MANUAL DE UTILIZAÇÃO AMIL Preocupada com a qualidade do benefício mais nobre que uma empresa pode oferecer aos seus funcionários, a CULTURA INGLESA renovou com a AMIL a parceria que dura mais de 17 anos. Desta forma, preparamos este manual para ajudá-lo a esclarecer eventuais dúvidas, bem como informá-lo sobre as mudanças. PRINCIPAIS COBERTURAS E BENEFÍCIOS Consultas, em consultórios particulares credenciados, com hora marcada direto com especialistas; Exames e procedimentos, sem limites, inclusive os considerados especiais: Ressonância Magnética, Quimioterapia, Tomografia Computadorizada, Radioterapia, Litrotripsias; Internações hospitalares: cobertura de 365 dias de internação, inclusive em U.T.I.; Cobertura total para o CID 10 (Código Internacional de Doenças); Cobertura para casos crônicos (rede direcionada), congênitos e preexistentes; Cobertura para doenças relacionadas ao HIV (AIDS) e suas complicações; Cobertura para cirurgia de refração para grau igual ou maior que 7 uni ou bilateral (Cirurgia de Miopia); Cobertura para tratamento relacionados à Saúde Mental; Cobertura para órteses e próteses, relacionados ao ato cirúrgico (Ex.: Marca Passo, Prótese de Quadril); Cobertura para transplante de rins e córneas; Atendimento em território Nacional; Ressarcimento para despesas decorrentes de atendimento de urgência ocorrido em locais onde não haja credenciamento; EXCLUSÕES: Não está prevista cobertura para os eventos que se seguem: Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; Inseminação artificial; Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética; Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; Fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Procedimentos odontológicos, salvo para aqueles que optarem pelo plano Amil Dental; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoções internas; Qualquer outro tipo de transplantes, exceto o de córnea e o de rim.
A CULTURA INGLESA, subsidia integralmente o plano MEDICUS Qtº COLETIVO para o funcionário. Esse plano oferece a rede MEDICUS de consultórios, laboratórios e hospitais, com internação em quarto coletivo. Você pode, entretanto, optar por outros planos, que oferecem diferenciais: PLANOS MEDICUS 22 (QUARTO PRIVATIVO) HONORÁRIOS MÉDICOS E INTERNAÇÕES HOSPITALARES NA REDE CREDENCIADA MEDICUS. REEMBOLSO EQUIVALENTE AO VALOR DE TABELA PARA CONSULTAS, EXAMES E HONORÁRIOS MÉDICOS, EM 15 DIAS. ACOMPANHANTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS. ACOMODAÇÃO EM QUARTO PRIVATIVO DURANTE A INTERNAÇÃO OPÇÕES 22 (QUARTO PRIVATIVO) HONORÁRIOS MÉDICOS E INTERNAÇÕES HOSPITALARES NA REDE CREDENCIADA OPÇÕES. REEMBOLSO EQUIVALENTE AO VALOR DE TABELA PARA CONSULTAS, EXAMES E HONORÁRIOS MÉDICOS, EM 15 DIAS. ACOMPANHANTE PARA TODAS AS IDADES. ACOMODAÇÃO EM QUARTO PRIVATIVO DURANTE A INTERNAÇÃO. OPÇÕES 11 ( QUARTO PRIVATIVO) HONORÁRIOS MÉDICOS E INTERNAÇÕES HOSPITALARES NA REDE CREDENCIADA OPÇÕES ACRESCENTANDO-SE AO ORIENTADOR AMIL OPÇÕES OS SEGUINTES HOSPITAIS PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR: HOSPITAL SAMARITANO CLÍNICA SÃO VICENTE HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULA PRÓ-CARDÍACO REEMBOLSO EQUIVALENTE A DUAS VEZES O VALOR DA TABELA AMIL PARA CONSULTAS, UMA VEZ O VALOR DA TABELA AMIL PARA EXAMES E DUAS VEZES AO VALOR DA TABELA AMIL PARA HONORÁRIOS MÉDICOS, EM 15 DIAS. ACOMPANHANTE PARA TODAS AS IDADES ACOMODAÇÃO EM QUARTO PRIVATIVO DURANTE A INTERNAÇÃO.
