Compartilhe conhecimento: Saiba como avaliar e reconhecer os casos de constipação funcional e quais os tratamentos mais adequados.

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1 Compartilhe conhecimento: Saiba como avaliar e reconhecer os casos de constipação funcional e quais os tratamentos mais adequados. A constipação intestinal é uma queixa frequente nos consultórios de pediatria e até mesmo nos prontos-socorros. Publicamos a seguir uma excelente revisão sobre o assunto, escrita pela dra. Giselle Braga. O artigo aborda de forma objetiva o diagnóstico e tratamento dessa situação. E, para uma boa ilustração, iniciamos com um relato de caso, com certeza semelhante ao que muitos vivenciam no consultório. Caso clínico: 11 anos, masculino Paciente vai à consulta de rotina pela primeira vez naquele consultório. Entra cabisbaixo, fala pouco e não responde às perguntas da anamnese. Os pais dizem que está bem e não tem queixas clínicas. Referem que o paciente não aceita todos os alimentos oferecidos, recusando hortaliças, legumes e a maioria das frutas. Prefere alimentos fritos e guloseimas. Ao serem questionados sobre o hábito intestinal, os pais respondem apenas que não é muito bom. Ao descrever a situação, dizem que já chegou a ficar 15 dias sem evacuar e que quando fica assim, vai ao pronto socorro para realização de clister glicerinado. Dizem que, no momento, está melhor, evacuando algumas vezes na semana e que deixa as fezes saírem na roupa quase todos os dias. Na verdade, o hábito intestinal deixou de ser diário desde o início da alimentação complementar, aos 6 meses de vida, com piora após os 4 anos de idade. O escape fecal já ocorre há quase 1

2 ano. Contam que têm vergonha de falar sobre isso ao pediatra e que apenas uma vez disseram, mas que não havia sido iniciado tratamento ou encaminhado para gastroenterologista. O exame abdominal evidencia um fecaloma de grande monta. Casos como este não são incomuns. Pacientes gravemente constipados Em estudos, a prevalência da frequentemente têm uma postura introvertida e a queixa é muitas vezes constipação funcional negligenciada, tanto pelos pais como eventualmente por médicos. A varia de 0,7 a 29,6%. Um cronicidade da queixa agrava os sintomas não tratados (ou inadequadamente tratados) e repercute na qualidade de vida do paciente, estudo de coorte no Brasil causando sérios transtornos como: revelou uma prevalência de constipação de 27% na dor abdominal, idade de 24 meses. queixas urinárias, receio de frequentar a escola pela incontinência fecal, bullying pelo mau cheiro devido à incontinência, culpabilização pelos pais, que acreditam que o escape fecal é por negligência do paciente ao reflexo de defecação e não secundário à retenção de massa fecal. Um estudo brasileiro sobre o conhecimento do pediatra acerca do manejo da constipação intestinal funcional, publicado em 2016, evidenciou uma discordância entre o manejo sugerido pelos pediatras e a conduta preconizada pela literatura disponível atualmente. Frente a um caso clínico de constipação funcional, foi sugerida a prescrição de lactulose por 26.6% dos pediatras questionados, óleo mineral por 17.5%, leite de magnésia por 5.4% e polietilenoglicol por apenas 14.5% dos médicos consultados. O diagnóstico precoce e o adequado tratamento evitam que os pacientes permaneçam tanto tempo sintomáticos e com progressivo comprometimento da qualidade de vida.

