Coordenador do Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo Celso Galhardo Monteiro

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1 Julho

2 Prefeito Gilberto Kassab Secretário Municipal da Saúde Januario Montone Coordenador do Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo Celso Galhardo Monteiro Organização Elcio Nogueira Gagizi Farmacêutico responsável pelo Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis Setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids SMS/SP. Edição - Luciana Oliveira P. de Abreu Projeto Gráfico - Roberto Ramolo

3 ORIENTAÇÕES PARA EXPOSIÇÃO SEXUAL 1.Introdução Este material tem como objetivo orientar os profissionais que trabalham nos Serviços Especializados em DST/Aids, bem como aqueles que poderão realizar os atendimentos aos casos de Exposição Sexual nas Unidades de Referência para Exposição (Hospitais e Pronto-Socorros cadastrados). Trata-se de assunto ainda controverso, sob constante olhar de pesquisadores e formadores de opinião e que exigirá dos profissionais de saúde uma escuta altamente qualificada e livre de pré-julgamentos. A quimioprofilaxia hoje vem sendo discutida em diferentes contextos, mas é inegável a sua utilização como mais uma forma de se evitar a transmissão do HIV ou outras Doenças Sexualmente Transmissíveis. Além disso, todas as discussões sobre a hierarquização de riscos farão com que sejam quebrados muitos paradigmas daqueles que vêem o preservativo como a única forma de se prevenir a transmissão do HIV. Com base nas diretrizes do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais sobre Profilaxia Pós-Exposição Ocupacional e Violência Sexual, no Protocolo de Assistência Farmacêutica em DST/HIV/Aids publicado em 2010, no Suplemento III das Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2008, sobre profilaxia (pós-exposição sexual, ocupacional e por violência sexual) e planejamento da reprodução - Nota técnica 284/2010 Departamento de DST, Aids e hepatites Virais e na demanda crescente apresentada pela população que se utiliza dos Serviços Municipais Especializados em DST/Aids sobre a Profilaxia Pós-Exposição Sexual, o Programa Municipal de DST/AIDS de São Paulo, apresenta um condensado destas recomendações técnicas para a adoção de medidas preventivas após exposição de risco.

4 Seguindo o paradigma da Prevenção Dialogada, a atenção à exposição sexual, consensual ou por acidente, deve ser realizada, com isenção de pré-julgamentos e ter como foco a análise efetiva de exposiçãoao risco. Reforçar orientações quanto às formas de proteção, como uso de preservativos, por exemplo, é fundamental. No entanto, há que se considerarem criteriosamente as práticas sexuais e de comportamento para que o aconselhamento seja eficaz, capaz de empatia, estabelecendo-se confiabilidade e transparência na relação serviço e cliente. Dessa forma, o usuário poderá, junto com o técnico, avaliar o seu risco de exposição, aderir ao tratamento e às outras orientações, bem como estabelecer mecanismos para evitar futuras exposições, mantendo práticas de sexo seguro. Deve-se ainda discutir a possibilidade de contato com outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), a oferta das sorologias e também a contracepção de emergência, quando aplicável. 2.Aconselhamento O processo de escuta ativa deve permear todo o atendimento. É fundamental que o profissional possa manter uma postura livre de julgamentos e conceitos préestabelecidos, criando um vínculo com o usuário. Após a exposição, o indivíduo que procura o Serviço de Saúde, encontra-se, muitas vezes, emocionalmente fragilizado, acreditando ter sido exposto ao HIV. É papel do profissional trazer informações técnicas de forma acessível, prover apoio emocional, reconhecendo as vulnerabilidades associadas, como uso álcool e outras drogas, situação de extremo risco social e a dificuldade na negociação de uso de preservativo nas parcerias, entre outras. Quando da pactuação da prescrição da quimioprofilaxia pela equipe médica, o cliente deve ser devidamente orientado quanto aos possíveis efeitos adversos dos medicamentos, quanto à adesão, tempo de utilização e reforçar o uso do preservativo nas próximas relações sexuais. Orientar que a utilização correta do preservativo continua sendo a melhor forma de prevenção, de baixo custo, sem os efeitos adversos causados pelos medicamentos antirretrovirais, além de prevenir contra as outras DST.

5 O uso de antirretrovirais complementa as práticas sexuais seguras e não as substitui. No entanto, no caso de exposição de risco, a decisão final deve considerar sempre a motivação e o desejo do indivíduo de se submeter à profilaxia, de forma a garantir sua adesão. 3.Critérios de risco e indicação de quimioprofilaxia No atendimento à exposição sexual, o fator mais importante é a análise das diferentes dimensões de risco. Ao se avaliar os dados epidemiológicos, podem-se estabelecer os critérios de prevalência por população. No Brasil, a prevalência do HIV na população geral é de 0,61%. Já para outros segmentos populacionais, esta prevalência é bastante diferente: entre os gays e outros HSH, a prevalência eleva-se para 10,5%; entre usuários de drogas, chega a 5,9% e nos profissionais do sexo é de 5,0%. 1. Considerar os diversos seguimentos populacionais Fonte: Ministério da Saúde 2. Tipo da prática sexual Fonte: Ministério da Saúde