Plano de Livre Escolha QUALITY 22 OFERECE ACOMODAÇÃO EM QUARTO PARTICULAR COM DIREITO A UM ACOMPANHANTE. ASSEGURA AOS BENEFICIÁRIOS A COBERTURA NOS SERVIÇOS CREDENCIADOS, ALÉM DE PERMITIR O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS EM SERVIÇOS DE SUA LIVRE ESCOLHA. O BENEFICIÁRIO, TAMBÉM PODERÁ UTILIZAR A REDE CREDENCIADA AMIL, SEM NECESSIDADE DE PAGAMENTO DIRETO, OBSERVADOS OS DIREITOS CONTRATUAIS. ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS CADASTRADOS ATRAVÉS DA REDE AMIL OPÇÕES, ADICIONANDO-SE OS SEGUINTES HOSPITAIS: Hospital Samaritano Clínica São Vicente Hospital São Vicente de Paulo Pro-Cardíaco NÍVEIS DE REEMBOLSO: BENEFÍCIOS CONSULTAS EXAMES HONORÁRIOS MÉDICOS DE INTERNAÇÃO DESPESAS HOSPITALARES (INTERNAÇÃO) TABELA AMB/90 5 X 3 X 8 X INTEGRAL* *O ressarcimento das despesas hospitalares será integral, desde que realizadas em Território Nacional. PLANO QUALITY quando em território nacional, a contratada ressarcirá as despesas hospitalares, integralmente. Os honorários médicos, as consulta médica e os serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, serão ressarcidos tendo como base o valor de tabela Amil, observando os limites do plano escolhido e disposições contratuais. INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS. Para que haja isenção de prazos de carência: As inclusões dos funcionários (titulares) devem ocorrer até no máximo 30 dias da admissão. Os dependentes devem ser incluídos simultaneamente ao titular e no mesmo plano. Nos casos de nascimento, casamento ou cônjuge recém-demitido, as inclusões deverão ocorrer em até 30 dias do evento. Podem ser incluídos como dependentes: cônjuge ou companheiro (a) e os filhos(s) solteiros(as), menores de 24 anos. São equiparados aos filhos, enteados, adotados, tutelados e menores sob guarda judicial. Qualquer alteração de plano inferior para um plano superior, deve ser informada à GERHUM no prazo máximo de 30 dias após a admissão do funcionário, para que o mesmo não sofra carência. Fora desse prazo, as alterações para planos superiores, podem ocorrer em qualquer época e, sofrerão as carências previstas em contrato.
CO-PARTICIPAÇÃO. A co-participação um conceito moderno de gerenciamento do benefício assistência médica, pelo próprio usuário. A Co-participação é a contribuição direta do usuário na utilização do plano; por exemplo: A cada consulta haverá sua participação em 20% no valor deste procedimento ou seja: Hoje o valor de uma consulta são R$ 42,00, portanto, a sua participação será de R$ 8,40. Da mesma forma, você também participará de outros procedimentos como os ambulatoriais e os exames, mas nestes casos, a sua participação será de 10% por evento. Exemplo: Um exame como Raio X de Tórax que custa R$ 18,47, terá a sua participação em R$ 1,85. A cobrança será realizada diretamente em sua folha de pagamento, e nunca deverá ultrapassar a 10% da sua remuneração líquida mensal. A co-participação foi determinada conforme quadro abaixo: CONSULTAS 20% EXAMES 10% PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 10% Assim, as consultas, os exames e os procedimentos ambulatoriais serão divididos entre você e a Amil nos percentuais descritos acima. Você paga somente os procedimentos efetivamente utilizados por seu grupo familiar. Em caso de internação não haverá cobrança de co-participação, ou seja, o custo será integral da AMIL. Desta forma, quem utiliza mais contribui mais. O resultado é o equilíbrio e a utilização adequada do sistema. Vale lembrar, que qualquer procedimento que tenha valor superior a R$ 400,00, não haverá cobrança de co-participação. COMO UTILIZAR A AMIL? O beneficiário na Amil receberá o cartão de Identificação e o orientador médico de acordo com o plano escolhido, no qual encontrará a relação completa da rede credenciada de seu plano. O orientador médico é regional e cada filial Amil possui um orientador com a relação da rede credenciada específica daquela localidade. Consultas, exames e procedimentos médicos: para marcar, basta escolher um credenciado no seu orientador médico e efetuar a marcação. Exames e procedimentos especiais: o médico fará a solicitação por meio dos cheques - exame Amil. Para realizá-los, basta ligar para um serviço credenciado indicado para o procedimento, efetuar a marcação e solicitar autorização prévia (se necessário) à Amil, por meio de uma de nossas agências de atendimento. Nos locais onde não existir filial da Amil, a autorização será feita pelo serviço credenciado, você deverá apresentar o cheque Amil com a solicitação do exame autorizado pela Amil, o cartão de Identificação Amil e o documento de identidade. Internações programadas: As solicitações para a realização de cirurgias programadas necessitarão sempre de autorização prévia da Ami, até 5 (cinco) dias úteis antes da data da internação e deverão ser feitas nos locais indicados pela Amil. Para saber o local mais próximo de você, consulte seu orientador médico ou ligue para o Teleatendimento Amil 24h (RJ) 21 3311-1000.
Internações de emergência: Em caso de emergência, o cliente Amil deverá dirigir-se a um dos hospitais da rede credenciada. O próprio hospital ou a família deverá entrar em contato com a Amil no prazo máximo de 24 horas. Para saber o local indicado mais próximo de você, ou ligue para o Teleatendimento Amil 24h (RJ) 21 3311-1000. UTILIZAÇÃO ADEQUADA: A sua empresa lhe concedeu o privilégio de usufruir um excelente plano de saúde. O reajuste das mensalidades é baseado na inflação e na utilização. Portanto, utilizar conscientemente o seu plano é a melhor maneira de garantir acesso à melhor medicina a preços acessíveis. É muito importante que você conheça alguns procedimentos simples, mas fundamentais: Evitar a procura indiscriminada. Quando você tiver dúvidas de qual especialista procurar, deve encaminhar-se para um clínico geral ou ligar para o 21 3311-1000, para obter uma orientação adequada; O cartão Amil é pessoal e intransferível. Deve ser bem cuidada, pois a utilização por terceiros constitui fraude; Ao retornar para apresentar resultados de exames, você não deve assinar outro chequeconsulta; Não assinar mais que um cheque por consulta; Só assinar os cheques que efetivamente utilizou; Não assinar cheques-consulta e cheques exames em branco.