Prevalência e características clínicas das crianças com constipação intestinal crônica atendidas em clínica de gastroenterologia*

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1 Artigo Original Original Article Artículo Original Prevalência e características clínicas das crianças com constipação intestinal crônica atendidas em clínica de gastroenterologia* Prevalence and clinical characteristics of chronic constipation in children at a gastroenterology care unit Prevalencia y características clínicas de la constipación intestinal crónica en niños atendidos en consultorio externo de gastroenterología Mayumi Kanashiro Inaba 1, Luciano AmédéePéret Filho 2, Alexandre Costa Val 3, Francisco José Penna 4 Clínica de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital São Camilo, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Resumo Objetivo: estimar a prevalência de constipação intestinal crônica (CIC) em crianças atendidas em clínica de gastroenterologia pediátrica na Cidade de Belo Horizonte, MG, verificar as principais características da constipação nestes pacientes e comparar os resultados com outros estudos nacionais. Casuística e Métodos: de maio de 1998 a novembro de 2002 foram avaliados prontuários médicos, selecionando os pacientes com CIC atendidos por um único médico. Resultados: a CIC foi o terceiro motivo de consulta, correspondendo a 17,6% do total. Características das crianças: 52,2% eram do sexo feminino; a média de idade para o início do sintoma - 25 meses; média de idade para a primeira consulta - 58 meses; 45,1% iniciaram o sintoma no primeiro ano de vida; a média de tempo entre o início dos sintomas e a primeira consulta com especialista foi de 33,5 meses; a maioria apresentou freqüência evacuatória 2 vezes/semana (58%). Características digestivas e evacuatórias: escape fecal - 36%; sangue nas fezes - 28,7%; dor abdominal - 16,9%; distensão abdominal - 8,4% e encoprese - 3,9%. Tratamentos prévios realizados: supositório - 30,9%; lavagem intestinal - 20,8%; dieta laxante - 20,2%; hidróxido de magnésio - 5,6% e lactulose - 1,7%; nenhum tratamento - 40,5%. Conclusões: as características clínicas das crianças com CIC foram semelhantes às encontradas em outros estudos nacionais, destacando-se que 45,0% das crianças iniciaram os sintomas no primeiro ano de vida e procuraram assistência médica especializada tardiamente, e 40,5% não realizaram tratamento prévio. O atraso no tratamento da CIC pode ter contribuído para o agravamento do quadro e a ocorrência de complicações. Descritores: Constipação, epidemiologia. Constipação, terapia. Doença crônica. Sintomas clínicos. Evolução clínica. Prevalência. Registros médicos, utilização. Estudos transversais. Criança. 1 Médica Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pela UFMG 2 Professor Adjunto Doutor e membro do Serviço de Gastroenterologia e Nutrição do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG 3 Aluno de Graduação em Medicina 4 Professor Titular, Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG *Baseado em Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da UFMG,

2 Constipação intestinal crônica em crianças Abstract Objective: to describe the prevalence of chronic intestinal constipation (CIC) in children assisted at a pediatric gastroenterologic care unit at Belo Horizonte City, MG, Brazil, and to verify the main characteristics of intestinal constipation in these patients and compare the findings with other national studies. Casuistic and Methods: from May 1998 to November 2002 data were collected from medical records, selecting patients with CIC attended by only one physician. Results: CIC was the third cause of medical attention, corresponding to 17.6% of the whole. The children s characteristics were: female %; mean age of starting symptoms - 25 months; mean age for the first specialized medical attention - 58 months; 45.1% had the symptoms started before one year old age; period between symptoms beggining and