Monitorização/vigilância acesso vascular hemodiálise Ana Mateus Reunião do Núcleo acesso vasculares Março de 2014
Racionalidade monitorização/vigilância do AV Estenose de AV irá desenvolver-se e se detetada e corrigida prevenção de trombose AV. Salvar património vascular de forma planeada, coordenada e intervencionando eletivamente Está ainda por demonstrar se a monitorização/vigilância prospetiva prolonga a sobrevida do AV.
Beneficios de monitorização/ vigilância do AV Reduzir a incidência de trombose Aumentar o tempo de vida do AV Redução de morbilidade/hospitalizações Melhorar da qualidade de vida Redução de custos
Monitorização/Vigilância do acesso vascular Monitorização clínica Exame físico (todos os tratamentos) Intercorrências na sessão de diálise Vigilância clínica Avaliação periódica, instrumentos específicos, resultados anormais sugerem disfunção do AV
Monitorização clínica: Exame físico Inspeção - Aneurismas, edema,veias colaterais subcutâneas, isquémia Auscultação Diferenças sopro Palpação Frémito, pulsatilidade 5
Monitorização Clínica EXAME FÍSICO Uma boa FAV tem um frémito contínuo, é compressível e não pulsátil. Uma FAV colapsa quando se eleva o braço, falha em colapsar sugere presença de estenose drenagem veia. Ausência de frémito, sopro discontínuo, edema distal à fistula, aneurismas a aumentar sugerem estenose
Monitorização clínica Quick ten-second examination na FAV Verificar inflow e outflow na FAV Teste elevação do membro Teste de aumento de pulso
Monitorização clínica Exame físico Estenose venosa justa anastomose AV Local mais comum de estenose venosa Palpação da anastomose e veia distal Pulso e martelo de água na zona da anastomose Pulso desaparece abruptamente após a estenose Acima da estenose, pulso mto fraco e a veia pouco desenvolvida
Monitorização Clínica EXAME FÍSICO Worm hand Presença de colaterais sugerere estenose/obstrução drenagem
Monitorização Clínica
Monitorização clínica EXAME FÍSICO Estenoses Centrais Edema do membro Veias proeminentes no tórax/ braço Edema da face e pescoço Evidência de cateteres centrais anteriores Pacemackers e CDI
Monitorização clínica Intercorrências sessões diálise sugerem disfunção: 1. Dificuldade de punção AV, hematomas recorrentes 2. Incapacidade de atingir velocidade bomba prescrita 3. Prolongamento de hemostase locais punção 4. Aspiração de trombos 5. Diminuição inexplicada e constante de Kt/V (>0,2)
Monitorização clínica Valor preditivo positivo monitorização clinica para confirmação angiografica de estenose (próteses) Monitorização clínica Valor preditivo + I. Exame físico anormal 80% II. Kt/V 69% III. Intercorrências Sessão 66% a) Prolongamento hemostase 76% b) Dificuldade de punção AV 58% c) Aspiração de trombos 30% Robbin ML et al; Kidney Int. 2006
Monitorização clínica Desvantagens: Não reprodutível, requer motivação. Menos preciso para deteção de estenoses em fistulas vs próteses 543 angiografias em 358 próteses e 185 fistulas. O valor preditivo + deteção de estenoses >50% foi 39% fistulas vs 69% próteses.. Am J Kidney Dis 2004; 44: 859
Métodos de vigilância AV 3 tipos vigilância: 1) Monitorização débito intra-acesso (Qa) 2) Pressão venosa estática intradiálise 3) Ecodoppler McCarley P et al: Kidney Int. 2001; 60: 1164-1172.
Vigilância do AV Medição Qa (BTM ) Mensalmente em próteses 4/4 meses em fistulas se Qa< 1000 ml/min Anualmente se Qa>1000 ml/min Intervenção angiográfica: Qa< 600ml/min PTFE Qa< 400ml/min fistulas Descida Qa>25% em duas medições consecutivas Não interpretar um valor isolado Considerar análise sequencial valores de Qa
Referenciação para intervenção Monitorização Clínica Suspeita estenose Edema extremidade AV pulsátil, sem frémito - Crescimento abrupto aneurismas Dificuldade punção AV Dificuldade hemostase KT/V Recirculação Vigilância clínica Protocolo Qa Qa< 600ml/min PTFE Qa< 400ml/min fistulas Descida Qa>25% V.B em duas medições consecutivas Não interpretar um valor isolado Ecodoppler
Take Home Points Exame físico e variáveis clínicas são mto importantes na monitorização do AV Monitorização Qa é um teste auxiliar. Resultados devem ser correlacionados com EF, variáveis clínicas