DIABETES MELLITUS 3.3 - Diagnóstico Glicemias (mg/dl) Categorias Jejum mínimo de 8h 2hs após 75g de glicose Casual Normal 70 a 99 até 139 - Tolerância à glicose diminuída 100 a 125 140 a 199 - Diabetes >126 >200 >200 com sintomas Obs: Caso o paciente não apresente sintomas típicos (poliúria, polidipsia e perda de peso) ou a glicemia esteja pouco alterada, é necessária a confirmação com uma segunda amostra. 3.4 - Classificação Tipo 1 - Destruição das células beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina. Pode ser de natureza auto-imune ou idiopática. O paciente apresenta sintomas típicos (polis) e emagrecimento. No idoso, o quadro pode ser mais arrastado. É obrigatório o uso de insulina. Tipo 2 - Varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de secreção, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica. Em geral está associado à obesidade e outras evidências da síndrome plurimetabólica (hipertensão, dislipidemia). Diabetes Gestacional - Diabetes diagnosticado pela primeira vez durante a gestação. Outros tipos: Doenças do pâncreas exócrino (incluindo pancreatite alcoólica); Endocrinopatias (Cushing, Acromegalia, etc.); Induzido por fármaco ou agentes químicos (glicocorticóides); Infecções; Doenças genéticas associadas a defeito funcional na célula beta, ação da insulina, etc. 1
3.5 - Acompanhamento 3.5.1 - Periodicidade de consultas e participação em grupos educativos: Consultas Diabetes em uso de hipoglicemiante ou até 2 aplicações de insulina/dia e sem lesão de orgão alvo Diabetes em uso de múltiplas aplicações de insulina e/ou com lesão de orgão alvo Médica 3 vezes ao ano 4 vezes ao ano Enfermagem 2 vezes ao ano 3 vezes ao ano Grupos educativos a critério da unidade 3.5.2 - Rotina mínima de exames: Exames Glicemia de Jejum Periodicidade a cada 3 meses Hemoglobina Glicosilada a cada 6 meses Colesterol total Triglicerídeos HDL colesterol LDL colesterol * (fórmula) Creatinina Proteinúria de 24 horas EAS ECG na inscrição e anual ou a critério clínico na inscrição e anual Fundoscopia Tipo 1 - anualmente após 5 anos de doença ou anualmente a partir do diagnóstico, se início após a puberdade Tipo 2 - anualmente a partir do diagnóstico 2
Avaliação dos Pés na inscrição e anual (*) LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte fórmula, desde que os valores de triglicerídeos sejam <400mg/dl: LDL colesterol = Colesterol total - Triglicerídeos + HDL colesterol 5 3.6 - Princípios gerais do tratamento 3.6.1 - Objetivos Prevenção de complicações agudas e crônicas da doença 3.6.2 - Estratégias Controle glicêmico; Controle do peso; Controle da pressão arterial; Controle das variáveis lipídicas; Rastreamento e intervenção precoce sobre as complicações crônicas. 3.6.3 - Metas de Controle: Exame SBD ADA Glicemia de jejum (mg/dl) < 110 < 130 Glicemia pós-prandial (mg/dl) < 140 < 180 Hemoglobina Glicada < 6,5 < 7,0 Colesterol Total < 200 HDL Colesterol > 40 LDL Colesterol < 100 Triglicerídeos < 150 IMC (Kg/ m 2 ) 20 25 PA (mmhg) < 130 x 80 3
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes ADA Associação Americana de Diabetes 3.6.4- Abordagem não farmacológica: Além das recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida já descritas na página 41, reforçamos a importância dos itens abaixo: Controle metabólico, da pressão arterial e do peso; Orientação para a realização de monitorização da glicemia capilar, no caso de diabéticos em uso de insulina; Cuidado com os pés; Orientação sobre conduta frente a um quadro de hipoglicemia; 3.6.5 - Automonitorização domiciliar da Glicemia Capilar O teste da glicemia capilar permite a avaliação da eficiência do plano alimentar, das medicações, assim como orientar as mudanças no tratamento. Os Pólos de atendimento aos pacientes em uso de insulina da SMSDC/RJ disponibilizam para os inscritos, o aparelho e suas respectivas fitas, lancetadores e lancetas além das seringas agulhadas. Ao receber o aparelho para uso domiciliar na Unidade onde faz tratamento, o diabético é orientado quanto ao uso do equipamento. As fitas para a automonitorização são dispensadas conforme protocolo abaixo: Crianças, Adolescentes e Gestantes para 4 verificações/dia; Adultos Diabéticos: - Tipo 1, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH para 3 verificações/dia; - Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH: A critério médico, para 2 verificações/dia 3 vezes por semana ou para 3 verificações/dia, 2 vezes por semana; - Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH para 3 verificações/semana. O uso deste aparelho aumenta a confiabilidade dos resultados, podendo melhorar a adesão e a satisfação do diabético e do médico com o tratamento. Possibilita também ao diabético, a participação ativa no controle da doença e o tratamento pode ser melhor orientado de acordo com os resultados. 