Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde Gerência do Programa de Hipertensão CONSULTA DE CLÍNICA MÉDICA NO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO É um dos instrumentos de atenção aos pacientes dos programas e sua qualidade individual reflete-se diretamente não apenas no controle pressórico, como no diagnóstico preciso do caso, na definição de condutas clínicoterapêuticas e na identificação precoce das complicações. É indispensável que todo o atendimento prestado no programa, por qualquer categoria profissional, conste no prontuário do paciente; o conjunto de informações aí reunido é suporte para a efetividade da atuação da equipe multiprofissional, não apenas no plano individual como também no gerenciamento do programa. O clínico deverá, nas consultas subseqüentes, anotar em prontuário, dados sobre o controle pressórico e presença de fatores de risco e lesões de órgão-alvo, permitindo uma visão histórica do paciente na unidade e da qualidade da atenção recebida. Nas unidades com atividades de pré-consulta, os dados vitais são registrados no prontuário pela equipe de enfermagem, mas o médico não deve abdicar de sua prerrogativa e responsabilidade de examinar o paciente, inclusive repetindo aferições da pressão arterial e de outros parâmetros quando pertinentes. carimbada Toda (legivelmente) consulta no deverá prontuário do ser registrada, paciente, o assinada que, aliás, e é recomendação expressa dos órgãos fiscalizadores do exercício profissional. O Programa de Hipertensão Arterial propõe que todos os pacientes inscritos sejam submetidos por ocasião de sua entrada no sistema a uma Rotina mínima de exames complementares (Quadro 1) de acordo com a classificação da pressão arterial (Quadro 2). 1
Quadro 1 Rotina mínima de exames complementares Quadro 2 - Classificação da pressão arterial Joint 2003 Normal PAS < 120 E PAD < 80 Pré - hipertenso PAS 120-139 ou PAD 80 89 Estágio 1 PAS 140 159 ou PAD 90-99 Estágio 2 PAS 160 ou PAD 100 Sistólica Isolada PAS > 140 e PAD < 90 Classificação da V Diretriz Brasileira de Hipertensão (2006) Ótima PAS < 120 e PAD < 80 Normal PAS < 130 e PAD < 85 Limítrofe PAS 130-139 ou PAD 85 89 Estágio 1 (Leve) PAS 140 159 ou PAD 90-99 Estágio 2 (Moderada) PAS 160 179 ou PAD 100-109 Estágio 3 (Grave) PAS > 180 ou PAD > 110 Sistólica Isolada PAS > 140 e PAD < 90 2
Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco (Quadro 3), lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares (Quadro 4) devem ser sempre considerados para uma adequada estratificação do risco (Quadro 5). Quadro 3 Fatores de risco na Hipertensão arterial Maiores: Tabagismo Dislipidemias Diabetes Mellitus Nefropatia Idade acima de 60 anos História familiar de doença cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos - homens com menos de 55 anos Outros fatores: Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95) Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm) Microalbuminúria Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensível aumentada 3
Quadro 4 Lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares Hipertrofia do ventrículo esquerdo Angina do peito ou IAM prévio Revascularização miocárdica prévia ICC Isquemia cerebral transitória Alterações cognitivas ou demência vascular Nefropatia Doença vascular arterial de extremidades Quadro 5 Estratificação de Cardiovascular Pressão arterial Fatores Normal de risco Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) S/fator de risco Sem risco adicional Sem risco adicional Baixo Médio Alto 1 a 2 fatores de risco Baixo Baixo Médio Médio Muito Alto 3 ou mais fatores de risco ou lesão de ógãos-alvo ou diabetes mellitus Médio Alto Alto Alto Muito Alto Doença cardiovascular Alto Muito Alto Muito Alto Muito Alto Muito Alto 4
De acordo com o grau de risco podem ser definidas condutas terapêuticas específicas (Quadro 6) com o objetivo de atingir as metas de controle da pressão arterial (Quadro 7). Os Quadros 8, 9 e 10 apresentam as sugestões para o tratamento medicamentoso nos casos de hipertensão estágio 1, 2 ou 3 e para associação com o diabetes. Quadro 6 Decisão terapêutica segundo o risco cardiovascular 5
Quadro 7 Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento anti-hipertensivo Quadro 8 Algoritmo de tratamento da hipertensão estágio 1 Q 6
Quadro 9 Algoritmo de tratamento da hipertensão estágios 2 e 3 7
Quadro 10 Algoritmo de tratamento da hipertensão associada ao diabetes 8
A rotina de acompanhamento de um paciente hipertenso deve ser solicitada para todos os casos inscritos, independentemente da severidade clínica, uma vez que mesmo formas aparentemente leves e assintomáticas, podem revelar lesões de órgão-alvo ou patologias associadas que exigirão condutas totalmente diversas das originalmente cogitadas. O conjunto de recomendações deve ser considerado um eixo de condutas aplicáveis à maioria dos casos, ficando a critério clínico, outras indicações específicas. Esta rotina será suficiente para rastrear sub-grupos de maior risco, tais como as dislipidemias, diabéticos assintomáticos, função renal alterada e suspeita de hiperaldosteronismo primário (K<3,5 meq/ml). Para os casos em que a avaliação clínica e de exames complementares iniciais não indique lesão de órgão alvo ou diabetes, propõe o Programa a repetição anual de tal rotina simplificada após um ano. Os casos com lesão de órgão-alvo passarão a ter suas rotinas de acompanhamento laboratorial