CONSTIPAÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇAS

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇAS Norys Josefina Diaz Introdução Em Pediatria, os distúrbios da defecação são frequentes e, dentre eles, a constipação crônica está entre os dez problemas mais comuns na prática pediátrica. É provável que a preocupação sobre a função intestinal, entre os pais, venha do fato de que um padrão de evacuação normal seja comumente tido como um sinal de boa saúde. Por outro lado, estudos demonstram a crença de alguns pais e até de médicos que evacuar 3 vezes por semana, ou até menos, é normal. Além disso, os profissionais de saúde tem definições de constipação que são muito diferentes do que os pais entendem, e mais, existem diferenças nestes critérios entre os diferentes profissionais que atendem o paciente pediátrico constipado. O impacto da constipação na população pediátrica é frequentemente desvalorizado. A baixa morbidade inicial do distúrbio parece resultar na pouca atenção ao problema pelos familiares e profissionais de saúde levando a uma má compreensão da sua evolução e ações pouco efetivas, sendo que, provavelmente, medidas primárias seriam suficientes, sempre que a tempo e corretamente orientadas. O fato de existir pouca informação sobre qual o desfecho e as consequências, em longo prazo, deste problema, contribui para que seja trivializado. A constipação crônica pode evoluir com complicações, quando não tratada adequada e precocemente. É necessário um exercício minucioso e paciente de pesquisa clínica e seguimento do paciente na busca das causas da constipação e do melhor tratamento, que confira uma melhor qualidade de vida a esses pacientes. Para isso, todos os profissionais de saúde, desde o nível primário, devem conhecer suficientemente as origens, o curso e o tratamento da constipação. Conceito de constipação A Sociedade Brasileira de Pediatria define constipação como um sintoma que pode ser caracterizado como a eliminação de fezes endurecidas, com dificuldade ou dor e/ou a ocorrência de comportamento de retenção, escape fecal e aumento no intervalo das evacuações (menos que 3 evacuações por semana). Outras manifestações clínicas podem ocorrer, como sangramento em torno das fezes, sensação de esvaziamento retal incompleto após a evacuação e dor abdominal. Reuniões de especialistas tem determinado que o termo incontinência fecal seja adotado em lugar dos termos soiling e encoprese, definindo incontinência fecal como a passagem de fezes em local inapropriado, que pode ser orgânica ou funcional. A incontinência fecal funcional por sua vez pode ser associada à constipação ou pode ser não associada à retenção de fezes, e esta última é

diagnosticada em crianças acima de 4 anos sem clínica ou exame físico indicativo de constipação. A impactação fecal foi definida como constipação severa com massa fecal volumosa presente no reto ou no abdome a qual provavelmente não atravessará o reto em condições normais. A impactação fecal pode incluir um reto cheio de fezes ou fezes endurecidas palpáveis no abdome, detectáveis por exame retal, palpação abdominal ou exame de imagem (raio X, ultrassom). Tabela 1. Terminologia recomendada para constipação Terminologia sugerida Definição Constipação crônica Incontinência fecal Incontinência fecal orgânica Incontinência fecal funcional Incontinência fecal não retentiva Constipação associada à incontinência fecal Impactação fecal Dissinergia da parede pélvica Duas ou mais características abaixo citadas, em um período de pelo menos 8 semanas: Frequência de movimentos intestinais menores que 3 vezes por semana Mais de um episódio de incontinência fecal por semana Grandes massas fecais em reto ou palpável em exame abdominal Fezes em grande calibre que obstruem o banheiro Comportamento de retenção fecal Defecação dolorosa Passagem de fezes em local inapropriado Incontinência resultante de doença orgânica (sistema nervoso ou anormalidades de esfíncter) Sem doença orgânica, divide-se em: Incontinência fecal associada à constipação Não retentiva, sem relação com constipação Passagem de fezes em lugares inapropriados, ocorrendo em crianças com idade mental maior ou igual a 4 anos, sem evidências de constipação baseados em história e exame físico Incontinência fecal funcional em pacientes constipados Massa fecal volumosa presente no reto ou no abdome a qual provavelmente não atravessará o reto em condições normais Inabilidade de relaxar a parede pélvica na tentativa de evacuação 2

