Preparo pré-operatório do Paciente Diabético Manejo de insulina e antidiabéticos orais Daniel Barretto Kendler GEMD 21/05/2016
Por que a preocupação? 50% dos diabéticos sofrerão alguma cirurgia Hiperglicemia faz mal Hipoglicemia faz mal Alterações não relacionadas à glicemia Palermo NE, et al. Curr Diab Rep 2016 Burgos LG, et al. Anesthesiology 1989
HIPERGLICEMIA - CAUSAS Aumenta hormônios contra-reguladores Inatividade Drogas Nutrição Condição prévia do paciente
McDonnell, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2012
Efeitos hiperglicemiantes dos anestésicos: Palermo NE, et al. Curr Diab Rep, 2016. Jung SM, Cho CK. Korean J Anesthesiol, 2015.
Efeitos hiperglicemiantes dos anestésicos: Palermo NE, et al. Curr Diab Rep, 2016. Jung SM, Cho CK. Korean J Anesthesiol, 2015.
HIPERGLICEMIA - EFEITOS Diminui a imunidade Aumenta o estresse oxidativo Aumenta fatores inflamatórios Estado pró coagulante Alterações hidroeletrolíticas
EFEITOS DELETÉRIOS DA HIPERGLICEMIA Aumenta Mortalidade Maior número de infecções Mais internação em CTI Maior tempo de hospitalização
Ouattara A, et al. Anesthesiology 2005
E a hipoglicemia? Desouza VC, et al. Diabetes Care 2010
Qual nível glicêmico no préoperatório? Hba1 < 8% Glicemia no dia da cirurgia Sinais de CAD ou EHH, suspender Se GC > 300 Insulina EV ou SC Ideal: 140-180 mg/dl Kalio PJ, et al. Anesth Pain Med 2015 Umpierrez, et al. Curr Diabet Rep 2016 Akhtar S, et al. Anesth Analg 2010 Moghissi ES, et al Diabetes Care 2009
Manejo dos antidiabéticos no préoperatório Eletiva X Emergência Horário da cirurgia DM1 X DM2 Tratamento Prévio Porte da cirurgia Qual hospital? J Clin Endocrinol Metab 97: 16-38, 2012 Diabetes Care 32: 1119-31, 2009
Manejo dos antidiabéticos no préoperatório TRADICIONAIS X NOVAS DROGAS
Drogas tradicionais no pré-operatório ADO: - Normal até a véspera - Não fazer no dia E a metformina? Joshi GP, et al. Anesth Analg 2010 Dhatariya K, et al. Diabet Med 2012
Manejo das Insulinas no pré-operatório Insulinas Véspera da cirurgia Dia da cirurgia NPH Manhã Noite 50-75% da dose normal 75-80% (Glic> 120 e SG) Glargina ou Levemir Manhã Noite 75-100% normal 75-100% Regular e UR normal Não aplicar Umpierrez, et al. Curr Diab Rep 2016 Joshi GP, et al. Anesth Analg 2010 Dhatariya K, et al. Diabet Med 2012
Estudo prospectivo com diferentes doses de glargina na véspera 402 pacientes em uso de Glargina (Basal e Basal-Bolus) Randomizados para 3 esquemas: - reduzir em 80% - a cargo do médico (+/- 65%) - segundo a seguinte tabela Rosenblatt SI, et al. J Clin Anesthesia 2012.
Estudo prospectivo com diferentes doses de glargina na véspera Rosenblatt SI, et al. J Clin Anesthesia 2012.
Estudo prospectivo com diferentes doses de glargina na véspera Resultados: Controle Glicêmico igual Número de hipoglicemias igual Glicemias > 250 Rosenblatt SI, et al. J Clin Anesthesia 2012.
Manejo Glicêmico Intraoperatório Pequeno porte: normalmente não necessário Médio porte: Medir glicemia a cada 2 horas Umpierrez, et al. Curr Diab Rep 2016
Manejo Glicêmico Intraoperatório Grande Porte: Infusão Venosa McDonnell, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2012
Manejo pré-operatório das novas Terapia incretínica drogas Inibidor do SGLT-2 Insulinas Degludeca e Glargina 300U
Uso da Sitagliptina no Paciente Internado 90 pacientes tanto cirúrgicos quanto clínicos, DM > 3 meses, dieta, usando ADO, insulina (DTT < 0,4U/Kg), 18-80 anos, excluiram casos mais graves. Se tivesse GC >140 era incluido: Sita apenas; Sita + Glargina; Glargina + Lispro Controle similar, duração da internação similiar, não pesquisaram complicações Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2013
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2013
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2013
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2013
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2013
60 pacientes Cirurgias eletivas (ortopédica, uro, plástica) Excluiram cirurgias do TGI Lira x Insulina Basal (doses?) Mantido até a alta hospitalar Niveis glicêmicos, complicações iguais Perda de 1,4 Kg
Inibidores do SGLT2 Chance mínima de hipoglicemia Potencial benefício CV Efeito diurético Infecções do TU
Casos clínico 1 Masculino, 55 anos, com DM2 há 7 anos, em uso de Gliclazida MR 60 mgdia, MTF XR 2 gramas ao dia e sitagliptina 100 mgdia. Hba1 recente de 7,3%, será submetido à cirurgia eletiva de colecistectomia videolaparoscópica. Qual a melhor conduta em relação ao manejo pré-operatório das suas medicações orais?
Caso Clínico 2 Masculino, 73 anos, em uso de Liraglutida 1,2 mg/dia, às 19h, Pioglitazona 45 mg/dia e MTF XR 2 gramas por dia. Hba1 recente de 8,5%. Será submetido à cirurgia eletiva de colectomia aberta por neoplasia maligna. A cirurgia está marcada para 5ª feira pela manhã.