1 CASO CLÍNICO 1 ABERTURA M.S.G. 33 anos, feminina, negra, solteira, natura e procedente de São Paulo, recepcionista em unidade de saúde, procura atendimento relatando que, há mais de um mês vem apresentando tosse produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Relata que há cerca de dois meses desenvolveu quadro de pneumonia (Figura 1), sendo tratada com amoxicilina por 10 dias, com alguma melhora do quadro. Não realizou controle clínico ou radiológico. Relata viroses comuns na infância e amidalectomia aos 3 anos de idade. Nega asma ou pneumonias prévias. Relata que uma tia, com quem mantinha contato nos fins de semana, faleceu de doença pulmonar infecciosa há dois anos, não sabendo informar qual. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico: Lúcida, orientada, cooperativa ao exame, hipocorada (+/++++), acianótica, anictérica. PA: 120/70 mmhg; FC: 96 bpm; FR: 30 irpm; T: 36,8ºC. Dentes em razoável estado de conservação, ausência de lesão oral e cadeias linfonodais não palpáveis. Tórax com expansibilidade e elasticidade preservadas, atimpânico à percussão. Murmúrio vesicular de aspecto brônquico em terços médios, bilateralmente, com estertores crepitantes à esquerda e sopro cavitário à direita. Ritmo Cardíaco Regular, em dois tempos. Bulhas normofonéticas. Sem sopros ou extrassístoles. Abdome atípico, peristáltico, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas ou visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edemas, panturrilhas livres. Pulsos pediosos palpáveis e simétricos. Sem sinais de artrite. Exames Complementares: Radiológicos: Paciente apresentou somente uma radiografia de tórax em PA, feita na ocasião do tratamento de pneumonia, na qual, podemos notar uma imagem de hipotransparência não homogênea em terço médio do hemitórax direito.
2 Radiografia de Tórax em PA. OBJETIVOS: - Qual o diagnóstico atual mais provável? - É necessário mais algum exame para fechar o diagnóstico? Se sim, qual(is)? - Qual a conduta terapêutica mais apropriada caso se confirme a hipótese diagnóstica? - O que mais deve ser feito em relação ao caso?
3 FECHAMENTO Esta paciente apresenta um caso típico de TUBERCULOSE. Dentre os motivos para tal afirmação, destacam-se dados epidemiológicos importantes como a alta prevalência da doença em grandes aglomerações urbanas no Brasil, ao emprego da paciente em um posto de saúde, facilitando o contato próximo com doentes e, pela idade da paciente, faixa etária comum de casos de tuberculose. Além desses pontos, temos os dados clínicos clássicos para suspeita diagnóstica: tosse produtiva crônica, febre vespertina prolongada, sudorese noturna e emagrecimento; além de um quadro arrastado por mais de três semanas, que é reforçado pela persistência da condição clínica após o uso de antibióticos. Pela queixa principal e raciocínio clínico exposto, é necessária uma radiografia de tórax para melhor esclarecimento do quadro atual da paciente. Para confirmação diagnóstica, é imprescindível solicitar um exame de escarro para baciloscopia direta pelo método de coloração Ziehl-Neelsen ou Auramina, evidenciando a presença de BAAR (bacilos ácido álcool resistentes) e, se possível, a realização da cultura para o Bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis) para a confirmação bacteriológica. Além destes dois exames, pode ser feito um hemograma para investigar e quantificar possível anemia por doença crônica pois a paciente está hipocorada e para investigação da série branca para o diagnóstico diferencial com infecções bacterianas, que ocorrem com elevada leucocitose e desvio à esquerda, o que não se observa habitualmente na tuberculose. Atualmente, devido ao aumento na incidência de casos concomitantes entre tuberculose e infecção pelo HIV, é mandatória a realização de ao menos um teste rápido anti-hiv. É importante ressaltar que o teste tuberculínico (PPD) não deve ser considerado como confirmação diagnóstica isoladamente. Devido a sua baixa especificidade, ele é mais utilizado para triagem da infecção latente. A conduta inicial proposta foi realizada, observando-se: Radiografia de tórax em PA no dia da consulta, na qual observamos, em terço médio de hemitórax direito, imagem de transparência anular, de aproximadamente 5 centímetros de diâmetro, com bordas internas regulares e sem nível hidroaéreo (sugestiva de caverna tuberculosa). Associada a esta, vemos ainda imagem de hipotransparência não homogênea em região hilar direita e terços médio e inferior do hemitórax
