Ramadão Seguro Guia para Médicos e Enfermeiros de Família

Transcrição

1 Ramadão Seguro Guia para Médicos e Enfermeiros de Família Cristiano Figueiredo Bengalisboa Project l USF da Baixa l ACES Lisboa Central

2 Índice de consulta rápida Tema Slide Tema Slide Relevância do tema para o ACES 3 Risco moderado/baixo para Jejum 20 Introdução ao Ramadão 4 Planeamento de refeições e dieta 23 Explicação breve do Ramadão 5 Exercício 24 Pessoas dispensadas do Jejum 7 Monitorização da glicemia capilar 25 Alternativas permitidas ao Jejum 8 Reconhecimento de complicações 26 Tratamentos não permitidos 9 Alterações da dose de ADO DM Tratamento permitidos no Jejum 10 Alterações da dose de insulina 30 Aconselhamento geral 11 Titulação da dose de insulina 31 Ramadão & Diabetes 12 Ramadão & Doença CV 33 Riscos do Jejum em diabéticos 13 Ramadão & Doença GI 34 Plano de cuidados ao diabético 15 Ramadão & Doença Renal 35 Risco muito elevado para o Jejum 17 Conclusão 37 Risco elevado para o Jejum 19 Bibliografia 39

3 Qual é a relevância do tema? O ACES Lisboa Central serve uma população multicultural com: 2303 utentes do Bangladesh 675 utentes da Guiné-Bissau 521 utentes do Paquistão Muitos são muçulmanos e cumprem o Ramadão Alguns apresentam doenças crónicas como diabetes, necessitando de aconselhamento prévio É essencial preparar os profissionais para a prestação de cuidados culturalmente sensíveis Fonte: SIARS Data de referência:

4 O que é o ramadão? Porque fazem o Jejum? Quem não precisa de fazer o Jejum? Quais são os tratamentos ou procedimentos que invalidam o Jejum? Quais são os tratamentos ou procedimentos permitidos durante o Jejum? O que devemos aconselhar a todos os utentes que queiram fazer o Jejum? INTRODUÇÃO AO RAMADÃO Abolaban H, Al-Moujahed A. Muslim patients in Ramadan: A review for primary care physicians. Avicenna Journal of Medicine. 2017;7(3): doi: /ajm.ajm_76_17

5 O que é o Ramadão? Ramadão (Swam) é um dos 5 Pilares do Islão Em 2018 decorre de 16 de Maio a 14 de Junho Maior parte das pessoas fazem 2 refeições Sehri (ou Suhoor): antes do nascer-do-sol (mais leve) Iftar: depois do pôr-do-sol Durante o Jejum de horas Não se pode comer, beber, fazer sexo e fumar

6 Porque fazem o Jejum? Melhorar a integridade Fortalecer a relação com Allah Estimular a auto-reflexão Apreciar a benção de Allah Ajudar pessoas em dificuldade Aprender a ter auto-controlo Melhorar o estilo de vida (ex: deixar de fumar)

7 Quem não precisa de fazer o Jejum? Crianças antes da puberdade Mulheres durante a menstruação Mulheres grávidas ou a amamentar Idosos Viajantes Doentes mentais Doentes em que o Jejum agrave a doença MAS muitos doentes crónicos decidem cumprir o Jejum, Suspendendo ou alterando a medicação sem consultar o seu médico

8 Quem não pode fazer o jejum Pode oferecer dinheiro para caridade Pode dar comida aos pobres Pode fazer o Jejum noutra altura do ano, por exemplo, durante o Inverno, quando o período de Jejum seria menor Aconselhe o seu utente a falar com o seu Iman para mais esclarecimentos

9 Quais são os tratamentos ou procedimentos que invalidam o Jejum? Medicação oral durante o Jejum 1 Nutrição parentérica 1 Vómito provocado 2 Diálise renal 2 Transfusão sanguínea e doação de sangue * 1) Islamic Fiqh Council 2) The Standing Committee for Academic Research and Issuing Fatwas * Segundo alguns académicos muçulmanos, não comités

10 Quais são os tratamentos ou procedimentos permitidos durante o Jejum? Desde que não sinta o sabor ou engula o resíduo: Gotas oculares ou auriculares 1 Spray ou gotas nasal 1 Comprimidos sublinguais ou orodispersíveis 1 Tratamento oral tópico 1 Se não for urgente, fazer antes ou depois do Jejum: Injeção subcutânea, intramuscular ou intravenosa (insulina e vacinação) 1 Inaladores respiratórios ou oxigénio 2 Cremes, loções ou emplastro medicamentoso 1 Endoscopia, inserção de DIU, exame ginecológico, cateter urinário 1 Outros: Análises ao sangue*, determinação glicemia capilar, supositórios retais* 1) Islamic Fiqh Council. 2) The Standing Committee for Academic Research and Issuing Fatwas. *Segundo alguns académicos muçulmanos, não comités

11 O que devemos aconselhar a todos os utentes que queiram fazer o Jejum? Prevenir a desidratação beber muitos líquidos entre o Iftar e o Sehri Manter uma dieta saudável comer alimentos ricos em fibras e com baixo teor em sal e açúcar Praticar exercício físico depois do Iftar Pode ser uma boa altura para motivar o seu doente a deixar de fumar.