3.6.6 - Tratamento Farmacológico deve ser introduzido caso as metas propostas não sejam atingidas apenas com a modificação dos hábitos de vida Nos diabéticos tipo 2, os medicamentos devem ser empregados sempre que não se tiver atingido níveis glicêmicos desejáveis após o uso de medidas dietéticas e de exercício físico, ou seja, o tratamento se inicia com mudanças de hábito de vida. A natureza progressiva do diabetes, caracterizada pela piora gradual da glicemia ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de se aumentar a dose dos medicamentos e de acrescentar outros, no curso da doença. A associação de drogas, com diferentes mecanismos de ação, é comprovadamente útil. Alguns desses pacientes irão necessitar do uso de insulina logo após o diagnóstico, quando apresentarem glicemias muito elevadas, e muitos vão precisar ao longo do tratamento 4
devido à falência pancreática secundária sempre que o paciente tiver em uso de hipoglicemiantes orais e não se conseguir atingir os valores propostos nas metas. Havendo evidências de que o paciente seja diabético do tipo 1 (paciente com polis, emagrecimento ou com cetonúria) há necessidade de iniciar a insulinoterapia imediata. Pacientes com diabetes gestacional que não atinjam o controle adequado após a implementação de mudanças alimentares, devem ser encaminhadas para insulinização. Considerando o período da gestação em que o diagnóstico usualmente é realizado e a necessidade de adequação rápida do controle glicêmico, não se pode esperar muito tempo para iniciar a insulinoterapia. A classificação do tipo de diabetes não se altera se houver necessidade do uso de insulina. A hipoglicemia resultante do uso de hipoglicemiantes orais não é na verdade um efeito colateral, uma vez que é o próprio efeito desejado, porém pode implicar na necessidade de redução da dose. 3.6.6.1 - Medicamentos e Insumos padronizados na SMSDC-RJ para tratamento do diabetes Hipoglicemiantes Orais (HGO) Sulfoniluréias Glibenclamida (5 mg) Biguanidas Metformina (500mg/850 mg) Posologia (mg) (min-máx) Número de Tomadas 2,5-20 1-2 1000-2550 2-3 Mecanismo de Ação Estímulo à secreção de insulina através do fechamento de canais de potássio dependentes de ATP, na membrana da célula β Aumento da sensibilidade periférica à insulina, principalmente hepática (redução da produção hepática de glicose) Efeitos colaterais Hipoglicemia, ganho ponderal, raramente alergia. Desconforto abdominal, diarréia que podem ser minimizados com a introdução e aumento gradativo, acidose lática (rara) Contra- Indicações Doença hepática crônica, insuficiência renal, gravidez Gravidez, Insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática crônica, uso abusivo de álcool. Deve ser suspensa antes de cirurgias, exames contrastados e intercorrências médicas graves 5
Insulinas As insulinas disponíveis na SMSDC-RJ são a NPH e Regular humanas. Insulina Ação Início de Ação Pico Duração NPH 4 a 6 h 8 a 14 h 16 a 20 h Regular 0,5 a 2 h 3 a 4 h 6 a 10 h Tratamento combinado : HGO e Insulina Muitos pacientes com Diabetes Tipo 2 conseguem manter por um longo tempo valores glicêmicos normais, ou próximos do normal, seguindo dietas, aumentando o exercício e utilizando hipoglicemiantes orais. No entanto, a grande maioria não consegue obter ou deixa de manter o controle glicêmico com o maior tempo de doença, mesmo aumentando ou combinando HGO. Isso ocorre em função da piora da capacidade secretória da célula beta que faria parte da história natural do Diabetes. Nesta fase, a introdução de insulina em combinação com HGO permitiria uma melhor e mais adequada disponibilidade de insulina ao paciente, que continuaria a se beneficiar das ações dos hipoglicemiantes. Alguns estudos mostram que o tratamento combinado de insulina com metformina seria mais efetivo em obter um melhor controle glicêmico associando-se a menor ganho de peso e menor frequência de hipoglicemia. O tratamento combinado com uma dose noturna de insulina pode auxiliar o clínico a vencer a resistência do paciente ao uso da insulina. O paciente deve continuar os HGOs na mesma dose (eventualmente diminuída) e se prescreve uma única dose de insulina ao deitar. Pode-se iniciar com cerca de 10 a 15U de NPH ou 0,2U por kilo de peso. Cabe lembrar que, em alguns casos, após um tempo de doença prolongado, ocorre falência pancreática secundária sendo necessária a prescrição de insulinização plena (2 ou mais aplicações por dia), quando o paciente deverá ser encaminhado ao especialista para avaliação. A dislipidemia e a hipertensão arterial são condições frequentemente encontradas nos pacientes diabéticos, sendo que a sua abordagem deve seguir as propostas delineadas na Linha de Cuidado Cardiovascular (página 37) e na Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial (páginas 48 e 49) 6
Linha de Cuidado da Diabetes Mellitus 7
Fluxograma de Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 8