Tuberculose. Tuberculose 23/10/ Histórico Primeiros achados: 1882: identificação do bacilo por Robert Koch

Transcrição

1 Tuberculose Tuberculose Complexo Mycobacterium tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. tuberculosis Bacilo imóvel que não esporula Capsula lipídica Ácido-álcool resistente Aeróbio (transmissão aerógena) Parasito celular facultativo Crescimento lento (1 dia) Dormência por longo tempo Crescimento lento 1. Histórico Primeiros achados: 8000 AC: esqueletos na Alemanha 2500 AC : múmias egípcias 700 AC: múmia INCA 1882: identificação do bacilo por Robert Koch 1

2 SITUAÇÃO BRASIL 2000 Cerca de 50 milhões de Brasileiros possivelmente infectados. Estimativa OMS: mil casos por ano Condições associadas à tuberculose Média anual em torno de mil casos notificados de TB. Aproximadamente 60 % dos casos são pulmonares positivos Coeficiente de incidência (2000) 49,7 / N.º de óbitos por tuberculose (2000) Coeficiente de mortalidade por tuberculose (2000) 3,2 / Cura em torno de 69 a 75 % dos casos tratados Abandono do tratamento em torno de 10 a 14% Cerca de 8% dos notificados para TB são HIV + Resistência Primária: a alguma droga 8,6 % ; MDR 1,1% Resistência Adquirida: a alguma droga 21,0% ; MDR - 8,4% Renda familiar baixa Educação precária Habitação ruim/inexistente Famílias numerosas Aglomeração humana Desnutrição alimentar Etilismo e outros vícios Infecções associadas Difícil acesso a Saúde Serviços de Saúde precários Fatores de risco Fatores exógenos Fatores endógenos TB Para adquirir o M. tuberculosis Viver em área de alta incidencia Baixas condições socio-econômicas Tempo de exposição Carga bacilífera adquirida Características do transmissor Cavitação bacilífero > escarro direto neg > cultura negativo > tuberculose extrapulmonar Fatores de risco 1 caso de TB bacilífero 50% dos familiares tem PPD+ 1 caso de TB ñ bacilífero (Cultura +) 5% dos familiares tem PPD+ O processo de transmissão do bacilo Partículas: Levitantes com grumos de bacilos Gotículas-núcleo Maiores se depositam no solo Foco ou Caso Index Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos Contato 2

3 Aspiração e eliminação de partículas grumosas Implante alveolar de partículas infectantes Aspiração de partículas levitantes. Gotículas núcleo Nidação alveolar Eliminação de grumos com muitos bacilos pelo sistema muco-ciliar. Infecção: uma transmissão bem sucedida Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar Tuberculose Maioria desenvolve resposta imune local e não expressa a doença Apenas 5% Tuberculose primária Pode reativar anos mais tarde (10%) Tuberculose pós-primária Poucos desenvolvem TB primária Fatores de risco Risco de desenvolver a doença Crianças HIV Anticorpos monoclonais anti-tnf Infliximab, etanercept, adalizumab Idade avancada Silicose Neoplasias Corticóide Tabagismo e familiares 3

4 Tuberculose primária Complexo de Ranke Cavitação primária TB primária gânglio-hilar ou gângliomediastinal Complexo de Gohn Infiltrados primários TB miliar primária (granulia) TB pleural primária Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Processos retículonodulares (baixa imunidade) Tuberculose pós-primária Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Miliar pósprimária (nódulos grosseiros e coalescentes) TB pleural pós-primária (assoc. à forma pulmonar) Prováveis situações que favorecem o aparecimento da TB pós-primária Via endógena: -Queda da imunidade local facilitando a multiplicação bacilar Tb extrapulmonar -Queda da imunidade sistêmica TB (disseminada ou -extrapulmonar) Via exógena: - Queda imunitária com nova exposição a bacilos -Exposição a uma carga excessiva de bacilo(contato íntimo e persistente) Critérios clínicos no diagnóstico da tuberculose pulmonar: 1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos 2) Sintomas Gerais: Febre vespertina, sudorese noturna, perda de apetite e de peso. 3) Sintomas respiratórios: Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia, dor torácica, hemoptise e rouquidão. Tuberculose pulmonar Baciloscopia no escarro (3 amostras) Coloração de Ziehl-Neelsen VPP = 95% S = 60% Rx sugestivo mas tosse seca Induzir escarro com NaCl 3% nebulizado Realizar 3x antes da broncoscopia Broncoscopia Após escarro direto e baciloscopia negativos e mantendo suspeita ou; Impossibilidade de coleta de amostra 4