3 Diagnóstico da CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL O diagnóstico de constipação funcional é baseado na história e no exame físico. Em 1994, gastroenterologistas de todo o mundo se reuniram em Roma para definir um sistema de critérios diagnósticos para doenças gastrointestinais funcionais. Em 1999, os chamados critérios de Roma foram revistos, com a inclusão de dados para doenças gastrointestinais funcionais em crianças. De acordo com a mais recente revisão, de maio de 2016 (Roma IV), os critérios para diagnóstico de constipação funcional são: Tabela 1 : Critérios diagnósticos para constipação funcional (Roma IV) Critérios diagnósticos para constipação funcional até 4 anos de idade; deve incluir 1 mês de pelo menos 2 dos sintomas seguintes: Critérios diagnósticos para constipação funcional maiores de 4 anos de idade; deve incluir 2 ou mais dos sintomas seguintes, pelo menos 1x/semana, por pelo menos 1 mês, com critérios insuficientes para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável: 2 ou menos evacuações por semana 2 ou menos evacuações por semana História de retenção fecal excessiva História de evacuação dolorosa ou difícil História de fezes de grande diâmetro Presença de grande massa fecal em reto Em crianças que tenham completado o treinamento de esfincter, os critérios adicionais podem ser usados: Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana História de postura retentiva ou excessiva retenção fecal voluntária História de evacuação dolorosa ou difícil Presença de grande massa fecal no reto História de fezes de grande diâmetro, que podem obstruir o vaso sanitário Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência após a aquisição do controle esfincteriano História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário

4 Vale lembrar que lactentes em aleitamento materno exclusivo podem passar até 10 dias sem evacuar e, a seguir, eliminar fezes normais para a idade. Este fato caracteriza o quadro de pseudoconstipacão intestinal, que não é uma condição patológica e, sendo assim, não necessita de tratamento. Observando estes critérios, vale a pena ressaltar que o relato, do paciente ou da família, de evacuações diárias não descarta o diagnóstico de constipação funcional. No estudo de coorte brasileiro sobre constipação de 2012, em crianças de até 4 anos, os sintomas mais comuns foram: fezes em cíbalos (41 a 47,7% dependendo da idade), dificuldade para evacuar (23,1 a 24,3%) e fezes endurecidas (17,8 a 34%). O estudo conclui que a ocorrência de constipação não pode ser detectada apenas usando a informação do intervalo entre as evacuações. Avaliação do paciente constipado O foco da anamnese deve ser: identificar outras desordens que possam se apresentar com dificuldade para evacuar, como por exemplo: doença celíaca, fibrose cística, diabetes, hipotireoidismo, doença de Hirschsprung, malformação anal, anomalias da coluna vertebral, neuropatia e miopatias. As informações mais relevantes que devem ser pesquisadas na anamnese são: idade de início dos sintomas, sucesso ou falha do treinamento esfincteriano, frequência e consistência das fezes, dor ou sangramento ao evacuar,

5 dor abdominal, incontinência fecal, comportamento retentivo, histórico alimentar, mudanças no apetite, náusea/vômitos, perda de peso e história familiar de doenças gastrointestinais. O exame físico deve focar nos parâmetros de crescimento, exame abdominal (tônus muscular, distensão, presença de massa fecal), inspeção anal (posição anal, pregas anais, fissuras, presença de fezes), e exame da região lombosacra (fóvea coccígea, tufo de pêlos, agenesia sacral, nádegas planas). A típica história da criança com constipação funcional é de um paciente que teve eliminação normal de mecônio, teve início do quadro entre algumas semanas a meses de vida (não ao nascimento) e ocorrência de fatores precipitantes coincidindo com o começo do quadro (fissura, mudança na dieta, época de treinamento de esfincter, infecção, mudança de casa, início da frequência à creche ou escola, viagem, mudança importante na família); além disso, o paciente usualmente se apresenta com bom estado geral, peso, altura e crescimento nos limites normais, aspecto normal do ânus e região perianal, abdome flácido (podendo conter massa fecal palpável), aspecto normal da região lombossacra e glúteos e tônus muscular normal. Os sinais de alarme para suspeita de um doença de base e não de constipação funcional são: início precoce (antes de 1 mês de vida, eliminação de mecônio após 48 horas de vida), história familiar de doença de Hirschsprung, sangue nas fezes na ausência de fissura anal, baixo ganho de peso, febre, vômito bilioso, glândula tireóide anormal, distensão abdominal importante, fístula perianal, posição anormal do ânus, ausência do reflexo anal ou cremastérico, diminuição de força em membros inferiores e tufo de pêlos sobre a coluna. Exames O toque retal é recomendado quando: o paciente satisfaz apenas 1 critério de Roma IV (ver Tabela 1 acima) e o diagnóstico de constipação funcional é incerto; quando há sinais ou sintomas de alarme; ou em pacientes com constipação intratável. O toque retal seguido de evacuação explosiva é sugestivo de doença de