12 Quais são os riscos do Jejum para utentes com diabetes? O que devemos fazer perante um utente muçulmano com diabetes? RAMADÃO & DIABETES

13 Quais são os riscos do Jejum para utentes com diabetes? Hipoglicemia 4,7 vezes mais hipoglicemias em DM1* 7,5 vezes mais hipoglicemias graves em DM2* Hiperglicemia 5 vezes mais hiperglicemias graves em DM2* Desidratação A educação estruturada dos utentes antes do Ramadão pode reduzir complicações * Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:

14 Apesar de o Corão dispensar do dever do Jejum as pessoas doentes 43% dos utentes com DM1 cumprem o Jejum 79% dos utentes com DM2 cumprem o Jejum * Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:

15 O que devemos fazer perante um utente muçulmano com diabetes? Avaliar o seu risco individual para o Jejum Educar sobre dieta, exercício, monitorização da glicemia e reconhecimento e resposta a complicações durante o Jejum Ajustar a medicação durante o Ramadão Quando? Ao diagnóstico, durante as consultas de vigilância e antes do Ramadão

16 Quais são os utentes com diabetes que NÃO DEVEM fazer o Jejum? Quais são os utentes com diabetes que NÃO DEVIAM fazer o Jejum? Quais são os utentes com diabetes com risco moderado ou baixo para o Jejum? AVALIAÇÃO DO RISCO INDIVIDUAL DO UTENTE COM DIABETES PARA O JEJUM International Diabetes Federation. Diabetes and Ramadan risk categories and recommendations for patients with diabetes who fast during Ramadan (Adopted from Hassanein et al.)

17 Quais são os utentes com diabetes que NÃO DEVEM fazer o Jejum? Risco muito elevado se uma ou mais características: Hipoglicemia grave, cetoacidose diabética inexplicada ou coma hiperosmolar hiperglicémico 3 meses antes do Ramadão Hipoglicemias recorrentes Hipoglicemia assintomática DM1 mal controlada Doença Renal Crónica (DRC) estádio 4 e 5 Complicações cardiovasculares avançadas Idoso com saúde frágil Doença aguda Grávida com diabetes prévia ou diabetes gestacional tratada com insulina ou sulfonilureias

18 Se um utente diabético com risco muito elevado decide fazer o Jejum deve Receber educação estruturada Ser acompanhado por uma equipa especializada em diabetes Verificar a sua glicemia regularmente Ajustar a dose da medicação seguindo as recomendações Estar preparado para interromper o Jejum se tiver hipoglicemia ou hiperglicemia Estar preparado para interromper definitivamente o Jejum em caso de hipoglicemias ou hiperglicemias frequentes ou agravamento de outras doenças

19 Quais são os utentes com diabetes que NÃO DEVIAM fazer o Jejum? Risco elevado se uma ou mais características: DM2 com mau controlo glicémico DM2 com múltiplas doses de insulina ou insulina de mistura DM1 com bom controlo glicémico Grávida com DM2 prévia ou diabetes gestacional controlada com dieta ou metformina DRC estádio 3 Complicações cardiovasculares estáveis Com comorbilidades de risco acrescido Pessoas com um trabalho físico intenso Pessoas com medicamentos que afectam a cognição

20 Quais são os utentes com diabetes com risco moderado ou baixo para o Jejum? DM2 bem controlada e tratada com um ou mais dos seguintes: Alteração do estilo de vida Metformina Acarbose Pioglitazona Sulfonilureias de 2ª geração Inibidores da DPP4 Análogos da GLP-1 (dulaglutido, exenatido e liraglutido) Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina) Insulina basal (NPH, detemir e glargina)

21 Se um utente diabético com risco moderado ou baixo decide fazer o Jejum deve Receber educação estruturada Verificar a sua glicemia regularmente Ajustar a dose da medicação seguindo as recomendações