individualizadas com seu quadro clínico específico. É da maior importância que a maioria das prescrições siga algoritmos decisórios para cada perfil clínico de pacientes. Em 2006, os algoritmos foram adaptados de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão. Os chamados setores de pronto-atendimento, nos quais é utilizada uma ficha sumária de atendimento e não o prontuário deve servir apenas como porta de entrada organizada para captação de novos pacientes para o verdadeiro ambulatório de clínica médica, mas nunca como sucedâneo deste, e muito menos como origem de receitas de medicamentos do programa para dispensação na farmácia. É fundamental que os gerentes locais tenham previstas vagas no agendamento do ambulatório de clínica médica que possibilitem a entrada de novos pacientes em cada turno, assim agilizando a absorção da demanda gerada pelos setores de emergência e/ou pronto-atendimento. O Programa sugere a periodicidade de consultas e exames na proporção do grau de risco do paciente hipertenso (Quadro11), variando até o intervalo semestral de consultas na clínica médica para os hipertensos leves. 9
Quadro 11 Rotina de periodicidade de consultas e exames 10
No Quadro 12 apresentamos sugestões para melhorar a adesão do paciente ao tratamento antihipertensivo. Quadro 12 - Instruções gerais para melhorar a adesão do paciente ao Programa de Hipertensão Estabelecer o objetivo da terapia: reduzir os níveis pressóricos com o mínimo ou nenhum efeito adverso. Educar o paciente sobre a sua doença, e envolvê-lo juntamente com seus familiares no tratamento. Manter contato com os pacientes. Manter os cuidados baratos e simples. Encorajar modificações no estilo de vida. Integrar a tomada das cápsulas nas atividades diárias de rotina. Prescrever as medicações de acordo com os princípios farmacológicos, favorecendo as formulações de longa ação. Estar disposto a parar uma terapia sem sucesso e tentar abordagem diferente. Antecipar os efeitos adversos e ajustar a terapia para prevenir, minimizar ou melhorar os efeitos colaterais. Continuar a adicionar drogas efetivas e bem toleradas, passo a passo, em doses suficientes para completar o objetivo da terapia. Encorajar uma atitude positiva sobre a conclusão dos objetivos terapêuticos. Envolver toda a equipe no controle dos cuidados e avaliação dos resultados. O médico deverá preencher a ficha de informações de saúde que, além da classificação da hipertensão e diabetes, possui campo de preenchimento de presença de fatores de risco e complicações. Através desta ficha, o hipertenso 11
será cadastrado no sistema. O receituário próprio do Programa deverá ser usado para todos os hipertensos e contém dados clínicos e medicamentos com doses diárias e complementa a inscrição do paciente no sistema. O hipertenso em poder das duas vias do receituário (com carbono), ficará com seu original e a cópia será encaminhada à área do gerenciamento do programa na unidade, onde seus dados serão incluídos no tela de cadastro. O receituário juntamente com a ficha de informações de saúde complementará a inscrição do hipertenso no Programa. O sistema informatizado gerará uma receita do Programa permitindo a inclusão do paciente no sistema de entrega domiciliar de medicamentos após a estabilidade clínica e na fase de manutenção de seu tratamento (drogas e doses definidas). Os medicamentos padronizados no Programa são a Hidroclorotiazida 25; Atenolol 50 e 100; Enalapril 10 mg; Captopril 25 mg, Anlodipina 5 mg e Hidralazina 25 mg. No caso de prescrição de outros medicamentos não constantes do sistema informatizado, esta deverá ocorrer no receituário comum da unidade, para dispensação habitual na farmácia das unidades. Todos os hipertensos, aqueles em início de tratamento, os estabilizados e os casos refratários, ainda não estabilizados, deverão fazer uso do receituário do Programa e inicialmente não deverão receber remessa domiciliar de medicamentos. Em casos de necessidade de alterar uma prescrição dentro do prazo de validade da última remessa domiciliar, os novos medicamentos e/ou doses deverão igualmente ser supridos pela unidade de origem. Ao término deste prazo poderá ser enviada uma nova remessa no sistema. Os pacientes residentes em outros municípios em tratamento nas unidades municipais continuarão a receber seus medicamentos na unidade de origem; a dispensação domiciliar de medicamentoso prevê suas remessas exclusivamente para a cidade do Rio de Janeiro. Quando a dose diária de uma das medicações prescritas no sistema informatizado exceder aquelas previstas nos protocolos vigentes (Quadro 13), ocorrerá bloqueio na entrada de dados da tela de receituário, impedindo a remessa dentro do sistema. O sistema prevê bloqueios para dosagem de medicamentos abaixo e acima do padronizado no sistema. 12
Quadro 13 - Doses máximas diárias dos medicamentos Medicamento Dose máxima diária Número máximo comp./dia Hidroclorotiazida 25 mg 25 mg 1 Atenolol 50 mg 100 mg 2 Atenolol 100 mg 100 mg 1 Enalapril 10 mg 40 mg 4 Nifedipina retard 20 mg 60 mg 3 Hidralazina 25 mg 150 mg 6 Glibenclamida 5 mg 20 mg 4 Metformina 850 mg 2.550 mg 3 O prazo de validade da prescrição para remessa domiciliar (2, 3, 4, 5 ou 6 meses) será definido por critério médico, ajustado à estratificação de risco do paciente e a seu grau de controle, além de sincronizado com o agendamento da próxima consulta de retorno. Consulte também os links com as outras atividades do Programa. 13