O critério de Roma III, 2006, considera o diagnóstico de constipação quando há dois ou mais sinais dos citados abaixo, com duração de pelo menos 2 meses, em crianças e adolescentes de 4 a 18 anos: Duas ou menos defecações por semana Pelo menos um episódio de incontinência por semana História de postura retentiva ou retenção voluntária História de movimentos intestinais dolorosos Presença de grande massa fecal no reto História de fezes grandes que obstruem o vaso sanitário. E, em lactentes e crianças de até 4 anos, dois ou mais dos seguintes sinais, presentes durante, pelo menos, um mês: Duas ou menos defecações por semana Pelo menos um episódio por semana de incontinência depois da retirada de fraldas História de retenção fecal excessiva História de evacuação dolorosa ou cólicas intestinais Presença de grande massa fecal em reto História de grande diâmetro de fezes que podem obstruir o banheiro Sintomas concomitantes podem incluir irritabilidade, diminuição do apetite e/ou saciedade precoce. Os sintomas associados podem desaparecer imediatamente após a passagem das fezes em grande calibre. Etiologia da constipação A etiologia da constipação é multifatorial. Mais de 95% das crianças se enquadram em constipação crônica funcional e, apenas 5% tem causas orgânicas para o problema. 3

Tabela 2. Diagnósticos diferenciais de constipação de acordo com a Sociedade Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (modificada). Causas Não Orgânicas Desenvolvimento: déficit cognitive; transtornos de déficit de atenção Situações: treinamento coercitivo do uso do toilet; fobia de toilet; evitar banheiro de escola/pública; intervenções parentais excessivas; abuso sexual; entre outros Depressão Constitucional: inércia colônica; predisposição genética Redução do volume das fezes e ressecamento: baixa ingestão de fibras; desidratação; pouca ingestão de alimento ou malnutrição Causas Orgânicas Mal formações anatômicas: ânus imperfurado; estenose anal; ânus anteriorizado; massa pélvica (teratoma sacral) Doenças metabólicas e gastrointestinais: hipotireoidismo; hipocalcemia; hipocalemia; fibrose cística; diabetes mellitus; neoplasias; doença celíaca Neurológicos: anormalidades da medula espinhal; trauma medular; neurofibromatose; escefalopatias estáticas Alteração em musculatura ou nervos intestinais: doença de Hirschsprung; displasia neuronal intestinal; miopatias viscerais; neuropatias viscerais Anormalidades da musculatura abdominal: Prune Belly; gastroquise; Síndrome de Down Doença dos tecidos conjuntivos: esclerodermia; lúpus; Síndrome de Ehlers-Danlos Medicamentoso: opiáceo (morfina); anticolinérgico (beladona); antidepressivo tricíclico (amtriptilina/nortiptilina); bloqueadores de canal de calcio (verapamil); antiparkinsonianos (amantadina); simpaticomiméticos (efedrina/terbutalina); antipsicótico (clorpromazina); diurético (furosemida); anti- histamínicos (difenidramina); antidiarreico (loperamida); anti-inflamatório (ibuprofeno); antiácidos; anti-hipertensivos; anticonvulsivantes (fenobarbital) Outras causas: intoxicação por metal pesado; intoxicação por vitamina D; botulismo; alergia à proteína do leite de vaca Fisiopatologia da defecação A defecação ocorre quando o bolo fecal chega ao reto e o esfíncter anal interno relaxa, permitindo a saída das fezes. O relaxamento do esfíncter anal interno é proporcional ao volume e rapidez da distensão retal; depois disso surge a inibição do esfíncter anal externo. A maior pressão abdominal é por peristaltismo do intestino, permite a exposição das fezes e o esvaziamento do reto. A expulsão das fezes é realizada pelos músculos elevatórios do ânus. Os esfíncteres interno e externo envolvem o ânus, sendo o primeiro um espessamento da musculatura lisa circular do intestino e o segundo de musculatura estriada, responsivo ao controle voluntário. O controle do esfíncter anal externo é, em geral, esperado para crianças com aproximadamente 2 anos de idade, permitindo o controle consciente da defecação. A continência fecal depende da contração do 4