the first specialized medical attendance months; the intestinal habit of the majority was equal or less than two times per week (58.0%). The digestive and evacuatory characteristics were: fecal loss 36.0%; feces with blood 28.7%; abdominal pain 16.9%; abdominal distension 8.4% and encopresis 3.9%. Treatment prescribed before specialized medical attention were: suppository %; intestinal enema %; laxative diet %; magnesium hydroxide - 5.6% and lactulosum - 1.7%; no treatment %. Conclusions: the CIC clinical characteristics were similar to those observed at other national studies. A great part %, started symptoms within the first year of life and sought specialized medical attention lately; 40.5% didn t have previous treatment. The treatment delay could have contributed to worse the clinical picture and to the complications occurrence. Key words: Constipation, epidemiology. Constipation, therapy. Chronic disease. Symptoms, clinical. Clinical evolution. Prevalence. Medical records, utilization. Cross-sectional studies. Child. Resumen Objetivo: describir la prevalencia de constipación intestinal crónica (CIC) en niños atendidos en clinica gastroenterológica de pediatria de la Ciudad de Belo Horizonte, MG, Brasil. Verificar las principales características de constipación en estos pacientes y comparar los resultados con otros estudios nacionales. Casuística y Métodos: en el periodo de mayo de 1998 a noviembre de 2002 los datos fueron recogidos de registros clínicos, selecionando a los pacientes con constipación crónica, atendidos por un solo médico. Resultados: CIC fue el tercer motivo de consulta pediátrica, correspondiendo al 17,6% de las consultas. Las caracteristicas de los niños erán: sexo femenino - 52,2%; edad media de inicio de los síntomas - 25 meses; edad media de la primera consulta - 58 meses; 45,1% iniciaram los síntomas en el primer año de vida; lo periodo del inicio de los sintomas y la primera consulta especializada fue de 33,5 meses; la mayoria presentó una frecuencia evacuatoria menor o igual a 2 veces/ semana (58,0%). Las características digestivas y de las evacuaciones erán: escape fecal 36,0%; sangre en las heces 28,7%; dolor abdominal 16,8%; distensión abdominal 8,4% y encopresis 3,9%. Los tratamientos realizados previamente a la primera consulta fueran: supositorios -30,9%; enema - 20,8%; dieta laxante - 20,2%; hidróxido de magnesio - 5,6% y lactulosa - 1,7%; sin tratamiento - 40,5%. Conclusiones: las caracteristicas clínicas de los niños con CIC fueran semejantes a los encontrados en la literatura nacional, destacandose que 45,0% de los niños iniciaron los síntomas en el primer año de vida y procuraron asistencia médica especializada tardiamente, y 40,5% no realizaran ningun tratamiento previo. Lo atraso en el tratamiento puede haber contribuido para la piora del cuadro y la ocorrencia de las complicaciones. Palabras clave: Entreñimiento, epidemiologia. Entreñimiento, terapia. Enfermedad crónica. Sintomas clínicos. Evolución clínica. Prevalencia. Registros médicos, utilización. Estudios transversales. Niño. Introdução A constipação intestinal crônica é manifestação freqüente em pediatria 1, sendo comumente de baixa morbidade, no início. De modo geral, pouco chama a atenção dos pais, o que pode levar ao diagnóstico tardio, atraso no início do tratamento e ao agravamento do quadro. A constipação intestinal crônica tem despertado o interesse de vários pesquisadores pela alta prevalência, associação com outras condições mórbidas, complicações e gastos em medicamentos 2-5. Diferentemente da constipação intestinal aguda, que na maioria das vezes é benigna e autolimitada, o quadro crônico pode trazer complicações como: dor abdominal recorrente, distensão abdominal, anorexia, vômitos, sangramento, déficit de desenvolvimento, flatulência, diminuição do rendimento escolar, infecção 158