4 esquerdo, possivelmente correspondendo à disseminação brônquica contralateral; BAAR de +++ em duas amostras e cultura para BK positiva, confirmando a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar. É fundamental, após o diagnóstico de tuberculose, devido aos altos índices de abandono, orientar o paciente sobre o tratamento e a sua importância em mantê-lo mesmo após a ausência de sintomas, para evitar a falência do esquema, aumentando a resistência bacteriana e retorno a fase de infectividade. Nos dias atuais, o tratamento de primeira linha utilizado consiste em uma combinação de quatro drogas: Rifampicina (R), Isoniazida (I), Pirazinamida (P), e Etambutol (E), formando o esquema RIPE. Este esquema é dividido em duas fases: uma fase de ataque que visa evitar o aparecimento de resistência e consiste no uso do esquema completo nos dois meses iniciais e, uma fase de manutenção, que visa eliminar os bacilos persistentes e consequentes recidivas, sendo administrado RI por quatro meses, totalizando um período de seis meses de tratamento. Recomenda-se a supervisão da tomada de medicação
5 (especialmente na primeira fase), acompanhamento por BAAR mensalmente e a realização de raio-x simples de tórax no momento inicial, dois meses após o início do tratamento (se possível) e ao final do mesmo. Nesta imagem, observa-se a evolução radiológica no 2º mês de tratamento que, apesar de não apresentar excelência na qualidade técnica, estando pouco penetrado, torna possível observar uma boa resposta ao tratamento específico, com redução importante dos infiltrados parenquimatosos e da caverna, provavelmente caminhando para uma cura por anulação da imagem cavitária. Além disso, devem ser dadas orientações quanto ao contato com outras pessoas, cuidados e orientações sobre os efeitos adversos mais comuns e as interações medicamentosas. Deve-se realizar hepatograma, especialmente nos etilistas e nos que possuem história de doença hepática, visto que alguns dos medicamentos são hepatotóxicos; notificar o caso às autoridades sanitárias
6 por meio de formulário próprio e examinar os comunicantes domiciliares, especialmente aqueles dos casos com BAAR positivos, as crianças e os imunodeprimidos, caso existam. ATENÇÃO! - Em casos de crianças menores de 10 anos, o tratamento consiste no esquema RIP, ou seja, sem a administração do Etambutol, devido à sua alta toxicidade nessa faixa etária; - Em caso de pacientes portadores de AIDS sem o uso de antirretrovirais adequadamente, o tratamento da tuberculose é prioritário e, apenas após seu término, é que deve ser reintroduzido ou iniciado o esquema antirretroviral; - As estratégias de prevenção eficazes são: vacinação com BCG, quimioprofilaxia e medidas de biossegurança quando em contato com um paciente infectado, principalmente para profissionais de saúde. A vacinação visa proteger as pessoas não infectadas, protegendo principalmente contra formas primárias da doença. Já a quimioprofilaxia tem como objetivo reduzir o risco de adoecer das pessoas infectadas, apesar de haver indicação de seu emprego entre não infectados, podem ser divididas em primária e secundária: quimioprofilaxia primária (administração de Isoniazida a um recém-nascido não infectato coabitante de bacilífero (principalmente a mãe)); e a quimioprofilaxia secundária (uso de Isoniazida em uma pessoa já infectada que ainda não apresentou sinais da doença, tendo como objetivo prevenir a evolução da infecção à doença); - Se o paciente apresentar quadro clínico sugestivo associado com radiografia de tórax compatível, mesmo com baciloscopia negativa permite-se iniciar o tratamento; - Na ausência de cavitação pulmonar com baciloscopias negativas, tuberculose é possível, porém, improvável; - O diagnóstico tem como seu principal método o exame microbiológico, mas outros exames corroboram com o diagnóstico destacando-se o exame histopatológico nas formas extrapulmonares; - A hemoptise usualmente é de pequena monta. Quando maciça considere a possibilidade de Aneurisma de Rasmussen; - Eventualmente, neoplasias (principalmente pulmonar) podem ser o gatilho para reativação de tuberculose, ocorrendo simultaneamente; - Deve-se sempre realizar o controle radiológico nos pacientes tratados e que apresentavam alteração prévia no referido exame; - O teste anti-hiv deve ser oferecido a todos os pacientes com tuberculose ativa, independentemente da forma clínica, da idade ou presença de comportamento de risco; - É a doença de notificação compulsória em todas as suas formas e mesmo sem confirmação bacteriológica do caso.
7 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS INFECCIOSOS Infecções das vias aéreas superiores Pneumonia bacteriana comunitária Micoses Paracoccidioidomicose, Histoplasmose Outras micobacterioses não M. tuberculosis Abcesso pulmonar NÃO INFECCIOSOS Sarcoidose Granulomatose de Wegener Aspiração de corpo estranho Neoplasias pulmonares Referência NUNES, C., BARROS, D., ANTONIO, M. 100 Casos Clínicos em Medicina: comentados e esquematizados. Costa Campos de Santana, Slavador. Editora Sanar, 2015.