22 Planeamento de refeições e aconselhamento sobre dieta Exercício Monitorização da glicemia capilar Reconhecimento e resposta a complicações EDUCAÇÃO ESTRUTURADA DO UTENTE COM DIABETES QUE DECIDE FAZER O JEJUM Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury T A et al. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan BMJ 2010; 340 :c3053

23 Planeamento de refeições e aconselhamento sobre dieta Manter uma dieta saudável e equilibrada com 2 ou 3 pequenas refeições entre o Iftar e Sehri: Consumir hidratos de carbono de libertação lenta antes e depois do Jejum (arroz, feijão, trigo e sêmola) Evitar alimentos ricos em gordura saturada (ghee, chamuças e pakoras) Cozinhar com pequena quantidade de óleos monoinsaturados (azeite) Comer antes e depois do Jejum alimentos ricos em fibra (cereais integrais, pão integral, arroz integral, feijão, lentilhas, fruta, vegetais e saladas)

24 Exercício Exercício leve a moderado regular é seguro em utentes com DM2 Exercício intenso não é recomendado devido ao risco aumentado de hipoglicemia, especialmente em utentes sob sulfonilureias ou insulina Manter a atividade física habitual fora do período de Jejum Orações Tarawaih são recomendadas (oração em série que envolve levantar, curvar e sentar depois do Iftar)

25 Monitorização da glicemia capilar Não invalida o Jejum Garantir que têm glucómetro, tiras de glicemia e lancetas suficientes para o Ramadão Deve ser efectuada sempre que: O utente suspeita de hipoglicemia O utente não se sente bem (ex.: febre) Testar a glicemia ao longo do dia apenas é útil se o utente for capaz ou estiver receptivo a ajustar o regime tratamento ou a interromper o Jejum

26 Reconhecimento e resposta a complicações Se o utente apresenta: Hipoglicemia (BM < 70 mg/dl) Hiperglicemia (BM > 300 mg/dl) Sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia Desidratação Deve interromper o Jejum o mais rápido possível!

27 Antidiabéticos orais e análogos da GLP-1 Insulinas ALTERAÇÃO DA DOSE DOS ANTIDIABÉTICOS DURANTE O RAMADÃO EM UTENTES COM DM2 International Diabetes Federation. Diabetes and Ramadan risk categories and recommendations for patients with diabetes who fast during Ramadan (Adopted from Hassanein et al.)

28 Alterações da dose em utentes com DM2 durante o Ramadão 1 Metformina Dose diária fica igual - Se 1x/dia, tomar ao Iftar - Se 2x/dia, tomar ao Sehri e Iftar - Se 3x/dia, tomar dose da manhã ao Sehri e dose da tarde e noite juntas ao Iftar Sulfoniloreias (SU) Alterar para SU mais novas (gliclazida, glimepirida) se possível. Evitar glibenclamida Em monoterapia, - Se 1x/dia, tomar ao Iftar. Considerar reduzir a dose em utentes com bom controlo glicémico. - Se 2x/dia, manter a dose ao Iftar e considerar reduzir ao Sehri se bom controlo glicémico Em terapia combinada, - Se 1x/dia, tomar ao Iftar e considerar reduzir a dose em 50% - Se 2x/dia, não tomar ao Sehri e e manter a dose ao Iftar Inibidores da DPP4 Sem necessidade de alterar a dose Sehri refeição antes do nascer-do-sol. Iftar refeição depois do pôr-do-sol

29 Alterações da dose em utentes com DM2 durante o Ramadão 2 Acarbose Sem necessidade de alterar a dose Pioglitazona Sem necessidade de alterar a dose Tomar a dose ao Sehri ou Iftar Nateglinida Se 3x/dia, reduzir a dose ou distribuir em 2 doses tomadas ao Sehri e Iftar Análogos da GLP-1 (dulaglutido, exenatido e liraglutido) Sem necessidade de alterar a dose, se atingida a titulação adequada da dose Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina) Sem necessidade de alterar a dose Tomar a dose ao Iftar Beber mais água fora do período de Jejum Não utilizar nos idosos, utentes com DRC, hipotensos ou utentes a tomar diuréticos Sehri refeição antes do nascer-do-sol. Iftar refeição depois do pôr-do-sol