3 urinária de repetição, retenção urinária e enurese 1,6. O tratamento tem como objetivo aliviar ou eliminar os sintomas já instalados e prevenir ou minimizar a ocorrência de suas complicações 7. Isso pode ser alcançado basicamente através de quatro itens: educação, desimpactação, recondicionamento do hábito intestinal normal e prevenção da reimpactação 1,6-9. A primeira fase do tratamento consiste em eliminar o bolo fecal impactado no reto através de lavagem intestinal com solução glicerinada a 10%, ou com solução fisiológica morna associada à glicerina ou, ainda, com vaselina líquida na proporção de 4:1 (200 ml para crianças até 3 anos e 400 ml para as maiores). A lavagem pode ser repetida nos dias seguintes, dependendo do grau de retenção fecal verificada ao exame clínico pela palpação abdominal e/ou toque retal 1,6-9. A prevenção da reimpactação é realizada simultaneamente com dieta e medicamentos laxantes. As drogas mais utilizadas são o óleo mineral (3 a 5 ml/kg/dia) ou, preferencialmente, o leite de magnésia (1 a 2 ml/kg/dia) em duas a três tomadas. O óleo mineral deve ser evitado em menores de 2 anos e em pacientes neurológicos. O leite de magnésia deve ser evitado na insuficiência renal e usado com cautela em lactentes. O volume do laxante é modificado para que ocorra evacuação de fezes amolecidas 2 a 3 vezes ao dia no início do tratamento, durante pelo menos três meses, quando é feita tentativa de redução da dose dos medicamentos. Em relação à educação, da família e da criança, deve-se estimular o aumento da ingestão de água. É necessário habituar a criança a ir ao banheiro pelo menos uma vez ao dia, no mesmo horário, preferencialmente após a primeira refeição da manhã, quando o reflexo gastrocólico é mais intenso 1,6,8,9. A criança deve sentir-se confortável ao sentar-se no vaso ou na cadeira higiênica. Recomenda-se o uso de suporte de pés. Pode ser adotada a posição de cócoras, a mais fisiológica para evacuar. Nos casos de comprometimento psicológico importante é indispensável a colaboração de profissional especializado. Embora prevaleça a constipação intestinal crônica idiopática, diferentes causas podem originar o quadro endócrinometabólicas, neuromusculares, colônicas, anorretais e pelo uso de alguns fármacos 1,6 ; que devem entrar no diagnóstico diferencial. Entre os estudos publicados, a prevalência de constipação intestinal crônica tem apresentado grande variação: afeta entre 4 a 25% dos clientes de ambulatórios especializados 10-13, e de 3% a 36,5% em ambulatórios de pediatria 4, Nos estudos de comunidade a prevalência é de 12% a 38,4% A Sociedade Americana de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição 8 respalda o trabalho de Molnar et al. 12 (1983) que verifica em aproximadamente 3% das consultas de pediatria geral e 25% das de gastroenterologia pediátrica, este distúrbio de defecação. As diferenças na prevalência podem ser explicadas pelo fato destes estudos envolverem diferentes amostras, quanto à faixa etária, origem e critério diagnóstico, assim como outras variações na metodologia de pesquisa, o que dificulta suas comparações 7,18,20. É interessante notar que, apesar da alta prevalência da constipação intestinal, a procura por atenção médica é pequena; apenas 3% dos pais de crianças constipadas procuram tratamento médico 21. Isto reforça a importância desta abordagem pelos pediatras, permitindo a descoberta dos casos para uma intervenção terapêutica precoce. O estudo de prevalência e das características clínicas dos pacientes constipados fornece dados para traçar o perfil da doença, o que possibilita a prevenção e o tratamento. Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de constipação intestinal crônica em crianças atendidas em clínica privada de gastroenterologia pediátrica na Cidade de Belo Horizonte, MG, verificar as principais características clínicas da constipação nestes pacientes e comparar os resultados com outros estudos realizados em clínicas especializadas nacionais. Casuística e Métodos Trata-se de estudo transversal, retrospectivo, realizado em clínica privada de gastroenterologia pediátrica do Hospital São Camilo em Belo Horizonte, MG, no período de maio de 1998 a novembro de O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Camilo. Entre os pacientes que vieram à consulta na clínica, 776 (17,6%) eram portadores de constipação intestinal, (32,1%) apresentavam regurgitação ou vômito, e 921 (20,9%) tinham dor abdominal crônica recorrente. Foram selecionados pacientes para o estudo que preenchiam os critérios de constipação intestinal crônica funcional 22 e haviam sido atendidos 159