esfíncter anal externo. O relaxamento do esfíncter anal interno por distensão do reto é chamado de reflexo reto-anal, transmitido pelo plexo mioentérico e pode ser avaliado por manometria anoretal. O reflexo de relaxamento do esfíncter interno ocorre durante a distensão por balão da parede retal em recém-nascidos normais, porém não em crianças com doença de Hirschsprung. Quando o reflexo evacuatório não é atendido em poucos minutos, ele desaparece e outro estímulo somente ocorrerá em outra peristalse maciça ou entrada de fezes no reto, que pode ocorrer até muitas horas após o estímulo anterior. Segundo alguns autores, em um pequeno número de casos, aparecem fatores evidenciáveis que justificam o início da constipação como mudanças na dieta, fissuras no reto, patologias infecciosas, mudanças de escola, casa, nascimento de irmãos ou problemas familiares. Por outro lado, a falta de adestramento dos esfíncteres ou problemas para atingir a fase de controle podem denotar o início precoce de um transtorno de defecação; porém um alto número de crianças, inicia o problema de defecação muito antes do controle de defecação. A ocorrência de dor durante a evacuação é um fator desencadeante ou adjuvante da constipação, levando a comportamento retentivo (criança aperta as pernas, contrai os glúteos, evita sentar no vaso, tudo isto para não evacuar quando sente a presença de fezes no reto). Esse comportamento, por sua vez, determina o surgimento de incontinência fecal por trasbordamento de fezes, com dilatação crônica do reto ou megarreto adquirido, com necessidade de volumes cada vez maiores para estimular a sensibilidade retal. Alguns dados clínicos podem chamar a atenção em relação à presença de algumas diferenças estruturais ou funcionais que se acompanham de transtorno de defecação importante, como ânus de localização anteriorizada, o qual pode alterar os movimentos musculares do períneo levando à constipação, contudo sua importância ainda não é muito clara. Tabela 3. Frequência normal de evacuações segundo Fontana, et al (1987) Idade Evacuações por semana Evacuações por dia 0-3 meses Leite materno Fórmula infantil 5-40 5-28 2,9 2,0 6-12 meses 5-28 1,8 1-3 anos 4-21 1,4 > 3 anos 3-14 1,0 5

Prevalência A queixa de constipação, na faixa etária pediátrica, é responsável por 3% das consultas nos ambulatórios de Pediatria e 25% das consultas do Gastroenterologista Pediátrico. As taxas de prevalências são similares para ambos os sexos, sem relação com fator socioeconômico. A idade mais frequente de início dos sintomas está em torno de 1 a 5 anos. Até 84% das crianças com constipação funcional sofrem de incontinência fecal e mais de um terço exibiam alterações de comportamento, porém não é conhecido se as alterações de comportamento são primárias ou secundárias ao transtorno. Manifestações clínicas As manifestações clínicas da constipação variam segundo o período de vida da criança. A incontinência fecal é mais frequente em crianças de idade escolar e é consequência de uma constipação de duração prolongada. Em crianças escolares pode-se também observar evacuações incompletas, recusa de sentar no vaso sanitário, pode ser precedida de dor abdominal antes das evacuações, podendo evoluir com dor abdominal recorrente. Ao exame físico, geralmente os pacientes com constipação funcional são nutricionalmente adequados, exceto em alguns trabalhos em que tem sido referido peso abaixo do percentil 5% em até 10% dos pacientes, assim como distensão abdominal em 20%, massa abdominal em 30% e impactação fecal em 80%. O fato de existirem alterações importantes do estado nutricional da criança deve ser um alerta para pensar em constipação crônica orgânica e não funcional. A presença de fecaloma é mais frequentemente palpável na região suprapúbica, podendo ocupar o quadrante abdominal direito e esquerdo inferior, suas dimensões são variáveis podendo ser uma ou várias massas palpáveis, de pequenas dimensões na região suprapúbica ou massas de grande tamanho que ocupam o hemiabdome inferior. O exame anorretal sempre deve ser realizado para excluir estenoses anais, membranas anais, ânus imperfurado, anomalias espinhais como agenesia sacral, ou presença de forame sacral que possa indicar a presença de espinha bífida. A dilatação anal pode estar presente em 8% das crianças, fissuras em 26% e prolapso retal em 5%. 6

Tabela 4. Achados em exame físico sugestivos de constipação intestinal orgânica segundo a Sociedade Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica, 2006. Baixo ganho ponderoestatural Distensão abdominal Ausência de curvatura lombossacra Cisto pilonidal coberto por um tufo de cabelo Anormalidades pigmentares na linha média da parte inferior da coluna Agenesia sacral Ânus anteriorizado Reto vazio na presença de massa abdominal fecal palpável Saída de fezes líquidas e ar do reto com a retirada do dedo Sangue oculto nas fezes Reflexo de contração anal ausente Reflexo cremastérico ausente Tônus diminuído Ausência ou atraso na fase de relaxamento dos reflexos tendinosos profundos nas extremidades inferiores Diagnóstico O diagnóstico é principalmente clínico. Inicia-se com uma boa história clínica, fazendo anamnese detalhada e exame físico cuidadoso, que permita descartar possíveis causas orgânicas para a constipação. Não existem dados patognomônicos para afirmar, sem possibilidade de erro, que a constipação é funcional. Em casos em que existam dados clínicos sugestivos de anormalidade orgânica podem ser necessários exames de imagem ou bioquímicos para chegar a uma conclusão diagnóstica definitiva, porém a história clínica já terá dado as informações necessárias para orientar a suspeita etiológica. Informações importantes a serem levantadas incluem: Momento da primeira evacuação após o nascimento Quando deu início o processo e fatores relacionados Tamanho e consistência das fezes, presença de fezes nas roupas íntimas Fezes líquidas confundidas com diarreia Febre, distensão abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, perda de peso podem ser sinais de doenças orgânicas História dietética Uso de medicamentos Alterações do trato urinário 7