6 Hirschsprung. O toque retal em pacientes com constipação funcional revela repleção fecal. A radiografia simples de abdome não deve ser empregada de rotina para o diagnóstico de constipação funcional. Porém, pode ser útil em casos de suspeita de impactação fecal, em que o exame físico abdominal não é confiável ou não é possível. Apesar de existirem diferentes métodos e scores para avaliação retal de pacientes constipados, não se recomenda o uso do ultrassom retal para a rotina no diagnóstico de constipação funcional. De acordo com as atuais evidências, não é recomendado o uso rotineiro de testes de alergia para diagnóstico de alergia ao leite de vaca em pacientes constipados. Em casos intratáveis, pode ser feito um teste de exclusão da proteína do leite de vaca por 2 a 4 semanas. A boa resposta clínica à exclusão do possível alérgeno e retorno dos sintomas após a reintrodução do mesmo são o padrão-ouro para diagnóstico de alergia alimentar. Casos de constipação intratável têm indicação de realizar manometria anorretal para avaliar a presença do reflexo anal inibitório. Na ausência desse reflexo, está indicada a biópsia retal, que é o padrão-ouro para diagnóstico de doença de Hirschsprung. O enema opaco não deve ser usado como ferramenta diagnóstica inicial na avaliação de pacientes constipados, mas é útil para avaliar a extensão do segmento agangliônico na doença de Hirschsprung. Tratamento Orientações gerais Os estudos sobre constipação mostram que, quanto menor o tempo de persistência dos sintomas, maior a probabilidade de sucesso do tratamento. Daí a necessidade do diagnóstico precoce para instituição do tratamento. É necessário garantir a ingestão de fibra e água na quantidade adequada. É recomendável a prática de atividade física normal para idade.

7 Estudos de diferentes cepas de probióticos, isoladamente ou associados a laxativos, mostram que não há evidências para indicar o uso desses microrganismos no tratamento da constipação funcional. É recomendável desmistificar, explicar e fornecer orientação que sirva de guia para o treino de toilete. Desimpactação O esvaziamento do fecaloma por meio de desimpactacão fecal deve ser feito quando é identificada presença de massa na palpação abdominal, no toque retal ou na radiografia simples de abdome. É necessário salientar que a desimpactação antes da terapia de manutenção é recomendada para aumentar o sucesso do tratamento e reduzir o risco de incontinência fecal. Uma vez feita, o foco do tratamento deve ser a prevenção da recorrência, com o uso de medicações de manutenção. No estudo brasileiro sobre o conhecimento do pediatra acerca do manejo da constipação intestinal funcional, publicado em 2016, revelou-se que, frente a um caso clínico de constipação funcional com retenção fecal, apenas 17,2% dos pediatras considerou a desimpactação. A desimpactação pode ser feita, com igual eficácia, com polietilenoglicol (PEG), com ou sem eletrólitos, em alta dose via oral, ou com enema. A primeira opção para desimpactação é o PEG na dose 1 a 1,5g/kg/dia, por 3 a 6 dias. Na impossibilidade do uso de PEG, pode ser feito um enema ao dia, por 3 a 6 dias. Abaixo, as doses dos laxativos retais usados para enema na desimpactação. Tabela 2- Doses dos laxativos retais Bisacodil Docusato sódico Fosfato sódico 2 10 anos: 5 mg 1x/dia; >10 anos: 5 10 mg 1x/dia <6 anos: 60 ml; >6 anos: 120 ml 1 18 anos: 2,5 ml/kg, max 133 ml/dose