4 Constipação intestinal crônica em crianças por um único gastroenterologista pediátrico, que fez registro sistemático dos dados. A coleta de dados foi realizada com protocolo de pesquisa nos arquivos da clínica, no período de agosto a dezembro de Definições utilizadas para o estudo Constipação crônica funcional - eliminação de fezes endurecidas com dor ou dificuldade, por pelo menos 3 meses, acompanhada ou não por escape fecal, sangue em torno das fezes ou aumento no intervalo entre as evacuações 22. Escape fecal - eliminação involuntária de pequena porção de fezes, em indivíduos com constipação intestinal crônica e retenção de fezes na ampola retal 23. Encoprese - completa eliminação fecal, em plena seqüência fisiológica, porém extemporânea, em crianças menores de quatro anos de idade 24. Constipação intestinal de causa orgânica ausência de resposta ao tratamento com laxantes e anormalidade no estudo propedêutico, manométrico e/ou radiológico com trânsito e enema; e também, na associação da constipação com doença sistêmica 1,6. Rotina de atendimento e diagnóstico Inicialmente foi realizada história clínica minuciosa e exame físico. Foi avaliada a presença de clínica sugestiva de doença endócrinometabólica, neuromuscular e de quadro obstrutivo intestinal. Nestes casos foi realizada propedêutica laboratorial e radiológica individualizada. foram submetidos à manometria anorretal por não responderem ao tratamento inicial, sendo encontrada alteração em apenas 3 casos. No total, 15 (7,8%) pacientes apresentaram constipação intestinal de causa orgânica. Os restantes 178 pacientes constituíram a casuística do estudo, sendo 93 (52,2%) do sexo feminino e 85 (47,8%) do sexo masculino. Na Tabela 1 encontra-se a distribuição da idade do início do sintoma, cuja média foi de 25 meses. A média de idade dos pacientes na primeira consulta foi de 58 meses. Em cinco pacientes (2,8%) não foi possível caracterizar com precisão a data do início dos sintomas e, portanto, o intervalo até a primeira consulta especializada. Tabela 1 Idade do início dos sintomas em pacientes atendidos por constipação intestinal na Clínica de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital São Camilo. Belo Horizonte, MG, no período de maio de 1998 a novembro de Faixa etária N % 0-1 ano 78 45,1 1-2 anos 28 16,2 2-3 anos 22 12,7 3-4 anos 12 6,9 4-5 anos 9 5,2 > 5 anos 24 13,9 Total ,0 Na Figura 1 encontra-se o período de tempo decorrido entre o início da constipação e a primeira consulta na clínica especializada. Na ampla maioria dos casos foi adotada a conduta de desimpactação, educação e recondicionamento do hábito intestinal. A ausência de resposta satisfatória em 3 semanas, ou seja, a observação de número menor que 4 evacuações de fezes amolecidas por semana, foi motivo de solicitação de manometria anorretal. A seleção dos estudos conduzidos em clínicas de gastroenterologia pediátrica brasileiras foi feita através de pesquisa bibliográfica realizada nas bases de dados MEDLINE e LILACS, dos últimos 10 anos. Resultados O gastroenterologista responsável pelo presente estudo atendeu e registrou os dados de 193 casos de constipação intestinal crônica. Destes, 28 pacientes Figura 1 Intervalo de tempo entre o início da obstipação e a consulta com gastroenterologista pediátrico na Clínica de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital São Camilo. Belo Horizonte, MG, no período de maio de 1998 a novembro de A média de tempo entre o início da constipação intestinal e a primeira consulta com o especialista foi de 33,5 meses. A maioria casos (57,9%) foi encaminhada ao especialista na faixa etária acima de 5 anos e apresentou freqüência evacuatória < 2 vezes por semana. As características evacuatórias e 160