Desenvolvimento psicomotor, história psicossocial Exame físico / exame anal Abuso sexual História familiar. Tratamento Pode ser clínico (convencional) ou cirúrgico (casos restritos). Quanto mais cedo o tratamento, maior a taxa de sucesso. Após o diagnóstico de constipação ser estabelecido, a abordagem terapêutica deve ser feita seguindo os seguintes passos: Estabelecer a existência ou não de impactação fecal, que será o primeiro a ser resolvido. Conforme a magnitude da impactação o tratamento pode ser feito com medicação via retal (enteroclisma com soluções glicerinadas, enemas fosfatados, enemas salinos ou de óleo mineral), por via oral (com altas doses de óleo mineral, solução de polietylen glicol, lactulose, hidróxido de magnésio, Senne ou sorbitol) ou ambas. Tanto a via retal como oral tem demonstrado efetividade similar. Não devem ser feitos enemas com soluções de sabões, de água morna ou de soluções de magnésio por serem potencialmente tóxicas. Em lactentes o uso de supositórios de glicerina pode ser efetivo. Não existem elementos suficientes na literatura para recomendar ou não a desimpactação manual. A terapia de manutenção, após resolver a impactação, inclui a prevenção de recorrência da mesma, através de intervenção dietética, modificação de hábitos e uso de laxantes para assegurar regularidade nas evacuações e desaparecimento de dor. O uso de medicamentos junto com mudanças de hábitos é benéfico e permite uma remissão mais rápida do problema do que nas crianças que não usam medicação. O uso em longo prazo de óleo mineral, hidróxido de magnésio, lactulose ou sorbital tem mostrado ser seguro e efetivo. O uso de laxantes com efeito estimulante pode ser necessário por períodos curtos e em forma intermitente para evitar a recorrência de impactação. A duração do tratamento pode ser de vários meses e os pais devem estar cientes de que recaídas são comuns e que a necessidade de seguimento pode ser de anos. A retirada da medicação será determinada pela aquisição de evacuações regulares e não dolorosas ou que precisem de esforço. A educação da família e a desmistificação da constipação iniciam-se desde o primeiro contato e continuará durante todo o tratamento; em um primeiro momento explicando aos pais como a constipação ocorre; se a incontinência estiver presente, tirar da concepção dos pais e da criança as conotações negativas que isso possa ter. Explicar aos pais que a incontinência é involuntária, que usualmente ocorre sem o 8

conhecimento do paciente e que não deve interpretar-se como uma atitude premeditada ou desafiadora. Encorajar os pais a manterem uma atitude de apoio e positiva com a criança. As mudanças de comportamentos e hábitos incluem o estímulo para uso da privada em horários predeterminados, como depois das refeições, evitando ansiedade e falta de tempo. A criança pode ser recompensada quando conseguir atender às recomendações oferecidas. Em caso de problemas familiares ou comportamentais interferindo no sucesso do tratamento é recomendável a ajuda de um profissional em saúde mental. Quanto às mudanças dietéticas, orienta-se aumento na ingestão hídrica, fibras solúveis e insolúveis e uma dieta balanceada incluindo frutas, vegetais e alimentos integrais. Em lactentes o estímulo ao aleitamento materno é importante na prevenção de constipação. Tabela 5. Medicamentos usados no tratamento de constipação segundo Sociedade Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica, 2006 Laxativos Dosagem Efeitos Colaterais Observação Lactulose* 1-3 ml/kg/d Flatulência, cólicas, hipernatremia em altas doses, megacólon não tóxico em idosos Bem tolerado Sorbitol 1-3 ml/kg/d Idem Lactulose Custo menor em relação à lactulose Extrato de malte de cevada 2-10 ml/240 ml de leite ou suco - Pode ser administrado pela mamadeira; odor forte Hidróxido de magnésio 1-3 ml/kg/d Crianças estão susceptíveis à intoxicação por magnésio. Hipermagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia. Laxativo osmótico. Usar com cautela em pacientes renais. 9