6 3. Status sorológico do parceiro (a) 4. Carga Viral do parceiro (a) 5. Susceptibilidade do indivíduo 6. Presença de DST ou úlcera genital 7. No caso de violência sexual onde o risco é grande (0,8 2,7%), considerar: Os tipos de exposição sexual (anal, vaginal, oral); O número de agressores; A suscetibilidade da mulher; A rotura himenal; A exposição a secreções sexuais e/ou sangue; A presença de DST ou úlcera genital; A carga viral do agressor; e O momento do início da profilaxia antirretroviral (ARV), quando indicada. Também é importante considerar o status sorológico da parceria sexual: parceria de sorologia desconhecida e parceria sabidamente soropositiva para o HIV (casais sorodiferentes). A presença de outras Doenças Sexualmente Transmissíveis podem aumentar de 2 a 10 vezes, ou mais, a transmissibilidade do HIV. Os processos inflamatórios relacionados às DST provocam o recrutamento de células para a superfície das mucosas que são alvos do HIV. Para os indivíduos que vivem com HIV, as DST, pelo mesmo motivo acima mencionado, aumentam a carga viral nas secreções genitais, levando também a um aumento na transmissibilidade. Outras situações que aumentam o risco de contaminação pelo HIV são em casos de desnutrição, baixa imunidade, infecções não tratadas e quando o indivíduo fonte possui uma carga viral HIV acima de cópias/mm³. Estes fatores associados devem ser levados em consideração na hora de se indicar ou não a quimioprofilaxia, bem como os esquemas terapêuticos. Fonte: Ministério da Saúde

7 4. Início da Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia deve ser considerada conduta de urgência. Assim como nos casos de acidente com material biológico ou violência sexual, a profilaxia deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e deve ser indicada até 72 horas após. Depois deste período não há indicação de que o esquema proposto terá resultado benéfico. Fonte: Ministério da Saúde 5. Referências para Atendimento A Rede Municipal Especializada são os serviços de referência e devem realizar o atendimento de urgência nos casos de exposição ocupacional, por violência, como também por exposição sexual. Esses funcionam de segunda à sexta-feira, portanto, existe a necessidade de se estabelecer, regionalmente, referências que atendam os casos de exposição sexual nos períodos noturno e finais-de-semana, já que se trata de atendimento de urgência. Os locais de referência escolhidos regionalmente podem ser os atuais estabelecimentos de saúde que já realizam os atendimentos para acidente com material biológico e/ou violência sexual, pois já têm disponíveis os medicamentos para a quimioprofilaxia. Após o primeiro atendimento, o usuário deverá ser encaminhado para a Unidade de DST/Aids de referência para o acompanhamento, até encerrar o caso. 6. Oferta de Testagem para o HIV, Hepatites Virais e Sífilis O Teste Rápido para o HIV do indivíduo fonte é um importante auxiliar na orientação e tomada de decisão da profilaxia para o indivíduo exposto, mas desde que com o seu consentimento. A sorologia para o HIV, de preferência o Teste Rápido, as sorologias Hepatites Virais e Sífilis deverão ser ofertadas para o indivíduo exposto. 7. Esquemas Profiláticos para o HIV 7.1. Indicação de quimioprofilaxia segundo tipo de exposição e parceria*

8 7.2. Drogas e combinações preferenciais e alternativas Esquema de primeira escolha Zidovudina + Lamivudina + Tenofovir AZT+ 3TC mg/cp 1 cp VO 12/12h TDF 300 mg/cp 1 cp VO ao dia Esquema alternativo Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/ritonavir AZT + 3TC mg/cp 1 cp VO 12/12 h LPV/r mg/cp 2 cp VO 12/12 h Obs 1.: Os inibidores de protease interagem com os derivados de estradiol (etinilestradiol), portanto, a anticoncepção de emergência deverá utilizar preferencialmente progestagênios. Levonorgestrel 0,75 mg/cp 2 cp VO dose única ou 1 cp VO 12/12h Obs 2.: Estas são as indicações para início de tratamento. Em caso de efeitos adversos, o infectologista poderá alterar o esquema terapêutico. Nas contra-indicações ou para recomendações de outros esquemas, consultar as Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV Obs 3.: O Efavirenz, por ser uma droga teratogênica, está contra-indicado nos casos de gestantes. Obs 4.: Em caso de exposição sexual a fonte sabidamente soropositiva para o HIV e em uso de Terapia Antirretroviral, o esquema terapêutico utilizado deverá ser o mesmo usado pela fonte.

9 8. Esquemas Profiláticos para outras DST PROFILAXIA DA SÍFILIS: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM - dose única (aplicar 1,2 milhões UI em cada nádega) PROFILAXIA DA GONORRÉIA: Ciprofloxacina 500 mg/cp 1 cp VO - dose única Gestantes: Ceftriaxona 250 mg fr/amp dose única PROFILAXIA DA CLAMÍDIA E CANCRO MOLE Azitromicina 500 mg/cp 2 cp VO dose única PROFILAXIA DA TRICOMONÍASE E GARDNEROSE Metronidazol 250 mg/cp 8 cp VO dose única ou 4 cp VO 12/12h ou Tinidazol 500 mg/cp 4 cp VO dose única Gestantes: Metronidazol 250 mg/cp 8 cp VO dose única ou 4 cp VO 12/12h (não deve ser utilizado no primeiro trimestre de gestação). 9.Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Suplemento III das Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2008, sobre profilaxia (pós-exposição sexual, ocupacional e por violência sexual) e planejamento da reprodução - Nota técnica 284/2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical versão preliminar - Brasília, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de Assistência Farmacêutica em DST/HIV/Aids Recomendações do Grupo de Trabalho de Assistência Farmacêutica 1. ed. Brasília, pp. 151 (Serie A. Normas e Manuais Técnicos). BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV: 2005/ ed. Brasília : Ministério da Saúde, pp (Série Manuais Nº 2).

10 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2ª ed. atual. e ampl. Brasília: Ministério da Saúde, pp Série A. Normas e Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos

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12 Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo Secretaria Municipal da Sáude