5 Cultura (Lowenstein-Jensen) Indicações da realização de cultura: Suspeita clínica de TB e pesquisa negativa de BAAR Suspeita de TB pulmonar na radiografia de tórax Casos de retratamento Pacientes HIV positivos Populações vulneráveis (detentos, profissionais da área de saúde, moradores de rua e populações institucionalizadas em albergues, hospitais psiquiátricos e asilos) Suspeitos de resistência Suspeita de TB extrapulmonar Cultura Meio sólido (manual) 2 a 8 semanas Meio líquido (automatizado) 10 a 40 dias Baciloscopia e cultura Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/100 campos (+++) > 10 bac/campo/100 campos Cultura (Lowenstein-Jensen) Resultados - Negativa ou Positiva Permite a partir dela > Tipificação do bacilo > Teste de sensibilidade Rx de tórax Rx Tb primária consolidação O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose. 15% dos pacientes apresentam rx normal Permite avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à quimioterapia. 5

6 Rx Tb primária linfonodomegalia mediastinal Rx Tb primária derrame pleural Rx Tb primária miliar Rx Tb pós primária - opacidades Rx Tb pós primária - cavitação Tomografia Melhor definição que o Rx Custo elevado Indicada na forte suspeita e BAAR negativo Pode ser pedida para guiar uma broncoscopia 6

7 Tomografia - tuberculose ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR ALTERAÇÕES NO EXAME RADIOLÓGICO: TUBERCULOSE PRIMÁRIA:é a forma mais comum na criança e aids Consolidação parenquimatosa Linfonodomegalia mediastinal e hilar (83-96% nas Cç) Atelectasia Derrame pleural Padrão miliar ou micronodular (Cç com menos de 2 anos e imunodeprimidos). PÓS-PRIMÁRIA: é a forma mais comum entre adultos e adolescentes: Opacidade heterogênea Cavidade ou cavitações (40 45% dos casos) Consolidações pneumonia cruzada Padrão retículo-nodular. Nódulo (tuberculoma menor que 3 cm) Banda parenquimatosa (estrias ou fibrose) Prova Tuberculínica Prova Tuberculínica Leitura A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. Mensuração Correta Prova Tuberculínica Leitura 0 a 4 mm : não reator: Não infectado pelo M.tuberculosis ou outra micobactéria; infectado pelo M.tuberculosis em fase de viragem tuberculínica ou imunodeprimidos 5 a 9 mm : reator fraco: Indivíduo vacinado recentemente com BCG, infectados pelo bacilo da tuberculose ou outras micobactérias atípicas. l0 mm ou mais : reator forte: Indivíduo infectado pelo M.tuberculosis (doentes ou não) reação a vacina BCG (raramente ultrapassa 15 mm) 7

8 Tuberculose Pleural Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como: AIDS, sarcoidose, neoplasias, gravidez, doenças linfoproliferativas, tratamentos com corticosteróide e drogas imunodepressoras,etc.. Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Forma mais comum da Tb extrapulmonar ( + 40%). Ocorre em jovens, geralmente unilateral. Clínica: Dor torácica ventilodependente Tosse seca e dispnéia (dependendo do volume). Diagnóstico: É fundamental a punção biópsia pleural. AP do fragmento; citologia, bioquímica e bacteriologia do líquido coletado. O exame da ADA é um recurso valioso. S e E = 90% Tuberculose Ganglionar Exsudato Linfocítico (>75% linf), raras céls mesoteliais Baixa glicose, alta proteína ADA > 40 UI/l Baciloscopia: sensibilidade máx 5% Cultura: + até 40% Exame histopatológico Diagn > 80% casos Mais freqüente em crianças e mulheres. Comum em imunodeprimidos (portadores do HIV). Cadeias ganglionares mais afetadas: Cervical (uni ou bilateral) e mediastinal. Clínica: Lifonodomegalia que evolui com aumento de volume, coalescente e com aderência aos planos profundos. Podem abrir com eliminação de cáseo (escrófulo). Diagnóstico: Histopatologia (biópsia) ou Citopatologia (do aspirado). Tuberculose Miliar Arquétipo da tuberculose extrapulmonar. Depende da descarga bacilar hematogênica. Ocorre em crianças, idosos e imunodeprimidos. Clínica com duas apresentações - Pulmonar: tosse seca e dispnéia Sistêmica: quadro consuptivo, sendo o SNC comprometido em 30%. Diagnóstico: RX de tórax Biópsia transbrônquica (AP de granuloma). Baciloscopia pobre, cultura com baixo rendimento. Hemocultura e PCR. Tuberculose do Sistema Nervoso Central Forma mais grave. Duas apresentações: meningoencefalite e tuberculoma intracraneano. Clínica: Início insidioso (agudo em crianças de baixa idade). Sintomas de comprometimento meningeo. Diagnóstico: Liquor Linfomonocitário (evetualmente neutrofílico) Proteina alta. Glicose baixa. TC de crâneo com áreas de infarto ou tuberculoma. Baciloscopia direta e cultura raramente positivam. 8