30 Alterações iniciais da dose de insulina durante o Ramadão Trocar para análogos da insulina sempre que possível Insulina basal de ação prolongada ou intermédia (NPH, detemir e glargina) - Se 1x/dia, tomar ao Iftar e reduzir em dose em 15-30% - Se 2x/dia, tomar a dose habitual da manhã ao Iftar & reduzir a dose habitual da noite em 50% e tomar ao Sehri Insulina de ação rápida ou curta prandial/em bólus Tomar a dose habitual ao Iftar. Omitir a dose do almoço. Reduzir dose do Sehri em 25-50% Insulina pré-mistura Se 1x/dia, tomar dose habitual ao Iftar Se 2x/dia, tomar a dose habitual da manhã ao Iftar & reduzir a dose habitual da noite em 25-50% e tomar ao Sehri Se 3x/dia, omitir a dose do almoço & ajustar as dose ao Iftar e Sehri Sehri refeição antes do nascer-do-sol. Iftar refeição depois do pôr-do-sol

31 Titulação da dose de insulina A titulação da dose deve ser efectuada a cada 3 dias e as alterações de dose realizadas de acordo com os níveis de glicémia capilar (BM) BM em jejum, pré- Iftar ou pré-sehri Pré-Iftar* Insulina basal Pós-Iftar*/ Pós-Sehri** Insulina ação curta Insulina pré-mistura < 70 mg/dl ou sintomas Reduzir 4U Reduzir 4U Reduzir 4U mg/dl Reduzir 2U Reduzir 2U Reduzir 2U mg/dl Não alterar Não alterar Não alterar mg/dl Aumentar 2U Aumentar 2U Aumentar 2U > 200 mg/dl Aumentar 4U Aumentar 4U Aumentar 4U U - Unidades * Ajustar a dose de insulina antes do Sehri ** Ajustar a dose de insulina antes do Iftar Sehri refeição antes do nascer-do-sol. Iftar refeição depois do pôr-do-sol

32 Ramadão & Doença Cardiovascular Ramadão & Doença Gastrointestinal Ramadão & Doença Renal DIABETES & OUTRAS DOENÇAS Abolaban H, Al-Moujahed A. Muslim patients in Ramadan: A review for primary care physicians. Avicenna Journal of Medicine. 2017;7(3): doi: /ajm.ajm_76_17

33 Ramadão & Doença Cardiovascular Não devem fazer o Jejum utentes com: HTA não-controlada Angina instável Insuficiência cardíaca congestiva descompensada Cirurgia ou intervenção cardíaca recente Enfarte agudo do miocárdio recente O Jejum não aumenta o risco de desenvolver um evento cardiovascular agudo Evitar iniciar diuréticos, sobretudo no Verão

34 Ramadão & Doença Gastrointestinal Não devem fazer o Jejum utentes com: Úlcera péptica ativa Podem fazer o Jejum utentes com: Úlcera péptica não-ativa, a tomar IBPs Doença inflamatória intestinal estável Hepatite crónica Sintomas de dispepsia, enfartamento, indigestão e azia são comuns durante o Jejum, especialmente se o utente comer excessivamente ao Sehri e Iftar ou se não tiver uma dieta saudável e equilibrada

35 Ramadão & Doença Renal Utentes com DRC devem ser avaliados e a sua função renal monitorizada regularmente antes e durante o Ramadão para determinar a sua capacidade de fazer o Jejum Não devem fazer o Jejum utentes com DRC e: Sinais de alarme Alterações significativas na função renal Necrose tubular aguda Utentes com litíase renal devem beber água suficiente de modo a urinar cerca de 2L em 24 horas, para reduzir o risco de cólica renal. Também devem restringir o consumo de proteínas e alimentos ricos em vitamina C, sódio e oxalato

36 Introdução ao Ramadão Ramadão & Diabetes Ramadão & Doença Cardiovascular Ramadão & Doença Gastrointestinal Ramadão & Doença Renal CONCLUSÃO

37 Conclusão O Jejum do Ramadão pode ter um impacto na saúde e na gestão da doença aguda e crónica dos utentes muçulmanos O médico e enfermeiro de família devem ser culturalmente competentes relativamente ao Ramadão, de modo a melhor aconselharem e orientarem os seus utentes muçulmanos Todas as decisões terapêuticas devem ser individualizadas no tratamento de utentes muçulmanos durante o Ramadão Deve ser dada especial atenção aos utentes com diabetes, devido ao seu risco acrescido para o Jejum e à necessidade de aconselhamento e revisão terapêutica

38 Este guia é uma iniciativa...

39 Bibliografia Abolaban H, Al-Moujahed A. Muslim patients in Ramadan: A review for primary care physicians. Avicenna Journal of Medicine. 2017;7(3): doi: /ajm.ajm_76_17 Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury T A et al. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan BMJ 2010; 340 :c3053 Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:

40 Ramadão Seguro Guia para Médicos e Enfermeiros de Família Cristiano Figueiredo Bengalisboa Project l USF da Baixa l ACES Lisboa Central