5 as principais queixas dos pacientes com constipação estão listadas na Tabela 2. Tabela 2 Características clínicas de 178 pacientes atendidos por constipação intestinal crônica na Clínica de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital São Camilo. Belo Horizonte, MG, no período de maio de 1998 a novembro de Tipo de queixa Positividade N %* Fezes endurecidas ,9 Sangramento nas fezes 51 28,6 Escape fecal 64 35,9 Encoprese 7 3,9 Dor abdominal 30 16,8 Distensão abdominal 15 8,4 Total # 272 * = das linhas # = supera o número de casos devido à concomitância de queixas Na Tabela 3 encontram-se as abordagens terapêuticas anteriores à admissão na Clínica de Gastroenterologia. Todo tratamento prescrito por outro médico foi considerado no estudo, independentemente da dosagem e do número de dias em que foi utilizado. Tabela 3 Abordagem terapêutica utilizada previamente por 106 pacientes com constipação em clínicas não especializadas. Tratamento Positividade N %* Óleo mineral 73 41,0 Supositório de glicerina 55 30,9 Lavagem intestinal 37 20,8 Dieta laxante 36 20,2 Leite de magnésia 10 5,6 Lactulose 3 1,7 Total # 214 * = das linhas # = supera o total de casos, devido à concomitância ou seqüência de tratamentos Em média foram duas diferentes abordagens terapêuticas nos 106 pacientes tratados. Quarenta e um pacientes (23,0%) realizaram mais de dois tratamentos. Setenta e dois pacientes (40,5%) não haviam realizado nenhum tratamento prévio. Discussão A constipação intestinal crônica constituiu a terceira causa de consulta na clínica especializada, sendo precedida por regurgitação ou vômitos e pela dor abdominal crônica recorrente. A constipação intestinal foi detectada em 17,6% das consultas gastroenterológicas, pouco menos que o achado de Molnar et al. 12 (1983) que encontrarou 25%. A constipação intestinal crônica funcional iniciouse em grande número dos pacientes (45,1%) no primeiro ano de vida, período onde os casos mais graves e rebeldes ao tratamento geralmente têm início 1, como observado em outras clínicas especializadas 5,24. A maioria apresentou freqüência evacuatória de uma vez por semana e fezes ressecadas, que são características geralmente percebidas pelos pais como sendo de constipação intestinal. Esta freqüência evacuatória menor que 2 vezes por semana aproximou-se do achado de Maffei et al. 5 (1994) que encontraram a maioria com menos de 3 vezes (59,5%). A intensidade da constipação foi maior do que a observada nos estudos de Souza e Silva 14 (2001) e de Motta 17 (1998) que encontraram 82,6% e 65% dos casos, respectivamente, com freqüência maior ou igual a 3 vezes por semana. Na Tabela 4 foram comparadas algumas características da constipação intestinal dos pacientes do estudo com as de outras clínicas especializadas nacionais. Cerca de um terço dos pacientes apresentou sangue nas fezes e escape fecal, sinais alarmantes para os pais, como observado por Motta 17 (1998) e Maffei et al. 5 (1994). Dor e distensão abdominal ocorreram em menor número que em outros estudos 5,24. Apenas sete pacientes (3,9%) apresentaram encoprese. Loening-Baucke 28 (2002) relata prevalência de encoprese em 2,8% das crianças aos 4 anos de idade, 1,9% aos 6 anos e 1,6% dos 10 aos 11 anos, na presença ou não de constipação intestinal. Moreira et al. 25 (1984) encontraram prevalência de 22% de encoprese ou soiling, em estudo com crianças constipadas. A maioria dos pacientes buscou tratamento especializado de um a três anos após o início do sintoma (Figura 1). A média de idade da procura ao serviço, de 58 meses, foi semelhante à de outros autores (Tabela 4). Moreira et al. 25 (1984) salientam também a demora entre o início dos sintomas e o tratamento adequado. O atraso expõe a criança aos riscos de agravamento do quadro; de fato, a maior procura pelo especialista na idade acima de 5 anos deve-se ao surgimento de complicações da constipação, como observado 7,