9 Tuberculose Renal Latência prolongada. Em geral acomete maiores de 45 anos. Clínica: Disúria e polaciúria, hematúria infreqüente ( < 25%). Dor lombar em fase avançada. Diagnóstico: Piúria asséptica. Urografia excretora - serrilhado do cálice, estenose ureteral e calcificações. Oclusão leva a hidronefrose. USG pode ser útil e mostrar cavitações renais. A cultura é bem melhor que o exame direto, sendo freqüente a ocorrência de atípicas. A citoscopia é útil quando a infecção atinge a bexiga. TB latente Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença Momento que pode ser realizada a quimioprofilaxia Termo correto é tratamento da Tb latente Definido como paciente com PPD+ e ausência de doença Tratamento da TB latente TT 5 mm Infectados com HIV Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anos Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados Imunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona 15 mg/dia ou equivalente por tempo superior a 1 mês ou candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α) TT 10 mm Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos Usuários de drogas injetáveis Pacientes com depressão da imunidade por diabetes mellitus insulinodependente, silicose, linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou procedimentos como gastrectomia, hemodiálise, by-pass gastrointestinal Populações indígenas TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Isoniazida 300mg 1x/dia por 6 meses TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE Fase inicial Eliminar a maior quantidade de bacilos Drogas que atuam em bactérias com alta velocidade de multiplicação e as intracelulares (Bactericida). Fase de manutenção Agir sobre os bacilos em estado de inatividade metabólica, no interior do cáseum sólido, principais responsáveis pela recidiva. TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE Esquema Básico 2RHZE/4RH Meningo Tb 2RHZE/7RH 9

10 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE RESISTÊNCIA PRIMÁRIA Quando o indivíduo se infecta com bacilos naturalmente resistentes. R 1 em cada bacilos E 1 em cada bacilos H 1 em cada bacilos S 1 em cada bacilos Z 1 em cada bacilos Et 1 em cada bacilos. Resistência Adquirida Causada por uso irregular dos medicamentos. PREVENÇÃO Prevenção Busca ativa Busca ativa na população Cartazes em UBS Populações de risco prisões, asilos, albergues, clínicas psiquiatras Avaliação de contatos Tratamento de TBL em grupos de risco PREVENÇÃO A INVESTIGAÇÃO E O ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer à Unidade de Saúde para exame: Os sintomáticos respiratórios deverão submeter-se à rotina prevista para o diagnóstico de tuberculose; Os assintomáticos deverão realizar radiografia de tórax quando houver disponibilidade desse recurso e PPD PREVENÇÃO AVALIAÇÃO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR BACILOSCOPIA POSITIVA (ADULTOS) RX + PPD Assintomático com PPD negativo Rx negativo - Repete PPD 8a 12 semanas Assintomático com PPD reator ou Rx sequelas Tratamento TBL Sintomático investigação clínica com BAAR 10

11 Tratamento TL TT 5 mm Infectados com HIV Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados Imunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona 15 mg/dia > 1 mês ou candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α) Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anos Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax Viragem tuberculínica Trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de idosos Pessoal de laboratórios de micobactérias Profissionais da área da saúde Tratamento TBL TT 10 mm Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos Usuários de drogas injetáveis Pacientes com depressão da imunidade por diabetes mellitus insulinodependente, silicose, linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou procedimentos como gastrectomia, hemodiálise, by-pass gastrointestinal Populações indígenas Tratamento TBL Independente do TT PREVENÇÃO AVALIAÇÃO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR BACILOSCOPIA POSITIVA (CRIANÇAS) Indivíduos HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independente do valor do TT (mesmo com TT < 5 mm) (II) Quando houver presença de escarro, realizar baciloscopia para diagnóstico de TB. 11