão vertical do HIV Os estudos realizados até agora não demonstraram diferenças nas taxas de transmissão vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto, quando a CV é inferior a cópias/ml em gestantes que estão em uso de esquema antirretroviral combinado. A cesária eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral desconhecida ou superior a cópias/ml, com 34 semanas ou mais de gestação. No parto vaginal, evitar a episiotomia, sempre que possível.

25 Prevenção da transmissão vertical do HIV Administrar AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Para as gestantes com indicação de cesariana eletiva, a infusão de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida até a hora do nascimento. Clampear o cordão imediatamente após o nascimento e não realizar ordenha.

26 Prevenção da transmissão vertical do HIV Manejo da criança exposta Cuidados imediatos: limpeza, remoção cuidadosa de secreções e banho na sala de parto Administrar, logo após manobras iniciais, ou iniciar até quatro horas, o AZT solução oral. (sala de parto). Não há evidência > 48h Manter 12/12h por 4 semanas (antes eram 6!!!) Colher HMG na sala de parto (monitorar anemia, efeito adverso da zidovudina) Única exceção da monoterapia: RN de mães que não receberam TARV na gestação ou CV > 1000 cópias no terceiro trimestre AZT + nevirapina (3 doses) Dose 1: até 48h Dose 2: após 48h Dose 3: após 96h Não amamentar (direito de receber formula adequada) Encaminhada para alojamento conjunto (vínculo) * novidades

27 Prevenção da transmissão vertical do HIV Manejo da criança exposta Profilaxia para Pneumocystis jiroveci : todos expostos até o afastamento do diagnóstico de infecção por HIV (4 meses) Confirmada a infecção: Até 1 ano: todas Após 1 ano: na dependência do CD4 SMT-TMP: 750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras

28 Diagnóstico da infecção por HIV Há passagem de anticorpos maternos para a criança durante a gestação Acompanhamento da criança pequena é com carga viral ou detecção do DNA pró-viral (após 30 dias) Aguardar queda dos níveis de anticorpos para sorologias Em geral, aguarda-se 12 (18) meses

29 Diagnóstico da infecção por HIV Menores de 18 meses Em menores de 18 meses, podem existir anticorpos maternos: diagnóstico é com carga viral (quantificação RNA viral plasmático) ou DNA pró-viral dois resultados positivos em amostras Infecção: em dois momentos diferentes Não - dois testes com carga viral Infecção: indetectável (ultimo > 4m) e sorologia não reagente após 12 meses Obs: se positivo, com CV < 5000 cópias/ml (baixa), pode ser falso-positivo repetir em 4 semanas

30 AZT endovenoso no parto (mãe) e oral até 4 semanas (criança exposta) Suspender AZT Início da profilaxia P. jiroveci Coleta do primeiro teste (4-6 sem) DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO REPETIR O TESTE (imediatamente) REPETIR O TESTE depois do quarto mês DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO CRIANÇA INFECTADA REPETIR O TESTE depois do quarto mês REPETIR O TESTE (imediatamente) NÃO INFECTADA DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL CRIANÇA INFECTADA NÃO INFECTADA CRIANÇA INFECTADA

31 Diagnóstico da infecção por HIV Maiores de 18 meses Já não existem anticorpos maternos Não - Infecção: (triagem com ELISA) sorologia não reagente triagem reagente + segundo teste Infecção: (complementar) reagente (mesmo sangue) + nova amostra de sangue (repetir triagem) reagente (comprovação)

32 Diagnóstico da infecção por HIV Maiores de 18 meses Etapa 1 TRIAGEM Ensaios imunoenzimáticos (ELISA) ou outros Etapa 2 COMPLEMENTAR Imunofluorescência indireta (IFI), Imunoblot (IB), Imunoblot rápido (IBR), Western Blot (WB) Amostra reagente para HIV Repetição da Etapa 1 - CONFIRMATÓRIO

33 Tratamento da infecção por HIV em Pediatria Preservar ou reconstituir o funcionamento do sistema imunológico e Suprimir maxima e prolongadamente a replicação do vírus Quando iniciar?

34 Tratamento da infecção por HIV em Pediatria QUANDO INICIAR? < 12 meses Todos (independentemente dos sintomas, carga viral ou status imunológico)

35 Tratamento da infecção por HIV em Pediatria QUANDO INICIAR? > 12 meses Categoria B e C Categoria A e N (com CD4 < 25%) Carga viral alta (> cópias/ml)

36 Tratamento da infecção por HIV Diretrizes terapêuticas MS AZT zidovudina 3TC lamivudina NVP nevirapina EFZ efavirenz TDF - tenofovir

37 Categorias Clínicas e Imunológicas em Aids Pediátrico CDC (1994) A B C Linfadenopatia Hepatomegalia Esplenomegalia Parotidite Infecções persistentes ou recorrentes de VAS Anemia, neutropenia ou trombocitopenia > 30 DIAS Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse Tuberculose pulmonar Candidose oral > 2 meses Miocardiopatia Diarreia crônica Febre persistente > 1 mês Varicela disseminada entre outras Infecções bacterianas graves, múltiplas e recorrentes Candidose esofágica ou pulmonar Encefalopatia por HIV Pneumonia por P. jiroveci Síndrome de caquexia Sarcoma Kaposi Linfoma do cérebro entre outras N = assintomáticos ou apenas 1 manifestação da categoria A

38 Categorias Clínicas e Imunológicas em Aids Pediátrico CDC (1994) ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS LT-CD4+ < 12 MESES LT-CD ANOS LT-CD ANOS AUSENTE (1) > 1500 > 25% % % MODERADA (2) % % % GRAVE (3) < 750 < 15% < 500 < 15% < 200 < 15 %

39 Padrões de progressão da doença em Pediatria Regra geral: o curso clínico da aids é mais rápido na criança em relação ao adulto, devido à imaturidade imunológica. Antes da disponibilidade da terapia antirretroviral foram descritos três padrões distintos de doença em crianças: - progressão rápida (20% a 30% das crianças não tratadas): evoluem com quadros graves no primeiro ano de vida e podem morrer antes dos quatro anos. - progressão normal, é mais lento e abrange a maioria (70% a 80%) dos casos. Nesses pacientes o desenvolvimento dos sintomas pode se iniciar na idade escolar ou mesmo na adolescência, com tempo médio de sobrevida de 9 a 10 anos. - progressão lenta (<5%): crianças que apresentam progressão mínima ou nula da doença com contagem normal de CD4+.