Ferramentas Institucionais
Agenda. Intercâmbio. Fluxo de Autorização. Adaptação às mudanças. Os projetos do Intercâmbio Eletrônico. Evolução do sistema Unimed. Cobrança X Contestação
Intercâmbio. Diferencial no sistema Unimed. Atendimento ágil. Integração entre os sistemas. Qualificar os serviços prestados aos beneficiários
Fluxo de Autorização Pedido Pedido Unimed A Resposta Resposta Unimed B Conversão PTU Regras de Baixo Risco
Adaptação as mudanças Como a TI está se adaptando às mudanças?
WSD Intercâmbio Atualização de Tecnologias Integração com Barramento de Serviços Conversão de PTU Roteamento de transações Disponibiliza serviços
Interface Única Parceria com a Unimed FESP Atualização de Tecnologias (.xml) Maior agilidade das Unimeds Offline Ambiente de contingência para todo o sistema
Ferramentas de Apoio
Status Intercâmbio Eletrônico Status Quantidade Online 285 Offline 60 Hibrida 4 Status Unimed Online Offline Hibrida 1% 17% 82%
Evolução do Intercâmbio Eletrônico No Intercâmbio Eletrônico, atualmente 82% das Unimeds praticam Intercâmbio Eletrônico Direto (on-line), com média mensal de 4,7 milhões de transações, 207 mil salas de Chat por onde são transmitidos 243 mil anexos e 3,8 milhões de mensagens trocadas entre os auditores nas Unimeds.
Benefícios do Intercâmbio Eletrônico Segurança e Transparência Aderência aos órgãos regulamentadores ANS Flexibilidade às diferentes tecnologias Redução de custo
CMB Central de Movimentações Batch A Central de Movimentações Batch é o software oficial do Intercâmbio e de uso obrigatório para validação e envio de todos os arquivos PTU batch.
Objetivo Seu objetivo é assegurar que todos os arquivos trafegados estejam de acordo com as regras preconizadas pelos manuais : Protocolo de Transações Unimed Manual de Intercâmbio Nacional
Envio WEB Processador PTU A500 BD Upload
Envio WEBSTART PTU A500 Banco de Dados WEBSTART
Números da Ferramenta Valor Total Cobrado: R$ 871.695.233,02 Total de Guias: 5.410.396 Consultas: R$ 121.880.333,46 SADTs: R$ 395.100.060,90 Internações: R$ 354.714.838,66 Maio / 2013
IMPLEMENTAÇÕES Últimas implementações Adaptação norma contábil 2013 - Março 2013 Próximas alterações: PTU 4.1b NDC parcial 04/julho PTU 5.0 Adequação TISS V3.0 Setembro/2013
AJIUS Análise de Ajuste do Intercâmbio entre as Unimeds
Objetivo Software oficial de uso obrigatório para discussão das contestações com eventual intervenção de câmara Técnica e eliminação de recontestação. Seu objetivo principal é permitir a troca de informações entre as Unimeds e possível acordo sobre contestações de forma eletrônica.
Fluxo Cobrança X Contestação Cobrança Unimed Executora Unimed Origem Contestação
Discussão no AJIUS Unimed Executora Unimed Origem Câmara Técnica
Ações Disponíveis
Histórico da Negociação
Procedimentos mais contestados NOVALGINA 500 MG/ML SOL 115694 Visita hospitalar (paciente internado) 119672 AGULHA 40X12 DESC 122414 AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 154959 Taxa Genérica 169188 Hemograma com contagem de plaquetas 180407 Consulta Em pronto socorro 379452 Medicamentos em Geral 495852 Consulta Em consultório 585115 Materiais em Geral 673014 Abril /2012 a Junho/ 2013 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000
Glosas por tipo de tabela Glosas x Tipo Tabela 1% 3% ROL 27% 32% MAT MED TAX 37% OUTROS
MOTIVOS DE CONTESTAÇÃO Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria médica 193866 Usuário não identificado ou não pertence à Unimed de cobrança 198692 Atendimento contrário às informações constantes do cartão de identificação do cliente (fora da área de abrangência, com carências, sem coberturas) Documento original não enviado ou em discordância com as regras estabelecidas no Manual de Intercâmbio Nacional 201585 252971 Procedimento não autorizado, mas que necessita de autorização 328502 Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria de enfermagem 423997 Taxa de intercâmbio para apresentação superior a 90 dias 759154 Cobrança de procedimentos em discordância com a codificação e as Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Médicos Unimed 1192915 Divergência no valor cobrado 5243074 Abril /2012 a Junho/ 2013 Outros 5384244 0 1000000 2000000 3000000 4000000 5000000 6000000
Total arquivos trafegados 25000 Abril / 2012 a Junho / 2013 20000 15000 10000 5000 0 Total 2118832
Média de contestação / mês Do total de arquivos de cobrança, 25% são contestados Contestação Cobrança A500 A550
IMPLEMENTAÇÕES Últimas implementações: Adaptação Norma Contábil 2013; Envio de fatura para Câmara de forma manual; Próximas Implementações Separação de NDC Parcial; Valor de Corte para Análise da Câmara Técnica; Melhoria da performance;
Obrigado! Equipe de Negócios TI Leandro Milanês Samuel Costa