6 Constipação intestinal crônica em crianças Tabela 4 Características da constipação intestinal crônica funcional em clínicas gastroenterológicas brasileiras. Características Moreira et al. 25 (1984) Maffei et al. 5 (1994) Cruz et al. 26 (1996) Goshima et al. 27 (1998) Presente estudo (2003) Amostra (nº de pacientes) Média da idade do início do sintoma (m) ,4 25 Início do sintoma em < 1 ano (% do total) 67,8% 62,4% - 36,0% 45,1% Média da idade à consulta Inicial (m) (predomínio de 36 a 84) Sexo predominante M (57,6%) M (51,5%) M (51%) M (55,2%) F (52,0%) Escape fecal - 38,7% - 40,5% 35,9% Encoprese ,9% Sangramento - 30,7% - 34,4% 28,6% Fezes endurecidas - 66,9% - 83,7% 58,9% Dor abdominal 50% ,8% Distensão abdominal 29% 24,6% - - 8,4% m = meses M = sexo masculino F = sexo feminino A baixa morbidade inicial do distúrbio parece resultar em pouca valorização dos sintomas pelos familiares. Isto contribui para o retardo no reconhecimento do quadro, para ações frustradas de tratamento doméstico ou em serviços não especializados, antes da procura pelo especialista. A presença de constipação nos pais pode contribuir para a tendência em subestimar os sintomas. Estes motivos possivelmente resultaram na ausência de tratamento prévio em 40% dos pacientes; os que o fizeram utilizaram principalmente óleo mineral, supositório, lavagem intestinal e dieta laxante (Tabela 3). Motta 17 (1998) também encontrou cerca de 60% de pacientes sem tratamento prévio. A constipação pode ser tratada pelo pediatra geral, pois na maior parte dos casos não é necessária propedêutica especializada. É importante ressaltar a necessidade do uso de fármacos laxantes em doses suficientes, cujo volume deve ser ajustado a cada paciente. As crianças acima de 2 anos respondem menos ao tratamento do que aquelas abaixo desta faixa etária 29. É fundamental para a terapêutica que o paciente e a família estejam motivados; para tal, na primeira consulta explica-se a natureza crônica da doença e a necessidade de controle periódico. O médico deve discutir o funcionamento intestinal com palavras que a criança e a família entendam. Também é importante aliviar a culpa dos pais e da criança. Conclusões As características clínicas das crianças com constipação intestinal crônica funcional foram semelhantes às encontradas por outros gastroenterologistas brasileiros, destacando-se que grande parte das crianças iniciou os sintomas no primeiro ano de vida e procurou assistência médica especializada tardiamente. Esta demora, acrescida ao fato de grande número de pacientes não ter feito ou mantido tratamento, pode contribuir para o agravamento do quadro. Isto suscita a necessidade de abordagem diagnóstica e tratamento mais precoces. O pediatra geral, sendo o primeiro profissional a ter contato com as crianças, pode fazê-lo. De modo geral, pode-se iniciar o tratamento sem a realização de exames propedêuticos, a não ser que o quadro clínico sugira causa orgânica. Os pacientes que não responderem de maneira satisfatória ao tratamento deverão ser encaminhados ao gastroenterologista pediátrico para abordagem e tratamento especializados. Referências 1. Penna FJ, Torres MRF. Constipação intestinal. In: Penna FJ, Wehba J, Fagundes-Neto U. Gastroenterologia pediátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; p Arce DA, Ermocilla CA, Costa H. Evaluation of constipation. Am Fam Phys 2002;65: Sevá-Pereira A, Moraes GR, Oliveira SP, Reyes FGR. Uso de biscoito rico em fibras no tratamento da constipação intestinal crônica. Rev Paul Med 1991; 109: Zaslavsky C, Ávila EL, Araújo MA, Pontes MRN, Lima NE. Constipaçãointestinal na infância: um estudo de prevalência. Rev AMRIGS 1988;32: Maffei HVL, Moreira FL, Kissimoto M, Chaves SM, El 162

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