8 NaCl Óleo mineral Neonato <1 kg: 5 ml; >1 kg: 10 ml; >1 ano: 6 ml/kg 1-2x/dia; >1 anos: 6 ml/kg 1-2x/dia 2 11 anos: ml 1x/dia; >11 anos: ml 1x/dia Manutenção O PEG é a primeira linha para o tratamento de manutenção. Ele é mais efetivo que a lactulose, o leite de magnésia, óleo mineral ou placebo. A dose de manutenção do PEG deve ser de 0,2 a 0,8 g/kg/dia, usada por pelo menos 2 meses. A lactulona é segura em todas as idades e por isso deve ser a segunda opção de tratamento (na impossibilidade do uso do PEG). A dose deve ser de 1 a 2g/kg/dia, dividida em 1 ou 2 doses. Novas medicações para constipação (lubiprostrone, linaclotide e prucalopride) já possuem eficácia comprovada em adultos, mas ainda não há evidências para indicar seu uso em crianças. Tabela 3 Doses dos laxativos orais Laxativos osmóticos Lactulose PEG 3350/4000 Dose 1 2 g/kg, 1 a 2x/dia Desimpactação fecal: 1-1,5 g/kg/dia por até 6 dias Manutenção: 0,2 0,8g /kg/dia Leite de magnésia 2 5 anos: 0,4 1,2 g/dia, 1-2x/dia; 6 11 anos: 1,2 2,4 g/dia, 1-2x/dia; anos: 2,4 4,8 g/dia, 1-2x/dia Emolientes fecais Óleo mineral 1 18 anos: 1 3 ml/g/dia, 1-2x/dia, máx 90 ml/dia

9 Laxativos estimulantes Bisacodil 3 10 anos: 5 mg/dia; >10 anos: 5 10 mg/dia Senna 2 6 anos: 2,5 5 mg 1-2x/dia; 6 12 anos: 7,5 10 mg/dia; >12 anos: mg /dia Picossulfato de sódio 1 mês 4 anos: 2,5 10 mg 1x/dia; 4 18 anos: 2,5 20 mg 1x/dia A descontinuação do tratamento de manutenção pode ser iniciada após pelo menos 1 mês de resolução completa de todos os sintomas relacionados à constipação. As doses devem ser diminuídas gradualmente. Não se deve interromper o tratamento em crianças que ainda estão em processo de desfralde, até que se complete a fase de treino de toalete. Prognóstico Cerca de 80% das crianças adequadamente tratadas com menos de 3 meses de sintomas já não usavam mais laxativos após 6 meses, comparados a 32% das crianças que tinham mais de 3 meses de sintomas. Metade das crianças com constipação podem ter ao menos 1 episódio de recaída em um período de 5 anos. Esses dados mostram a importância do diagnóstico precoce e do seguimento clínico adequado, reforçando as orientações do tratamento de manutenção. Pontos chave O diagnóstico da constipação funcional é baseado na história clínica e no exame físico. Recomenda-se o uso dos critérios de Roma IV para definição de constipação funcional O tratamento de iniciar pela desimpactação sempre que houver sinais de retenção fecal ao exame abdominal, toque retal ou radiografia de abdome A desimpactação pode ser feita com PEG em altas doses ou com enema

10 A primeira linha do tratamento de manutenção é o PEG. O paciente deve ser adequadamente seguido para reforçar as orientações do tratamento de manutenção e diminuir o risco de recaída. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology.Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr Feb;58(2): Mota DM, Barros AJ, Santos I, et al. Characteristics of intestinal habits in children younger than 4 years: detecting constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55: van den Berg, M.M. et al. Functional Constipation in Infants: A Follow-Up Study. The Journal of Pediatrics, Volume 147, Issue 5, Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Gastroenterology Feb 15 Berger MY1, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. J Pediatr Jul;161(1):44-50.e1-2. Gordon M1, MacDonald JK, Parker CE, Akobeng AK, Thomas AG.Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev Aug 17;(8):CD Koppen IJN1, Vriesman MH, Tabbers MM, Di Lorenzo C, Benninga MA. Awareness and Implementation of the 2014 ESPGHAN/NASPGHAN Guideline for ChildhoodFunctional Constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr Oct 17. doi: /MPG [Epub ahead of print] Koppen IJN1, Broekaert IJ, Wilschanski M, Papadopoulou A, Ribes-Koninckx C, Thapar N, Gottrand F, Orel R, Lionetti P, Benninga MA. Role of Polyethylene Glycol in the Treatment of Functional Constipation in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr Oct;65(4):

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