REPOSIÇÃO VOLÊMICA Dr. Adriano Carvalho Médico do CTI HC UFMG Especialista em Medicina de Cuidados Intensivos
Objetivo: Manter Débito Cardíaco adequado, mantendo pressões de enchimento dos ventrículos acima de níveis críticos. Depleção do volume intravascular reduz o débito com prejuízo da perfusão de órgãos alvo.
Situações de depleção intravascular : Choque hipovolêmico Sínd. Resposta Inflamatória Sistêmica (Aumento da permeabilidade capilar) Portanto: Na grande maioria das situações de choque são necessárias infusões de grandes volumes para o suporte hemodinâmico.
FISIOLOGIA Homem 70 Kg Água corporal 42 litros Fluido intracelular 28 litros Fluido extracelular Interstício 11 litros Plasma 3 litros
Membrana Celular: Permeável à água mas não eletrólitos (bomba Na+/K+). Membrana Capilar: Permeável a solutos, exceto proteínas: plasma teor protéico maior que interstício.
Osmolalidade: 280 mosm/l em cada compartimento. Fluido intersticial & plasma: 80% da osmololalidade por Na+ e Cl- Pressão Oncótica: 28 mmhg.exercida por proteínas no plasma (Albumina)
HIPOVOLEMIA GRAVE Conseqüências: Queda débito cardíaco Hipoperfusão celular Queda liberação O² Acidose lática Falência bomba-membrana Perda função celular Falência orgânica / morte
Objetivos Minimizar nº células danificadas Restaurar perfusão tecidual e liberação O² com presteza
Momento da Reposição no Trauma Ressuscitação antes do controle da hemorragia: elevação da PA e deslocamento trombo formado.
Hipotensão permissiva: reposição volêmica mínima até controle do foco sangrante. Considerar: Rapidez do transporte. Não é aceitável em TCE, trauma fechado, idosos, patologias crônicas.
Avaliação da Hipovolemia: FC, PA, perfusão capilar, FR, diurese, nível de consciência não são confiáveis (perda 20-30% volume circulante sem taquicardia significativa). Deve-se contar com monitorização invasiva.
SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA CRISTALÓIDES Soluções de pequenas partículas - iônicas/aniônicas. Hipotônicas (SGI-5%); isotônicas (Ringer, SF-0,9%); hipertônicas (NaCl 7,5%). Distribuem-se livremente no meio extracelular (atravessam membrana vascular): 3/4 interstício, 1/4 espaço vascular (1ª fase).
Ex.: 1,5-2,0 L fluido repõe 0,45 L perda sangüínea. Requerida reinfusão 4-6 X déficit vascular (perda para interstício).
Reposição interstício: ressuscitação eficaz. Ringer Lactato superior a SF-0,9%: composição eletrolítica similar ao plasma; lactato fonte de NaHCO³- (controle acidose). SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose hiperclorêmica. SGI distribui-se por toda água corporal: ineficaz na reposição volêmica.
Solução Hipertônica NaCl: Solução 7,5% = 2.400 mosm/l. Aumento volume vascular muito superior ao volume infundido: água intracelular para extracelular.
Estimula contratilidade miocárdica; reduz resistência vascular periférica. Eficácia estabelecida: TCE; queimados. Caso hemorragia ainda nãocontrolada: aumento do sangramento. Monitorizar hipernatremia: habitualmente transitória, grave na desidratação intensa.
COLÓIDES Soluções de partículas de tamanho suficiente para exercer pressão oncótica pela membrana capilar. Maior persistência vascular. Mais usados: Albumina; amido hidroxietílico; dextran; gelatina. Partículas < 5 kda: difusão livre; > 25-30 kda não atravessam membrana.
Princípio de Starling: soluções coloidais deslocam água extravascular para espaço vascular. Expansão volêmica maior que o volume infundido (3 X superior a igual volume de cristalóide). Menor edema tecidual.
Riscos/inconveninentes: anafilaxia, coagulopatias, imunossupressão, agravamento deficit intersticial, maior custo.
Albumina: - Extração pool plasma humano esterilizado. PM uniforme: 65-69 kda. Custo muito elevado. Solução 5% isooncótica; 20-25% hiperoncóticas: expansão espaço vascular. Hiperpermeabilidade capilar (sepse): interstício.
Indicações limitadas: 1) pós-tx hepático com hipoalbuminemia - controle ascite e edema. 2) Indicada solução coloidal e intolerância a outros colóides.
Colóides Sintéticos Polímeros ampla faixa PM: moléculas maiores - pequeno poder oncótico; moléculas menores - perdem-se por filtração renal / difusão intersticial. Menor custo que albumina.
Indicação básica: resposta hemodinâmica insatisfatória > 2 L cristalóides.
Dextran: - Longos polímeros de glicose; PM variado. Dextran 70 / 6%; Dextran 40 / 10% (solução salina ou SGI). Dextran 40: hiperoncótico - maior expansão vascular / excreção renal mais rápida que Dextran 70. Estável a temperatura ambiente.
60% Dextran 40 excretado 6 horas; 70% 24 horas. Aumenta viscosidade urinária: risco de lesão tubular na desidratação grave ou IRA. Efeitos antitrombóticos: papel profilático de TEP e terapêutico em processos isquêmicos. Mais de 1,5 g/kg: distúrbio hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24 H em quadros hemorrágicos ou perioperatório.
Reações anafilactóides: leves (raras reações graves).
Amido Hidroxietílico Polímeros de amilopectina (derivado de D-glicose: maior resistência à amilase). PM variável. Apresentação típica no Brasil: solução AHE 6% PM médio - 200 kda - em SF0,9%; 309 mosm.
Depuração plasmática plena em 2 dias (1/2 vida = 17 H). Excreção renal: 50% (restante: interstício). AHE alto PM (450 kda): coagulopatia. AHE médio PM: menor efeito sobre coagulação - administra-se até 33ml/Kg/dia. Não é antigênico: raras reações, leves. Sem efeito adverso sobre função renal.
Aumento volume plasmático: 70-230% volume infundido. Pressão coloidosmótica elevada: 2-5 dias. Ação hemodinâmica equivalente ou superior à albumina (elevação PVC, DC, VS).
Gelatinas: Polipeptídeos derivados de colágeno bovino, com modificações químicas. PM suficiente para retenção intravascular. 80% moléculas < 20 kda: rápida excreção renal; persistência vascular apenas 2-3 horas. Maior freqüência reações anafiláticas que demais colóides. Pequeno efeito sobre a coagulação
CRISTALÓIDES VERSUS COLÓIDES Polêmica há mais de meio século. Consenso: Cristalóides requerem maior volume para ressuscitação e não têm reações anafilactóides.
Pró-cristalóides: 1) Repõe volume intersticial, junto com volemia 2) Na hiperpermeabilidade capilar - comum no doente crítico - colóides podem passar para o interstício. 3) Custo muito inferior ao das soluções coloidais.
Pró-colóides: 1) Hemodiluição com cristalóides (proteínas plasmáticas, fatores da coagulação, eritrócitos): risco de maior sangramento. 2) Maior persistência vascular dos colóides seria o maior benefício.
Falta estudo prospectivo controlado, aleatório, demonstrando diferenças relevantes entre 2 grupos de soluções - em sobrevida. Bom estudo de metaanálise (revisão de literatura) considerou sobrevida e edema pulmonar: não demonstrou diferenças significativas entre cristalóides e colóides. Pacientes de trauma, porém, tiveram menor mortalidade ressuscitados com cristalóides.