Polietileno glicol PEG3350 Desimpactação: 1-1,5 g/kg/d por 3 dias Manutenção: 1 g/kg/d - Boa aceitação de crianças devido melhor sabor. Ainda sem estudos específicos para crianças Enema fosfato <2 anos: evitar; >2 anos: 6 ml/kg (máximo 135 ml) Risco de trauma retal mecânico, distensão abdominal, vômito. Pode causar casos graves e letais de hiperfosfatemia e hipocalcemia com tetania. Evitar uso em pacientes renais ou pacientes com Doença de Hirschsprung Solução polietileno glicol Desimpactação: 25 ml/kg/h (até 1000 ml/h) via sonda nagástrica ou 20 ml/kg/h por 4 h/d. Manutenção: 5-10 ml/kg/d Náusea, cólicas, vômito, irritação anal, aspiração, pneumonite química, Mallory-Weiss Realizar em internação hospitalar Óleo mineral* <1 ano: não recomendado. Desimpactação: 15-30 ml/ano de vida (máximo de 240 ml/d) Manutenção: 1-3 ml/kg/d Pneumonia lipoídica se aspirada Diminui absorção de água Senne (estimulador intestinal) 2-6 anos: 2.5-7.5 ml/d; 6-12 anos: 5-15 ml/d Hepatite, osteoartropatias, neuropatias, melanose coli Melanose coli melhora 4-12 meses após término de tratamento Bisacodil >2 anos: 0.5-1 supositório ou 1-3 comprimidos/dose. Dor abdominal, diarreia, hipocalemia, proctite, urolitíase - Supositório de glicerina - - - *Medicamentos disponibilizados pelo SUS 10

Provavelmente, o maior número de evidências na literatura, refere-se ao melhor prognóstico do paciente constipado cujo tratamento inicia-se logo após o início dos sintomas. O sucesso do tratamento requer de famílias bem organizadas, com disposição para dedicar o tempo devido ao tratamento e que entendam que pode ser necessário lidar com recaídas. Falhas requerem verificação de todo o tratamento e da aderência da família e do paciente. Se, apesar de toda a revisão, ainda houver falhas, reconsiderar os diagnósticos diferenciais. Prognóstico Poucos estudos com seguimento de longo prazo tem sido feitos para avaliar a resposta do tratamento da constipação. O sucesso do tratamento é mais frequente nos pacientes sem incontinência fecal e, dos pacientes com sucesso no tratamento, pelo menos 50% experimentarão uma recaída. Um quarto das crianças se mantém constipadas na idade adulta. Bibliografia 1. AFZAL et al. Constipation in children. Italian Journal of Pediatrics, 37:2, 2011. 2. AGUIRRE et al. Constipação em lactentes: influência do tipo de aleitamento e da ingestão de fibra alimentar. Jornal de Pediatria, 78 (3), 2002. 3. BIGELLI et al. Constipação intestinal na criança. Medicina Ribeirão Preto, 37: 65-75, 2004. 4. BONGERS et al. Long-Term Prognosis for Childhood Constipation: Clinical Outcomes in Adulthood. Pediatrics, 126(1):e156-e162. 2010. 5. BOROWITZ et al. Pediatric Constipation. Fev 01, 2012. http://emedicine.medscape.com/article/928185-overview 6. CLAYDEN GS, KESHTGAR AS, CARCANI-RATHWELL I, ABHYANKAR A. The management of chronic constipation and related faecal incontinence in childhood. Arch Dis Child Educ Pract, 90:58-67, 2005. 7. DEL CIAMPO et al, Prevalência de constipação intestinal crônica em crianças atendidas em unidade básica de saúde. J. Pediatr. (Rio J.), 78(6), 2002. 8. MIELE E, SIMEONE D, MARINO A, GRECO L, AURICCHIO R, NOVEK SJ, STAIANO A. Functional Gastrointestinal Disorders in Children: An Italian Prospective Survey. Pediatrics, 114:73, 2004. 9. FELT, B. et al, Guideline for the Managementof Pediatric Idiopathic Constipation and Soiling. Arch Pediatr Adolesc Med. 153:380-38, 1999. 10. HELGELAND H et al. Diagnosing Pediatric Functional Abdominal Pain in Children Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition (JPGN ) 49: 309-315, 2000. 11

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